Catatan Perkembangan Pasien

Tgl Dx Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan/Intervensi Evaluasi Tindakan

14/10, 2015

15/10,2015

Nyeri akut b.d agen injury ditandai dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri dan sering terbangun saat tidur

Nyeri akut b.d agen injury ditandai dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri dan sering terbangun saat tidur

11.00

11.30

07.00

11.30

1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV

2. Membuat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat, bantu pasien menemukan posisi nyaman

3. Mengurangi stimulus, batasi pengunjung dan waktu jam kunjung (Edukasi keluarga)

4. Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien dan keluarga yang dapat dilakukan saat terjadi nyeri (sentuhan terapeutik)

5. Berkolaborasi dengan dokter dan farmasi dalam pemberian obat.

6. Mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan

Pasien mengatakan dapat sedikit rileks saat kepala di naikan, dengan posisi tangan diletakkan atas bantal.

Keluarga pasien nampak antusias mendengarkan edukasi, bertanya dan merespon.

Pasien mengatakan dapat beristirahat lebih baik setelah dilakukan tindakan, bisa menambah waktu istirahat 1 –

1,5 jam dari sebelumnya. Pasien nampak lebih fresh dapat merespon dengan baik.

EvaluasiNo. Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi SOAP

1. Nyeri akut b.d agen injury ditandai dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri dan sering terbangun saat tidur

1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV

2. Membuat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat, bantu pasien menemukan posisi nyaman

3. Mengurangi stimulus, batasi pengunjung dan waktu jam kunjung (Edukasi keluarga)

4. Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien dan keluarga yang dapat dilakukan saat terjadi nyeri (sentuhan terapeutik)

5. Berkolaborasi dengan dokter dan farmasi dalam pemberian obat.

S : Pasien mengatakan dapat tidur dengan lebih lama setelah di berikan obat anti nyeri, dan merasa lebih nyaman saat kondisi kamar tenang sehingga dapat beristirahat.

O : Pasien nampak lebih terlihat fresh, merespon dengan baik dan menjawab pertanyaan yang dilakukan masih pucat, TD : 140/70, RR : 27, HR : 94

A : Masalah nyeri akut b.d agen injury ditandai dengan kegelisahan,sesak nafas,nyeri dan sering terbangun saat tidur teratasi sebagian.

P : Lanjutkan terapi pemberian obat anti hipertensi, kaji lingkungan klien terkait dengan kebisingan dan suhu.