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eBlood
Propuestas de diseño
Caso: eBlood Arturo Pereira Josep Mª Monguet Miguel Brigos
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eBlood eBlood
Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.
Desarrollo. i2Cat / UPC
Contenido. Hospital Clínic de Barcelona / Hospital de Sant Pau
Octubre de 2010
Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya
eBlood
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eBlood eBlood
Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.
Dr. Josep Mª Monguet UPC / i2Cat
Dr. Arturo Pereira Hospital Clínic de Barcelona
Octubre de 2010
Presentan:
eBlood
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eBlood eBlood
Mortalidad Errores Asistenciales en Hospitales =
= S Mortalidades (Tráfico, Cáncer Mama, SIDA) *
* Institute of Medicine . Nov 1999
1/8
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eBlood eBlood
Banco de Sangre
Médico
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
2/8
Muestra
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
85 % errores
Médico
Muestra
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Banco de Sangre
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eBlood eBlood
Banco de Sangre
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Médico
85 % errores
Efectos sobre pacientes 299
Fallecimientos 15
Debidos a errores 70%
Ministerio de Sanidad 2007 2008 España
2/8
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Paciente
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Enfermería
Producto
Datos
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Médico
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Médico
Muestra
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Paciente
Laboratorio
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Producto
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Códigos
Personas diferentes
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Lapsus humanos
¡
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Médico
Muestra
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
¡
¡
¡
¡
¡
Médico
Muestra
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
¡
¡
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Médico
Muestra
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Problema
identificado
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
“Ensayo
Clínico “
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eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
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Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Dificultad para realizar ensayos clínicos
Imposibilidad de mantener procesos paralelos
?
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eBlood eBlood
Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre
Simulador / Video Interactivo / Consenso 2.0 / Innovación Abierta
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eBlood eBlood
Disección precisa de los procesos
En cada paso:
- Catálogo de errores
- Probabilidad de ocurrencia
- Probabilidad de detección de error previo
- Consecuencia de la detección
- Coste / impacto sobre la salud (Tn)
Fuentes de información
- Registros de hemovigilancia
(estatal / autonómico / local)
- Consenso entre expertos
5/8
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eBlood eBlood
Consenso sobre la información del proceso
Simulación participativa vs. Simulación técnica
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eBlood eBlood
Lector -
Grabadora
RFID de baja
potencia
Conexión física
y en red entre
dispositivos
Bolsas de sangre con RFID
RFID del Paciente
Monitor del Paciente
Innovación abierta y consensuada
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eBlood eBlood
Médico
Paciente
Farmacia Hospitalaria
Enfermería
Dispensación
de
Medicamentos
8/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Médico
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Resultados de
los Análisis
2/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Médico
Paciente
Servicios de Imagen
Enfermería
Radiografías,
Ecografías,
etc.
2/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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eBlood eBlood
Médico
Paciente
Servicios …
Enfermería
Endoscopias,
Cateterismos,
etc.
2/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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eBlood eBlood
Médico
Paciente
Quirófanos
Enfermería
Intervenciones
quirúrgicas
2/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre