CASO CLÍNICO Nº 2 AEBM2017 - alcoy.san.gva.es
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CASO CLÍNICO Nº 2
Historia Clínica
� Motivo de consulta:
- Varón de 30 años ingresado a cargo de
Endocrinología de forma programada para estudio
de hipoglucemias.
- Refiere llevar dos semanas con hipoglucemias
frecuentes.
- Último episodio, nueve días previos al ingreso en
el que se puso agresivo y no recuerda lo ocurrido.
Historia Clínica
� Antecedentes personales:
- Diagnosticado de colon irritable por Digestivo.
- Cólico nefrítico en enero 2013.
- No refiere intervenciones quirúrgicas.
- No bebedor. No fumador.
- No alergias medicamentosas conocidas.
� Antecedentes familiares:
- Padre con diabetes mellitus tipo 2.
Historia Clínica
� Exploración física:
• A su ingreso hospitalario presenta buen estado general,
consciente, orientado y colaborador, normohidratado, palidez
cutáneo-mucosa.
• Auscultación cardiopulmonar: rítmica, no soplos.
• Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis
venosa profunda.
• Glucemias mantenidas con aporte de suero glucosado al
5%.
Informe del Laboratorio
� Con el paciente en ayunas, se coloca vía intravenosa y se
permite que el paciente tome agua y bebidas hipocalóricas que
no contengan cafeína, ni glucosa, ni edulcorantes.
Test de ayuno POSITIVO
Informe del Laboratorio
� Test de glucagón. Al finalizar el test de ayuno, se le administra
al paciente 1 mg de glucagón IV .
Informe del Laboratorio
- El laboratorio comunica el resultado crítico de glucosa obtenido
durante la realización del test de ayuno.
- Tras los hallazgos bioquímicos encontrados en el test de ayuno y
test de Glucagón, el laboratorio recomienda al servicio de
endocrino la determinación de anticuerpos antiinsulina y los
niveles de sulfonilureas para descartar el origen inmunológico y
la hipoglucemia facticia causada por fármacos, principales causas
en adulto de hipoglucemia, y en seguimiento de los protocolos del
manejo de las hipoglucemias en pacientes no diabéticos.
Informe del Laboratorio
� Se solicitan, además, niveles de cortisol en orina de 24 horas y
catecolaminas. Se confirman dentro de la normalidad,
descartándose el origen suprarrenal.
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Diagnósticos diferenciales
Exploraciones complementarias• Radiografía de tórax lateral donde no se observan inflitraciones ni
condensaciones.
• TAC abdominal con contraste intravenoso donde no se aprecian
hallazgos patológicos evidentes.
• Ante la ausencia de hallazgos, se decide realizar eco-endoscopia
digestiva bajo sedación. En retirada se visualiza a nivel de cabeza de
páncreas un área mal definida algo más hipoecogénica que el
parénquima normal, de unos 8 mm, y se procede a realizar una PAAF, de
la que no se obtiene material suficiente para estudio anatomopatológico.
• Resultados no concluyentes.
Diagnóstico definitivo
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
INSULINOMA. Estudio de MEN1A negativo
Evolución
� Se decide pautar suero glucosado al 5% para mantener los niveles de
glucemia adecuados.
� Durante su estancia hospitalaria el paciente presenta glucemias límite
mantenidas a expensas del aporte de suero glucosado cada 6 horas.
� El paciente presenta hipoglucemias sintomáticas cuando se retira el
suero glucosado para cambiar la bolsa que remiten rápidamente tras
reiniciar la perfusión.
� El resto de su estancia transcurre sin complicaciones, se encuentra
clínicamente estable, sin alteraciones de interés.
Evolución
� Ante la ausencia de hallazgos mediante técnicas de imagen se realiza
interconsulta a cirugía para planificación de posible laparotomía
abdominal exploradora con palpación y ecografía intraoperatorias, ya
que la ausencia de imagen no nos permite descartar por completo la
posibilidad de una posible nesidioblastosis.
� Se decide finalmente intervención. Durante la laparotomía
exploradora se procede a la enucleación y biopsia de un tumor
endocrino bien diferenciado. Se realiza pancreatectomía parcial.
� Los resultados de anatomía patológica confirman el diagnóstico de
insulinoma.
Actualización sobre el tema� El insulinoma es el tumor endocrino pancreático funcionante más
común, aunque es realmente infrecuente.
� Su incidencia es de 4 casos por millón de habitantes y año, con un
pico entre la tercera y la sexta décadas de la vida.
� Se caracteriza por la producción autónoma de insulina por las células
beta de los islotes pancreáticos.
� El 90% de los insulinomas son tumores únicos, con un tamaño <2 cm
y de naturaleza benigna, localizándose preferentemente en cuerpo y
cola pancreáticos.
Actualización sobre el tema� Los insulinomas son, generalmente, de presentación esporádica, y en
un 6% de los casos forman parte del síndrome de neoplasia
endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), especialmente en pacientes
jóvenes, con tumores múltiples o que se asocian a otras patologías
endocrinas.
� El insulinoma maligno es poco frecuente (5-12%), y no hay criterios
anatomopatológicos para su diagnóstico. El diagnóstico de malignidad
se basa en la demostración de la existencia de metástasis,
ganglionares o hepáticas.
Actualización sobre el tema� La mayoría de los pacientes con hipoglucemia presentan el cuadro
clásico de hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos (cefalea,
visión borrosa, falta de concentración) que ceden tras la ingesta de
glucosa, como en el caso que nos compete.
� Debido a que los niveles aislados de glucosa o insulina son
insuficientes para el diagnóstico de insulinoma y a que los síntomas
de la hipoglucemia pueden ser peligrosos, el método estándar para
establecer el diagnóstico es mediante un ayuno supervisado.
� Esto suele requerir hospitalización, ya que el test de ayuno puede
durar hasta 72 horas si el paciente se mantiene asintomático. En
nuestro caso el test de ayuno fue positivo.
Actualización sobre el tema� Se miden los niveles de insulina y péptido C para asegurarse de que
la elevación en la insulina es secundaria a un exceso de producción
por el paciente y no a la inyección exógena de insulina en la cual los
niveles de péptido C son normales.
� La administración de 1 mg de glucagón intravenoso al finalizar la
prueba se muestra de utilidad puesto que los pacientes con
insulinoma experimentan un aumento de la glucemia superior o igual
a 25 mg/dL a los 20-30 minutos de su administración.
� Algunos investigadores han notado que la relación insulina y glucosa
> 0,4 puede ser útil. Con un nivel de glucosa < 50 mg/dL, en un
individuo normal no debería detectarse insulina en sangre.
Actualización sobre el tema� Las pruebas bioquímicas que orientan al diagnóstico del insulinoma
son esenciales para identificar esta enfermedad y descartar otro tipo
de complicaciones como la nesidioblastosis, hipoglucemia iatrógena o
síndrome MEN-1.
� En cuanto a su tratamiento es puramente quirúrgico y, como se ha
visto en nuestro caso, el problema más grave es la localización
topográfica del tumor, que conlleva mayores molestias para el
paciente.