Caso clínico - USALcampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2013 2014... · 2014. 1. 8. · CASO...
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Zhou Xin Chen María José Fernández Nava José Manuel Portal Tocino
Alba Ramos García
CASO CLÍNICO
SIGLAS UTILIZADAS
NAMC: No alergias medicamentosas conocidas H,N y P: hidratada, nutrida y perfundida FANT: Fontanela anterior normotensa CAE: Conducto auditivo externo COF: Cavidad orofaríngea BEG: Buen estado general MV: Murmullo vesicular SSF: Suero salino fisiológico
INGRESO Niña de 9 meses que acude a urgencias por:
DISNEA FIEBRE TOS
ANAMNESIS AP : NAMC. No presenta ni ingresos, ni IQ, ni broncoespasmo
previo.
Embarazo y parto: sin incidentes relevantes. A término. PAEG. Screening metabólico y auditivo normal. Alimentación: lactancia materna hasta 3 meses, después artificial (verdura, pollo y ternera; NO pescado, huevo)
ANAMNESIS (cont.) AP: Vacunación: Según SaCyL + Prevenar®
AF: Paterno: asmático alérgico, no fumador
Materno: sana, no fumadora, no aborto ni transfusiones Otros datos: gato y guardería
ANAMNESIS (cont.)
EA:
Fiebre 4 h evolución, máx 38.2ºC (axilar) Mucosidad abundante 2-3 días evolución Tos productiva mucosa + vómitos por accesos de tos No diarrea; heces más líquidas con moco 2-3 días
evolución sin producto patológico
EXPLORACIÓN FÍSICA
GENERAL: Consciente, bien orientada. Bien H, N y P. Coloración piel y mucosa normal. No petequias ni
exantemas. Tres manchas café con leche.
CABEZA No rigidez de nuca. Normocefalia, cráneo
normoconfigurado, FA NT a punta de dedo. Tiene una conjuntivitis Otoscopia: cerumen en ambos CAE COF: moco en cavum
EXPLORACIÓN FÍSICA (cont.) SISTEMA GANGLIONAR: sin interés
AP: Eupneica, FR 34 rpm, distrés, buena entrada de aire
bilateral, crepitantes hemitórax izquierdo, sibilancias teleinspiratorias y tiraje.
AC normal. Pulsos positivos y simétricos. Abdomen blando y depresible, no doloroso, ni masa ni
megalia. Genitales femeninos normales
Hora 21:50 22:45 23:30 00:45 01:15 01:50 02:00 02:45 05:20
Tª (cd) 38.2 38.2 38.6 39 39.2 39.1 38.5 38.1 38
Pulso (lpm)
189 198 200 195 190 195 190 190 llorando
172 tranquila
Sat O2 92% 91% 95% 98%* 95% 96%* 91-94%
97%*
CONSTANTES EN URGENCIA ANTES DEL INGRESO
*Aumento de la saturación tras poner gafas nasales con oxígeno
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Solicitamos EXAMEN DE MICROBIOLOGÍA RADIOLOGÍA DE TÓRAX.
JUICIO CLÍNICO
¿POSIBLE DIAGNÓSTICO CON LOS DATOS RECOGIDOS HASTA
EL MOMENTO?
TRATAMIENTO
Aerosol de SSH 3%
Salbutamol (Ventolín®)
Oxigenoterapia
Paracetamol
INGRESO: DÍA 0 (5/12/13)
EF al final de la guardia mismo resultado. Diuresis normal.
Nos avisan de microbiología VSR +
Tratamiento igual + Oftalmowell ® + lavados oculares y nasales
EVOLUCIÓN DÍA 1 (6/12/13) BEG. Afebril. Conjuntivitis en remisión.
Resultado de placa de tórax: engrosamiento hiliar bilateral.
AP: roncus generalizados, ruidos vías altas y algunas sibilancias espiratorias.
Tratamiento: igual * Con O2 1 l/min.
* El paracetamol es tratamiento sintomático, en función de si el paciente está afebril o no.
EVOLUCIÓN DÍA 2 (7/12/13) BEG con ingesta y diuresis normal
Fiebre de 38º C axilar cede con paracetamol
Acceso de tos frecuente
AP: MV conservado, crepitantes y sibilancias espiratorias dispersos en ambos hemitórax, espiración ligeramente alargada
Tratamiento: igual
EVOLUCIÓN DÍA 3 (8/12/13)
BEG
AP: aceptable, crepitantes diseminados en ambos hemitórax
Tratamiento: oxígeno 0,5 l/min
EVOLUCIÓN DÍA 4 (9/12/13) BEG. Afebril
Episodio de irritabilidad cede con paracetamol Ingesta normal con una deposición/día. Abdomen normal.
