Category: Safety Management,sar.tpad.police.go.th/downloads/dynamic/dynamic-17484591.pdf ·...
Transcript of Category: Safety Management,sar.tpad.police.go.th/downloads/dynamic/dynamic-17484591.pdf ·...
2
Category: Safety Management, ระบบบรหารนรภยการบน ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System)
ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System) ICAO ไดออกขอบงคบใหรฐสมาชกพฒนาโครงการบรหารนรภยการบน Safety Management System (SMS) และน าไปปฏบตใช เพอใหการปฏบตการบนมความปลอดภยในอยในระดบทยอมรบได ซงส านกงานการบนพลเรอนแหงประเทศไทยไดก าหนดการบรหารนรภยการบน ระบอยในเอกสารทางการคอ “ขอก าหนดการรบรองผด าเนนการเดนอากาศ – Air Operator Certificate Requirement”
ความจ าเปนของการบรหารนรภยการบน ตามขอแนะน าและสมควรปฏบต (SARPs) จากส านกงานการบนพลเรอนระหวางประเทศ หรอ ICAO กลาวถงขอก าหนดเบองตนส าหรบรฐสมาชกจะตองสนองตอบอยางสมบรณในความรบผดชอบตอการบรหารทเกยวเนอง หรอ สนบสนนโดยตรงตอการปฏบตการบนอากาศยานอยางปลอดภย ขอความนมงเนนไปยงสองกลมเปาหมายคอ รฐภาคสมาชก และผใหบรการทางการบน ซงในบรบทของการบรหารนรภยการบนนน ค าวา “ผใหบรการ” หมายถงองคกรใดๆ ทตองน าเอาระบบบรหารนรภยการ
3
บน (Safety Management System, SMS) ตามกรอบของ ICAO SMS ไปปฏบต ดงนนผใหบรการ ในทนรวมถงองคกรดานการฝกอบรมดานการบนทไดรบการรบรอง ซงอาจเผชญกบความเสยงในนรภยการบนไดขณะใหบรการ (เชน โรงเรยนการบน)
1. ผปฏบตการใชงานอากาศยาน ซงไดรบอนญาตในกจการขนสงทางอากาศระหวางประเทศเชงพาณชย (เชน สายการบน)
2. องคกรดานการซอมบ ารงทไดรบการรบรอง ใหบรการแกผปฏบตการใชงานอากาศยานซงเขารวมในกจการขนสงทางอากาศระหวางประเทศเชงพาณชย
3. องคกรทรบผดชอบตอออกแบบและสรางอากาศยาน 4. ผใหบรการดานการจราจรทางอากาศ 5. ผปฏบตการของพนทสนามบน (Aerodrome) ทไดรบการรบรอง
ผใหบรการดานการบนควรถอวาการบรหารนรภยการบนเปนหนาทหลกประการหนง
หลกการของความปลอดภย (นรภย) เพอลดความสบสนระหวาง Security กบ Safety ททงคค าภาษาไทยคอ “ความปลอดภย” ในทนจะขอใชค า ”นรภย” เปนหลก และ “ปลอดภย” ในประเดนของ Safety เทาทจ าเปน ในบรบทของการบนนน นรภย (ความปลอดภย) คอ “สภาวะซงความเปนไปไดหรอโอกาสทอาจกออนตรายใหกบคนหรอความเสยหายตอทรพยสน ถกจ ากดลง และคงรกษาระดบความรนแรง/ผลกระทบใหอยในระดบทรบไดหรอต ากวานน ผานกระบวนการอยางตอเนองดวยการระบถงปจจยอนตรายและบรหารความเสยงในนรภยการบน”
4
ปจจยทเปนสาเหตของอบตเหต
รปท 1 ปจจยทเปนสาเหตของอบตเหต
สาเหตของอบตเหตอธบายไดตามทฤษฎ สวสชส โมเดล “ Swiss-Sheet model” ดงรปท 1 จากแนวคดของ ศาตราจารย James Reason โดย สวสชส โมเดล เปนทฤษฎทกลาววา การเกดอบตเหตมาจากความผดพลาดหลายอยางรวมกน โดยเปรยบเทยบแผนชสเนยแขงแตละแผนเสมอนกบเครองปองกนอบตเหต (Defences) เชน อปกรณปองกนอนตราย กฏระเบยบความปลอดภย เปนตน สวนรหรอชองโหวบนแผนชส เปรยบเสมอนความผดพลาดตางๆ ทเกดขนกบมาตรการปองกนนนเอง ซงอบตเหตจะจดประกายเกดขนเมอมชองโหวหรอการละเลยตอมาตรการปองกนในระบบ (Defences) ตางๆ (ซงแตละแผนเสมอนแผนเนยแขง) เกดขนในหลายแผนตรงในเวลาเดยวกน ตวอยางชองโหวนนอาจเกดขนหลายปจจย เชน การช ารดของอปกรณ หรอ การปฏบตงานทผดพลาด ทงน Swiss-Sheet model ชน าวาระบบงานทซบซอนเชนกจกรรมการบนคอนขางจะมมาตรการปองกนทดมากๆ โดยประกอบดวย Defences หรอมาตรการปองกนหลายชน ซงความบกพรองเพยงจดเดยวยากทจะน าไปสผลลบในระบบได การละเมดตางๆ ในมาตรการปองกนนน ในทนอาจเปนการชะลอผลลพธในการตดสนใจของฝายบรหารระดบสง (เชน ชะลออนมตสงซอมเครองมอทส าคญ) ซงซอนตวแอบอยในมมมด และจะออกผลกตอเมอมปจจยในการปฏบตการทเหมาะสมเปนการเฉพาะมากระตน การปฏบตการทเหมาะสมพอดนอาจจะเปนความผดพลาดของคน หรอการลมเหลวในขนตอนการ
5
ปฏบตการชวงหนงทน าไปสชองโหลของมาตรการปองกนความปลอดภยทเปนเกราะปกต และน าไปสอบตเหตในทสด ส าหรบโมเดลของ Dr. Reason กลาววาอบตเหตทงหลายนนเปนการประสานกนของเงอนใขทก าลงออกฤทธส าแดงและทหลบซอนอยนนเอง
คน สภาพแวดลอม และความปลอดภย เปนททราบกนวาระบบการบนประกอบเขาดวยกนทงจากตวผลตภณฑ ผใหบรการและองคกรภาครฐ มนเปนระบบทสลบซบซอน ซงจ าเปนตองพจารณาอยางลกซงในเรองการมสวนรวมของคนตอความปลอดภย และท าความเขาใจวาการท างานของคนไดรบผลกระทบอยางไรจากความหลากหลายและองคประกอบอนๆ ทมปฏสมพนธระหวางกน ความเขาใจนอธบายไดจากรปแบบ SHELL Model ซงมองคประกอบยอยคอ L/Liveware (คน) S/Software (สงทไมใชคน เชน กระบวนการท างาน) H/Hardware (อปกรณ) และ E/Environment (สภาพแวดลอม)
รปท 2 SHELL Model
ในการท างานดานนรภยการบน (Aviation Safety) กเชนเดยวกบงานอน จะเกดประสทธผลได เมอองคประกอบทงหมดใน SHELL Model (รปท 2) มปฏสมพนธกนอยางตอเนองและเหมาะสม
การบรหารคณภาพ และ การบรหารความปลอดภย (Quality Management and Safety Management) การบรหารความปลอดภยเปนระบบการบรหารความเสยงอยางเปนพลวตปรบเปลยนตลอดเวลาโดยมพนฐานมาจากหลกการของระบบการบรหารคณภาพ ดวยขนาดโครงสรางทไดรบการปรบใหเหมาะกบ
6
ความเสยงในการด าเนนงาน ประยกตใหเขากบวฒนธรรมดานความปลอดภยขององคกร นนคอการบรหารคณภาพทเปนหลกหนนของใหกบระบบบรหารความปลอดภย เมอมการประสานกนอยางมประสทธผลระหวางระบบการบรหารความปลอดภยและการบรหารคณภาพยอมใหความมนใจในตวผลตภณทมความปลอดภยและคณภาพ กลาวคอระบบการบรหารความปลอดภยตองอาศยระบบการบรหารคณภาพ ทงนเพราะระบบการบรหารความปลอดภยตองใชกระบวนงานทซ าๆ และบนทกเปนเอกสาร ดงนนระบบการบรหารคณภาพเสรมพนฐานทมนคงใหกบการสรางระบบการบรหารความปลอดภย หรอกลาวไดอกนยหนงวาระบบการบรหารคณภาพเปนแผนกระดานกระโดดใหกบระบบการบรหารนรภยการบนนนเอง นรภย/ความปลอดภยและคณภาพเกยวเนองกน กลาวคอ ระบบบรหารความปลอดภยใชหลกการบรหารคณภาพ ทวาขอก าหนดของความปลอดภยนนไดรบการบรหารดวยระบบงานทมพนฐานจากการพนจพเคราะหความเสยงในความปลอดภย มากกวาสรางความพงพอใจใหกบลกคาดวยผลตภณฑหรอเปาหมายตเชงพาณชย
เสาหลกทง 4 ของกระบวนการบรหารนรภยการบน กรอบงานของระบบบรหารนรภยการบนโดย ICAO ประกอบดวยองคประกอบหลก หรอ เสาหลกทงส คอ เสาท 1 นโยบายความปลอดภยและเปาประสงค ระบบบรหารนรภยการบน (SMS) ตองมนโยบาย เปาประสงคและกระบวนการท างานทก าหนดถง บคคล หนวยงาน หนาทรบผดชอบ อ านาจด าเนนการ ความรบผดชอบสงสด และความคาดหวง ทส าคญยงคอ ความปลอดภยตองถอเปนคณคาหลกขององคกร ระบบบรหารนรภยการบน ตองผนวกเอาขอก าหนดทชดเจนส าหรบทกหนวยปฏบตการดวยระบบเอกสารทระบถงกระบวนการท างาน การควบคม การฝกอบรม ขนตอนการวดผล และระบบบรหารการเปลยนแปลง เสาท 2 การบรหารความเสยง ระบบทเปนกจจะลกษณะในการบงชและบรหารความเสยงคอพนฐานในการควบคมความเสยงใหอยในระดบทรบได ระบบบรหารความเสยงทไดรบการออกแบบมาอยางดนน จะพรรณากระบวนการทคาบเกยวระหวางหนวยงาน ระบถงตววดผลงาน (KPI) และวดประเมนผลอยางสม าเสมอ ตรวจประเมนความเสยงอยางมหลกการ และด าเนนการควบคมเพอบรรเทาความเสยงนน
7
การบรหารความเสยงใหไดประสทธผลตองมความเขาใจอยางดในระบบงาน ระบบดงกลาวประกอบดวยตวองคกร กระบวนการท างานและขนตอนการท างาน คน เครองมอและอปกรณ และอาคารสถานทเพอใชปฏบตภาระกจขององคกรใหลลวง เสาท 3 การประกนความปลอดภย องคกรตองจดใหมการประชมทบทวนการบรหารงานเปนประจ าเพอมนใจไดวาเปาหมายนรภยการบนส าฤทธผล การประกนความปลอดภยใชขอมลจากหลากหลายแหลง อาท การตรวจประเมน การสอบสวนในเหตการณทเกยวของกบนรภยการบน การเฝาตดตามตวบงชในขนตอนการท างาน และขอมลทรายงานมาจากพนกงานในระบบรายงานของพนกงาน หลกการส าคญของการบรหารนรภยการบน หรอ SMS คอระบบก ากบดแลทงหลายเหลานจะตองถกน าเขาสระบบของการประชมตดตามในการบรหารงาน เมอกลาวถงการตรวจประเมนภายในส าหรบระบบบรหารนรภยการบน จะก าหนดความรบผดชอบโดยตรงดานนรภยการบนไวในทกกระบวนการท างานใหกบเจาของกระบวนงานนน ขณะเดยวกนผจดการของหนวยปฏบตการจะไดรบมอบหมายความรบผดชอบใหเฝาตดตามกระบวนการท