Caso: eBlood · Imposibilidad de mantener procesos paralelos ? eBlood Reingeniería del proceso de...
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eBlood
Propuestas de diseño
Caso: eBlood Arturo Pereira Josep Mª Monguet Miguel Brigos
eBlood eBlood
Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.
Desarrollo. i2Cat / UPC
Contenido. Hospital Clínic de Barcelona / Hospital de Sant Pau
Octubre de 2010
Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya
eBlood
eBlood eBlood
Simulador del Proceso de Transfusión de la Sangre para Aumentar la Seguridad de los Pacientes.
Dr. Josep Mª Monguet UPC / i2Cat
Dr. Arturo Pereira Hospital Clínic de Barcelona
Octubre de 2010
Presentan:
eBlood
eBlood eBlood
Mortalidad Errores Asistenciales en Hospitales =
= S Mortalidades (Tráfico, Cáncer Mama, SIDA) *
* Institute of Medicine . Nov 1999
1/8
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Banco de Sangre
Médico
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
2/8
Muestra
eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
85 % errores
Médico
Muestra
2/8
Banco de Sangre
eBlood eBlood
Banco de Sangre
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Médico
85 % errores
Efectos sobre pacientes 299
Fallecimientos 15
Debidos a errores 70%
Ministerio de Sanidad 2007 2008 España
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
¡
Médico
Muestra
2/8
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Médico
Muestra
2/8
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Médico
Muestra
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Lapsus humanos
¡
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Médico
Muestra
2/8
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
¡
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¡
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Médico
Muestra
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
¡
¡
¡
¡
¡
Médico
Muestra
2/8
Problema
identificado
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
eBlood eBlood
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
Vías de
solución
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
Muestra
3/8
Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Médico
“Ensayo
Clínico “
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Paciente
Laboratorio
Enfermería
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Producto
Datos
Códigos
Personas diferentes
Concomitancia
Lapsus humanos
Dificultad para realizar ensayos clínicos
Imposibilidad de mantener procesos paralelos
?
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Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre
Simulador / Video Interactivo / Consenso 2.0 / Innovación Abierta
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Disección precisa de los procesos
En cada paso:
- Catálogo de errores
- Probabilidad de ocurrencia
- Probabilidad de detección de error previo
- Consecuencia de la detección
- Coste / impacto sobre la salud (Tn)
Fuentes de información
- Registros de hemovigilancia
(estatal / autonómico / local)
- Consenso entre expertos
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Consenso sobre la información del proceso
Simulación participativa vs. Simulación técnica
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Lector -
Grabadora
RFID de baja
potencia
Conexión física
y en red entre
dispositivos
Bolsas de sangre con RFID
RFID del Paciente
Monitor del Paciente
Innovación abierta y consensuada
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Médico
Paciente
Farmacia Hospitalaria
Enfermería
Dispensación
de
Medicamentos
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Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Médico
Paciente
Laboratorio
Enfermería
Resultados de
los Análisis
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Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Médico
Paciente
Servicios de Imagen
Enfermería
Radiografías,
Ecografías,
etc.
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Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Médico
Paciente
Servicios …
Enfermería
Endoscopias,
Cateterismos,
etc.
2/8
Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
eBlood eBlood
Médico
Paciente
Quirófanos
Enfermería
Intervenciones
quirúrgicas
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Solicitud
Farmacia
Análisis Clínicos
Radiología
Exploraciones invasivas
Quirófanos
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Reingeniería del proceso de transfusión de la sangre