AP: buena entrada bilateral de aire, pero más crepitantes
derecho
Tratamiento: se suspende paracetamol; resto igual + Oxígeno 0,5 l/min
EVOLUCIÓN DÍA 5 (10/12/13)
BEG. Afebril
Aumento de secreción nasal
Tratamiento: igual + Oxígeno 0.5 l/min
EVOLUCIÓN DÍA 6 (11/12/13) BEG. Afebril
Tratamiento igual
De la noche del día 5 al día 6:
Sin O2 Sat. O2 94 % O2 0,5 l/min
7 am.: Sat O2 98% sin oxígeno y sin trabajo respiratorio
Vigilancia durante la mañana sin oxígeno: ALTA si mantiene saturación sin oxígeno
TRATAMIENTO DOMICILIARIO Lavados nasales con SSF
Salbutamol en inhalación con cámara
JUICIO CLÍNICO
BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS Enfermedad respiratoria aguda de niños pequeños debida a
inflamación de vías respiratorias bajas cuyo síntoma más destacado son las sibilancias.
Agente principal: Virus Sincitial Respiratorio (VSR)
EPIDEMIOLOGÍA 50 % < de 2 años 95 % serología positiva <3 años
2-3% de lactantes ingreso Contagio familiar o en guardería Predominio en invierno e inicio de la primavera
FISIOPATOLOGÍA Infección vírica de los
bronquiolos Necrosis de epit bronquiolar
Infiltrado celular peribronquial Tapón luminal
Edema
Obstrucción espiratoria (e inspiratoria)
Sº infeccioso vírico
Atrapamiento aéreo
Diámetro torácico
Hiperinsuflación
diafragmático
Trabajo respiratorio
Taquipnea
Tiraje
Crisis de apnea e IC
Fracaso respiratorio, choque y PC
Trastorno V/Q
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
Fracaso respiratorio, choque y PC
CLÍNICA Comienzo: rinorrea, estornudos, tos y fiebre ligera
En días sucesivos: sibilancias y taquipnea
El niño se alimenta mal
Complicaciones: apneas, otitis, IR, atelectasias, infecciones…
DIAGNÓSTICO Clínico SI presenta tos, fiebre y sibilancias Epidemiológico SI < 2 años, final del otoño y guardería Identificación del virus en secreciones: SI Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante
(McConnochie) Disnea espiratoria de comienzo agudo Edad igual o inferior a 24 meses Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media
o fiebre Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia Primer episodio
PACIENTES DE RIESGO E INDICACIONES DE GRAVEDAD
Pacientes de riesgo
Grandes prematuros ID congénitas o adquiridas.
Neumopatías crónicas Patología neuromuscular
Enfermedad pulmonar crónica Metabolopatías
Polimalformados Edad inferior a 6 semanas
Fibrosis quística Cardiopatías congénitas
Factores de riesgo
Guarderías Hermanos escolares
Estado socioeconómico deficiente Historia familiar de asma o atopia
Hacinamiento Polución ambiental o domiciliaria
Criterios de riesgo
Apneas, distrés respiratorio importante, trastornos digestivos. Aspecto tóxico FR > 70 rpm. Atelectasias Edad gestacional <34 semanas. Edad < 3 meses Escala de Wood-Downes-Ferrés > 8 puntos Sat O2 < 95%
ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS
Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No < 30 < 120 Simétrica No
1 Final
espiración Subcostal, intercostal
31-45 > 120 Simétrica regular
Si
2 Toda
espiración Supraclavicular,
aleteo nasal 46-60
Muy disminuida
3 Inspiración y espiración
Supraesternal e intercostal
> 60 Tórax silente
Crisis leve: 1 - 3 puntos Crisis moderada: 4 - 7 puntos Crisis grave: 8 - 14 puntos
ESTADIOS DE GRAVEDAD Parámetro Leve Moderada Grave
Frecuencia respiratoria
< 60 60-70 >70
Escala de Wood-Downes-Ferrés
< 4 4-8 > 8
Sat O2 >95% 91-94% < 91%
En nuestro caso: FR = 34 rpm Sat O2: 92%
Gravedad: leve-moderada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asma Neumonía Reflujo gastroesofágico Insuficiencia cardiaca Aspiración de cuerpo extraño Fibrosis quística
TRATAMIENTO Terapia de soporte Oxigenoterapia: simple, con presión positiva (invasiva/no invasiva) Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral, parenteral