างานของตนดวยโปรแกรมตรวจประเมนภายใน เสาท 4 การสงเสรมนรภยการบน ทายสดแลวองคกรตองสงเสรมนรภยการบนอยางตอเนองใหเปนคณคาหลก ดวยการด าเนการใหเปนวฒนธรรมนรภยการบน/ความปลอดภยขององคกร ซงการสรางวฒนธรรมความปลอดภยนตองเรมทสวนบนขององคกร จากหวหนาผบรหาร CEO ลงไปถงพนกงานระดบลางสด ทกคนตองเขาใจบทบาทของตนในการคงไวซงการปฏบตการอยางปลอดภย และมสวนรวมอยางแขงขนในการควบคมและการลดความเสยงใหต าลง
การบรหารความเสยงในนรภยการบน (Safety Risk Management) แนวคดของทง FAA และ ICAO แมตางเนนถงองคประกอบยอยทแตกตางกนของการบรหารความเสยงในนรภยการบน (SRM) แตกระนนทงสององคกรกระบกระบวนการเปน 3 ขนตอนท านองเดยวกนคอ
ก าหนดชตวอนตราย (Identify Hazards) ประเมนความเสยง (Assess Risk) ควบคมความเสยง (Control Risk)
8
ตามทไดกลาวมาแลววา การบรหารนรภยการบน เปนระบบการบรหารความเสยงอยางเปนพลวตปรบเปลยนตลอดเวลา ดงนนกอนทจะกลาวถงการบรหารความเสยง ควรท าความเขาใจความหมายของ ปจจยอนตราย (Hazard Factor) และความเสยงในความปลอดภย (Safety Risk) อนตราย (Hazard) อนตราย (Hazard) ตาม ICAO นน หมายถงสภาวะ วตถ หรอกจกรรมใดทมแนวโนมจะเปนเหตทใหเกดการบาดเจบตอบคคล ความเสยหายตออปกรณหรอโครงสราง ความสญเสยหรอบนทอนตอขดความสามารถทจะบรรลผลงานตามทออกแบบไว การชบงตวอนตราย (Hazard Identification) หมายถงกระบวนการ ในการรบรถงตวอนตรายทมอย และการก าหนดลกษณะของตวอนตราย ทงนการบงชตวอนตรายเปนกระบวนการขนตนของการบรหารความเสยงในนรภยการบน หลายครงมความสบสนในการตความหมายระหวางค าวา อนตราย (Hazard) กบความเสยงในความปลอดภย (Safety Risk) เมอเราบงชถงตวอนตรายใดๆ เราจะคดถง “ปจจยสนบสนน” ส าหรบจดประสงคดานการบรหารความเสยงดานนรภยการบน เมอเราพดถงค าวาอนตราย ควรมงเนนไปทเงอนใขทอาจเปนสาเหต หรอเปนสวนกอใหเกดการปฏบตการของอากาศยานทไมปลอดภย หรออปกรณ ผลตผลและบรการทเกยวของกบนรภยในการบน ดงนนการบงชถงอนตรายไดอยางถกตองจะน าไปสการประเมนอยางเหมาะสมถงผลลพธทคาดวาเกดตามมา ปกตแลวมแนวโนมทเราจะสบสนระหวางอนตรายกบผลลพธทจะเกดขนตามมา มขอสงเกตวาผลลพธทตามมานนสามารถเกดไดหลายล าดบชน รวมทงสงทเปนเหตการณทไมปลอดภยโดยตรงกอนผลลพธขนสดทาย กรณนคออบตเหตนนเอง (เพออธบายใหเขาใจ ใครขอยกตวอยางดงน เชน ตองเปลยนเครองยนตในสภาพแวดลอมการท างานทไมเหมาะสม ท างานภายนอกอาคารโรงซอม กลางแดดรอน ซงเปนปจจยอนตราย เกดความเสยงใหชางท างานอยางรบรอน ตดตงทอน ามนอยางไมถกตองเขาท เปนผลลพธทไมปลอดภยแรก และตามมาดวยผลลพธคอเกดน ามนรวขณะบนอยบนอากาศ และทายสดเกดอบตเหตไฟลกไหมเครองยนตนน นกบนตองรบดบเครองยนตและน าเครองบนลงจอดไดอยางปลอดภย แตเครองยนตเสยหายตองจ าหนาย)
การประเมนความเสยง (Risk Assessment)
ความเสยง (Risk) ตาม ICAO หมายถงความเปนไปไดทจะเกดการบาดเจบตอบคคล หรอ ความเสยหายตออปกรณหรอโครงสราง ความสญเสยหรอบนทอนตอขดความสามารถทจะงานตามท
9
ออกแบบไว ซงมมาตรวดคอความนาจะเปนไปไดและความรนแรงเสยหายทเกดขน (Likelihood and Severity) การประเมนความเสยง (Risk Assessment) หมายถง กระบวนการระบความเสยง การวเคราะหความเสยงและจดระดบความเสยง โดยการประเมนจากโอกาสทจะเกด (Likelihood) และความรนแรง (Severity) โอกาสทจะเกด (Likelihood/Probability) หมายถง ความเปนไปได ความถหรอโอกาสทจะเกดเหตการณ ความเสยง ซงการจดระดบความเปนไปไดไมมก าหนดเปนมาตรฐานแตอยางใด ตามตารางท 1 ระดบความเปนไปไดทจะเกดเหตเสยง (Likelihood) เปนตวอยาง ม 5 ระดบ คอ 1) ต ามาก 2) ต า 3) ปานกลาง 4) สง และ 5) สงมาก
ตารางท 1 ตวอยางระดบความเปนไปไดทจะเกดเหตเสยง (Likelihood)
ความรนแรง (Severity/Impact) หมายถง ผลกระทบของความเสยหายทจะเกดขนตามมาหากเกดเหตการณจากความเสยง ซงการจดระดบความเปนไปไดไมมก าหนดเปนมาตรฐานแตอยางใดเชนกน ตามตารางท 2 ระดบความรนแรงจากเหตทเกดเสยง (Severity) เปนตวอยาง ม 5 ระดบ คอ A-หายนะรายแรง B-สง C-ปานกลาง D-นอย และ E-มองขามได
10
ตารางท 2 ตวอยางระดบความรนแรงจากเหตทเกดเสยง (Severity)
ตามทกลาวขางตน การประเมนความเสยงมองคประกอบ 2 ประการคอ โอกาสทจะเกด (Likelihood) และความรนแรง (Severity) เมอน าประเดนของนรภยการบนเปาหมายมาประเมนความเสยงเปรยบเทยบเปน ตารางประเมนความเสยง (Safety Risk Matrix) ตามตารางท 3 ซงผลประเมนอาจตกในพนทใดพนทหนงในตารางประเมนความเสยง สรางผลกระทบจากเหตการณทเกดขนตามมาจากตวอนตราย หรอความเสยง (Degree of Safety Risk) ทแตกตางกน
11
ตารางท 3 ตารางประเมนความเสยงในนรภยการบน (Safety Risk Matrix)ระดบของความเสยงในนรภยการบน (Degree of Safety Risk) หมายถง สถานะของความเสยงทไดจากประเมนโอกาสและความรนแรงหรอผลกระทบของแตละปจจยของนรภยการบนโดย ในทนแบงเปน 3 ระดบ คอ สง ปานกลาง และต า (ตารางท 4)
ตารางท 4 ระดบของความเสยงในนรภยการบน (Degree of Safety Risk)
12
ไพรช แผวสกล (Dipl.-Ing., FH) [email protected]
เอกสารอางอง
1. Safety Management Manual (SMM), Doc 9859, ICAO, Third edition 2013 2. Alan J. Stolzer, Carl D. Halford, John J. Goglia: Safety Management System in
Aviation; published by Ashgate Publishing Limited, England; reprinted 2000.
Continue reading“ระบบบรหารนรภยการบน (Safety Management System)”