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Catania, 16-17 Marzo 2007
CORSO DI AGGIORNAMENTOTEORICO-PRATICO
DI OFTALMOLOGIA PEDIATRICA
Le indicazioni della tossina botulinica
Costantino SchiaviUniversità di
Bologna
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Tossina botulinica
Meccanismo d’azione
•Inibisce il rilascio di acetilcolina dalla terminazione nervosa impedendo l’attacco della vescicola presinaptica alla mem. citoplasmatica
•Il danno alla sinapsi è irreversibile
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Caratteristiche d’azione
•Durata d’azione: 4-6 sett. (tempo di rigenerazione sinaptica)
•Somministrazioni ripetute provocano alterazioni irreversibili (atrofia del muscolo)
Tossina botulinica
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Razionale d’uso nello strabismo
•Modifica l’equilibrio tra muscoli antagonisti responsabili di un’anomala posizione del bulbo nell’orbita
•Si instaura una contrattura dell’antagonista omolat. e del sinergista controlat. (effetto duraturo)
Tossina botulinica
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•In presenza di visione binoculare normale, le vergenze fusionali contribuiscono a mantenere l’allineamento binoculare, una volta cessato l’effetto farmacologico della tossina
Razionale d’uso nello strabismo
Tossina botulinica
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Tossina botulinica
Indicazioni nello strabismo infantile
•Paralisi acquisite del VI n.c.
•Esotropia concomitante acuta
normosensor.:
Franceschetti, ET accomodativa scompensata
•Esotropia essenziale infantile
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Paralisi del VI n.c. nel bambino
Diagnosi differenziale
•EEI (pseudoparalisi degli abducenti)
•Duane tipo 1
•Sd. Di Moebius
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Tossina botulinica
•Trattamento efficace se precoce (entro 1 mese)
Paralisi del VI n.c. nel bambino
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Indicazioni all’uso della T.B
Esotropia concomitante acuta
Frequente esoforia residuapossibili recidive Ripetere i trattamenti
•Dopo interruzione della binocularità
(occlusione)
•Burian-Franceschetti
•Normosensoriale tardiva di Lang
•Concomitante del miope (Bielschowsky)
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ET concomitante acuta del miope di Bielschowsky
•Diplopia omonima prima p.l. poi anche p.v
•Motilità oculare normale
Indicazioni all’uso della T.B
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ET concomitante acuta tipo Franceshetti
•RMN encefalo !!
Indicazioni all’uso della T.B
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Risultati controversi
•Recidive•Necessità di iniezioni ripetute
Cause
•Trattamenti monolaterali•Trattamenti non in età precoce
Tossina botulinica nella EEI
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E.C CAMPOS, C. SCHIAVI, C. BELLUSCI
Critical age of botulinum toxin treatment in essential
infantile esotropiaJ. Pediatr. Ophthalmol. &
Strabismus
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•Pazienti trattati : 51
•Età: 5-8 mesi (media: 6.5 mesi)
Tossina botulinica nella EEI
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Pazienti 51•Elevazione in adduzione 18•DVD 10•Nistagmo latente 5
Tossina botulinica nella EEI
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Criteri di inclusione
1)Alternanza di fissazione
2)Età < 8 mesi
3)Errori refrattivi < 2 D
4)Assenza di incomitanze
5)Assenza di anisometropia
Tossina botulinica nella EEI
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Angolo di deviazione
30-45 DP(Hirshberg test)
Tossina botulinica nella EEI
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•Exotropia a grande angolo temporanea (2-6 sett)•Poi ortotropia o esotropia a piccolo angolo
Tossina botulinica nella EEI
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Risultati
•38/51: esotropia a piccolo angolo• 6/51: ortotropia• 7/51: esotropia residua o recidivata
Tossina botulinica nella EEI
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Risultati
• 44: Pazienti corretti: età media 6,9 mesi
• 7: Pazienti ipocorretti: età media 7,8
mesi
• 15/18: Scomparsa dell’elevazione in
adduzione
• 8/10: Scomparsa della DVD
• 4/5: Scomparsa del nistagmo latente
Tossina botulinica nella EEI
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Follow-up
6 anni:5 anni:4 anni:3 anni:2 anni:1 anno:
5 pazienti4 pazienti12 pazienti9 pazienti13 pazienti8 pazienti
Tossina botulinica nella EEI
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Tecnica di inoculazione
•Anestesia per insufflazione (Sevoflurane)
•Apertura della congiuntiva
•Inoculazione sotto visualizzazione
diretta
•Aghi 30-G
•2.5-3 U (Botox)
•Iniezioni bilaterali
Tossina botulinica
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•Età media dei pazienti con risultato soddisfacente: 6,5 mesi
•Età media dei pazienti risultati ipocorretti: 7,8 mesi
(p < .001)
Tossina botulinica nella EEI
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•Incremento del difetto ipermetropico durante il follow-up (fino a +3,50 e.s.) in taluni pazienti
•I pazienti risultati ipocorretti sono stati success. sottoposti a intervento chirurgico convenzionale
Tossina botulinica nella EEI
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Conclusioni
1)Trattamento in età precoce2)Inoculazione sotto visualizzazione diretta3)Iniezioni bilaterali
Tossina botulinica nella EEI
T.B. efficace nell’EEI se:
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•Non modifica la prognosi sensoriale
•Efficace sull’elevazione in adduzione?
•Riduce l’incidenza di exotropia
consecutiva?
Conclusioni
Tossina botulinica nella EEI
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Conclusioni
Tossina botulinica nella EEI
Età critica per il trattamento con TB nell’EEI?
•Trattamenti tardivi inefficaci per
contrattura RRMM
•Meccanismi sensorio-motori modificabili solo in età precoce