CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail 9 mai 2007 C. LOISEL, Rouen.
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CAT devant des anomalies du RCF pendant le travail
9 mai 2007C. LOISEL, Rouen
Introduction
Surveillance foetale au cours du travail : Dépister les signes d'hypoxie : accélérer la naissance Diminuer le taux de mortalité et convulsions néo-
natales, d'encéphalopathie hypoxique.
Hypoxie foetale : diagnostic à la naissance Apgar < 7 à 5 min de vie Acidose au sang du cordon : pH<7,00 – déficit en
base ≥12mmol/L
Examens de dépistage indirect de l'hypoxie foetale : RCF 2e intention : pH au scalp, oxymétrie de pouls, ...
ERCF
1981 : 99% des accouchements monitorés Surveillance continue Examen de 1ère ligne dans la surveillance foetale pendant le
travail
vs auscultation intermittente Réduction de 59% des morts foetales par hypoxie Augmentation taux de césarienne (x2,55), extractions instrumentales (x2,5)
Méta-analyse Vintzileos AM, Obstet Gynecol, 1995
RCF normal : Bonne VPN pour l'hypoxie foetale apgar≥7 dans 99,7% des cas
Anomalie RCF : apgar<7 dans 50-65% des cas
Analyse fine du tracé : anomalie à risque d'hypoxie foetale
Autres paramètres d'évaluation
Anomalies du RCF : signification ?
Sameschima, Am J Obstet Gynecol, 2004
Miller FC, Clin perinatol, 1982
Classification FIGO
Tracé d’alarme : hypoxie foetale rare ISOLES Tachycardie, bradycardie modérée Ralentissements précoces, variables peu profonds Oscillations minimes
Tracé pathologique : à risque accru d’hypoxie foetale Associations d’anomalies mineures du RCF Tachycardie, bradycardie sévères Ralentissements variables compliqués, prolongés Ralentissements tardifs, répétés Perte des oscillations
Tracé pré-terminal : rythme plat, aréactif Bradycardie < 60 bpm
2e intention Diminuer les FP Réduire le nombre de césariennes pour suspicion d'hypoxie foetale
PH au scalp <7,2 = acidose Limites : Mesure ponctuelle recontrôler !
FP, FN Oxymétrie de pouls
Interprétation : SpO2< 30% pendant 10 min Limites : Perte du signal (CU, expulsion)
Limite : Disponibilité en salle de naissance
En cours d'évaluation : lactates rapides au scalp, ECG foetal, Oxford
Autres paramètres d'évaluation
CAT en cas d'anomalies du RCF au cours du travail
Cas particuliers : Césarienne en URGENCE : Bradycardie sévère, l’urgence
obstétricale Césarienne rapide : RCF d’emblée pathologique
RCF d’alarme ou pathologique : Contexte obstétrical Examens de 2e intention
En phase d'expulsion
Bradycardie sévère < 80 bpm
Hypoxie foetale en 10-15 min
Situations à risque : Rupture artificielle des membranes (procidence, hypercinésie,
compression) Anesthésie péridurale (hypotension maternelle)
CESARIENNE < 15 min
O2 maternel, DLGRemplissage, éphédrineArrêt syntocinon
L’urgence obstétricale Diagnostic clinique, avec ou sans anomalie du RCF
HRP : HTA, hypertonie utérine, métrorragies, cupule échographique Rupture utérine : utérus cicatriciel, douleur, hypertonie utérine Procidence du cordon : au TV, après rupture des membranes Hémorragie de Ben Kiser : décours immédiat de la RAM
CESARIENNE en URGENCE
O2 maternel si trouble du RCFRemplissage maternel (hémorragie endo-utérine)Refoulement de la présentation (procidence cordon)Arrêt syntocinon
tracé plat, aréactif en début de travail
Hypoxie foetale préexistante au travail Quelle étiologie ? RCIU, pathologie maternelle...
CESARIENNE en semi-urgence
Anomalie du RCF : quel contexte obstétrical ?
Rechercher une étiologie : Hypotension artérielle, Hypercinésie
Foetus fragile ? RCIU, prématuré et terme dépassé LA méconial (stress foetal, risque d’inhalation)
Quel délai prévisible d'accouchement ? Dilatation, partogramme Parité Déclenchement L'équipe obstétricale est-elle disponible pour une éventuelle extraction ?
!
CAT devant un RCF d’alarme
Faible risque d'hypoxie foetale
O2, DLG Correction hypercinésie
Direction du travailSurveillance ++
CAT devant un RCF pathologique
Risque d'hypoxie foetale
pH<7,20 - SaO2<30% 10’
O2, DLG
Correction hypercinésie
Réévaluation à 20 minNormalisation
Direction du travail
Persistance aggravation
pH au scalp Oxymétrie de pouls
CESARIENNE < 30 min
Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.Murphy KW., Br. J. Obstet. Gynecol. 1990.
En l’absence d’examen complémentaire…
Anomalie du RCF à dilatation complète Voie basse envisageable :
Présentation franchement engagée Progression aux efforts expulsifs Sinon : Césarienne
Phase d’expulsion : Classification de Melchior
20-30 min
20 min
15 min
Durée maximale
Conclusion
2 situations d'urgence : Bradycardie, l’urgence obstétricale
Dans les autres cas : peut-on poursuivre le travail ? RCF d’alarme : OUI, surveillance++ RCF pathologique : Examen de 2e intention
Naissance : pH au cordon, score d'APGAR Intérêt médico-légal Auto-évaluation : lecture rétrospective du RCF
Bibliographie
BOOG G., La souffrance foetale aiguë, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30 : 393-432
THOULON JM., PASQUIER JC., Audra P., La surveillance du travail, Paris, Masson, 2003
LANSAC J., BODY G., Pratique de l'accouchement, La souffrance foetale au cours du travail, 3e édition, Paris, Masson, 2001
SCHAAL JP., MARTIN A., Surveillance foetale. Guide de l'enregistrement cardiotocographique et des autres moyens de surveillance du foetus, 2e édition, Sauramps médical, 2000
SAMESHIMA H., IKENOUE T., IBARA S., Unselected low-risk pregnancies and the effect of continuous intrapartum fetal heart rate monitoring on umbilical blood gases and cerebral palsy, Am. J. Obstet. Gynecol. 2004 ; 190 : 118-123