Tto. etiológico: antibióticos, ribavirina Terapia contra la obstrucción de vías aéreas Antiinflamatoria: corticoides, anti-LT, heparina… Mucolíticos BD: Beta-2-agonistas, adrenalina, anticolinérgicos, xantinas Heliox (mezcla de oxígeno y helio)
Otras terapias: IFN, bit A, óxido nítrico, surfactante exógeno…
INMUNOPROFILAXIS Vacunas Inmunoglobulina anti-VSR intravenosa: IGIV-VSR Anticuerpo monoclonal humanizado: palivizumab
VACUNAS
NO proporciona una inmunidad duradera reinfecciones Los lactantes de corta edad NO responden bien a las
proteínas glicosiladas presentes en las vacunas
Actualmente hay dos tipos: Forma de virus atenuados Subunidades de proteínas
INMUNOGLOBULINA ANTI-VSR INTRAVENOSA: IGIV-VSR
Meissner Ig estándar (bajo título de Ac anti-VSR: 1:950)
Groothuis Ig enriquecida (alto título de Ac anti-VSR: 1:200 y 1:400)
Meissner Disminución del tiempo de hospitalización
Groothuis Disminución en la frecuencia de ingreso, los días de
hospitalización y días de ingreso en cuidados intensivos de prematuros en el grupo que recibió la dosis alta de Ig frente a los otros dos
Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection of the Lower Respiratory Tract,
According to Study Group.
ANTICUERPO MONOCLONAL HUMANIZADO: PALIVIZUMAB
Anticuerpo IgG monoclonal humanizado Inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A
de la glicoproteína F Aporta una protección eficaz frente al VSR Administración IM Menos efectos secundarios que la IGIV-VSR No interfiere en la respuesta a las vacunas Una dosis mensual de 15mg/kg IM, cinco dosis a partir de mediados de octubre hasta mediados de marzo
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PALIVIZUMAB E IGIV-VSR
Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn (2003)
Lactantes y menores de 2 años con EPC que hayan requerido tto médico: 6 meses antes del comienzo de temporada de VSR.
Pacientes con EPC más grave durante 2ª temporada de VSR
Lactantes nacidos con ≤ 32 semanas 29-32 semanas, durante los primeros 6 meses de vida ≤ 28 semanas, durante los primeros 12 meses de vida
Lactantes nacidos entre 32-35 semanas con riesgo de infección grave (mas de 2 de los siguientes factores: humo del tabaco, guardería, hermanos en edad escolar, contaminantes ambientales, anomalías congénitas de vías respiratorias y
enfermedad NM grave) y sean < 6 meses al comienzo de la temporada del VSR
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PALIVIZUMAB E IGIV-VSR (cont.)
Niños ≤ 24 meses con cardiopatías congénitas importantes (5 IM de palivizumab)
No en lactantes y niños con cardiopatías estables hemodinámicamente
Niños con ID graves
IGIV-VSR: contraindicada en niños con cardiopatías congénitas cianosantes
Palivizumab: eficacia NO probada en fibrosis quística
IGIV-VSR y Palivizumab: NO EFICACES EN EL TTO DE ENF POR VSR
Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn (2003)
BIBLIOGRAFÍA http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/vrs.pdf
Respiratory syncytial virus immune globulin intravenous. Paediatrics and Child Health [edición online]. 1998 Jan-Feb; 3(1): 11-14.
M.C. León León, P. Dorao Martínez-Romillo, S. García García, F. Ruza Tarrío. Prevención y terapéutica de la bronquiolitis: estado actual. An Esp Pediatr [edición online]. 1998;49(5):451-455.
Meissner HC, Fulton DR, Groothuis JR, et al. Controlled trial to evaluate protection of high-risk infants against respiratory synctial virus disease by using standard intravenous immune globulin. Antimicrob Agents Chemother [edición online]. 1993;37:1655-8.
BIBLIOGRAFÍA (cont.)
Groothuis JR, Simoes EAF, Levin MJ, Respiratory Synctial Virus Immune Globulin Study Group. Prophylactic administration of respiratory synctial virus immune globulin to high-risk infants and young children. N Engl J Med[edición online]. 1993;329:1524–30.
Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-Reyes MX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD006602
¡¡¡MUCHAS GRACIAS A TODOS POR VUESTRA
ATENCIÓN !!!