Abordaje y manejo de las náuseas y vómito asociadas a la quimioterapia
CASO CLÍNICO - Grupo CAHTPrimera internación (12-1-12) ! Anasarca ! Náuseas y dolor abdominal !...
Transcript of CASO CLÍNICO - Grupo CAHTPrimera internación (12-1-12) ! Anasarca ! Náuseas y dolor abdominal !...
CASO CLÍNICO
Hospital de Clínicas José de San Martin
División Hematología, Sección Hemostasia y Trombosis
Carbia C, Brodsky A, Bonaccorso S, Castellari C, Dupont ML, De Rosa M,
Gómez M, Curutchet MC.
CAHT 2012
CAHT 2012 _
! Mujer de 39 años
ANTECEDENTES
! Hipertensión arterial desde el año2002 (luego de embarazo)
! IRC (causa no filiada)
Primera internación (12-1-12)
! Anasarca
! Náuseas y dolor abdominal
! Disminución del volumen urinario
! 3º Ruido cardíaco
! Frote pericárdico
! Diagnóstico: IRC en estadio terminal
! Tratamiento: Hemodiálisis
! Alta (17-1-12) con Hto 24%, Hg 8 g/dL, plaquetas 181.000/µL
CAHT 2012
Segunda Internación (21-1-12) ! Edema facial y de miembros inferiores
! Disminución del volumen urinario
! Taquipnea
! Matidez + hipoventilación en base izquierda + crepitantes bibasales
! Edema bipalpebral + edemas 5/6 en MMII
! Ecografía renal: riñones disminuidos de tamaño
! Hto.: 21,3%, Hb.: 6,9 g/dL. Leucocitos: 9.100/µL (74%: Ns). Plaquetas:
36.000/µL. VSG: 55 mm/h
! TP: 93%. KPTT: 35”.
! Urea: 54 mg/dL, Cr: 5,08 mg/dL, Na+:137 mEq/L, K+: 3.8 mEq/L
! BT: 0,7 mg/dL, TGO: 26 UI/L, TGP: 17UI/L, F.alc.: 81 UI/L
! LDH 752 UI/L (normal hasta 480 U/L) ! Albúmina: 3,13 g/dL. Gammaglobulina: 0,65 g/dL
! Serologías virales negativas
! Colagenograma normal
CAHT 2012
Sospecha de SUH
! FSP: Anisopoiquilocitosis moderada, acantocitos, intenso rouleaux.
Esquistocitos 2-3/cpo. Plaquetas 36.000/µL
! Ferremia: 46 µg/dL, transferrina: 83 mg/dL, TIBC: 105 µg/dl. Saturación
de la TIBC: 43,8%. Ferritina: 66 ng/ml
! Haptoglobina < 8 mg/dl. Reticulocitos: 5,5%. PCD negativa.
Hemosideruria: negativa
! Factores K dependientes normales. Fibrinógeno Normal
! Se descartan HIT, PNH y CID.
! Citología de MO: Normal.
! Actividad de ADAMTS 13: 65% (Normal: 40-130)
CAHT 2012
Recambio plasmático por 6 días (11, 16,17,18,19 y 21/2/12)
! No se evidencia mejoría en FSP, valor de plaquetas ni de LDH
Cambio de material de filtro dialítico (18/02/12)
! No se evidencia mejoría en FSP, valor de plaquetas ni de LDH
Comienza diálisis peritoneal (16/03/12)
! Hto: 27%, Hb: 8,6 g/dl, GB: 7.750/uL (9/04/12)
! Plaquetas: 218.000/µL
! LDH: 500 U/L
! Se plantea un futuro trasplante renal
! Se solicita:
! Estudio genético: factores del complemento H, I, CD46, B, C3, F, receptor1/3 del factor H
! Analisis inmunológico: C3, C4, Factor H, Factor I, anticuerpos anti factor H y CD46 por citometría de flujo
CAHT 2012
Complement Activation During Hemodialysis in Atypical Hemolytic
Uraemic Syndrome as Underlying Kidney Disease
Este estudio está reclutando participantes (acceso al site: 18/10/2012)
! ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00930423
Propósito
! Nuestra hipótesis es que los pacientes con síndrome urémico hemolítico
atípico experimentan durante la hemodiálisis una activación más potente
del complemento que los pacientes con otra enfermedad renal subyacente
! Esta podría ser una razón para tratar a los pacientes con fallo renal
terminal debido a síndrome urémico hemolítico atípico de preferencia con
diálisis peritoneal en vez de hemodiálisis
! Tipo de estudio: observacional, prospectivo, de casos y controles
CAHT 2012
Complement Activation During Hemodialysis in Atypical Hemolytic Uraemic Syndrome as Underlying Kidney Disease
Mediciones del Resultado Primario:
! Niveles de C3a-des-Arg (como marcador de activación): a 0, 15’, 60’ y 180’
! Recuento leucocitario: antes y después de 15 minutos de hemodiálisis
! Casos: pacientes con fallo renal en estadío terminal debido a síndrome urémico hemolítico atípico tratados con hemodiálisis
! Controles: pacientes con fallo renal en estadío terminal debido a una nefropatía no consumidora de complemento tratados con hemodiálisis
Hospital Universitario Ghent, Bélgica
! Investigador Principal: Raymond Vanholder, MD, PhD
! Sub-Investigador: Rogier Caluwé, MD
! Contacto: Rogier Caluwé, MD [email protected]
� Varón
� 54 años
� Sin antecedentes patológicos de relevancia
� Consultó en junio 2011 por astenia, adinamia, artralgias y mialgias, sin hallazgos significativos al examen físico.
� Hto: 32% � Hb: 11g/dl � GB: 6100/mm3 � Plaquetas: 20.000/
mm3 � Tiempo de Quick:
95% � APTT: 29 seg � Fibrinógeno: 288
mg/dl
� urea: 0,60 g/l � creatinina: 1 mg/dl � Bilirrubina total:
6,1mg/dl � Bilirrubina directa:
0,9 mg/dl � LDH: 702 UI/l � TGO: 66 UI/l � TGP: 71 UI/l
� Hto: 32% � Hb: 11g/dl � GB: 6100/mm3 � Plaquetas: 20.000/
mm3 � Tiempo de Quick:
95% � APTT: 29 seg � Fibrinógeno: 288
mg/dl
� urea: 0,60 g/l � creatinina: 1 mg/dl � Bilirrubina total:
6,1mg/dl � Bilirrubina directa:
0,9 mg/dl � LDH: 702 UI/l � TGO: 66 UI/l � TGP: 71 UI/l
� Frotis de sangre periférica: anisocitosis, policromatofilia y numerosos esquistocitos
� Medulograma esternal: series hematopoyéticas conservadas, sin signos de infiltración neoplásica
� Inicia tratamiento con prednisona 1mg/kg/día y plasmaféresis diaria, con buena respuesta inicial
� Presenta recaída al 8º día (profundización de la anemia y la trombocitopenia y aumento de LDH, convulsiones), coincidente con bacteriemia por Escherichia coli
Recibe tratamiento antibiótico y continua con corticoides y plasmaferesis con mejoría del cuadro clínico, resolución de citopenias y normalización de LDH
� Completa 29 sesiones de recambio plasmático
� Se externa en julio 2011, continuando con prednisona
� Se reciben resultados de estudios efectuados previo al inicio del tratamiento (Academia Nacional de Medicina):
• ADAMTS-13: 0% (40 – 130%)
• Anticuerpo anti ADAMTS-13: 69 U/ml (valores positivos: >15 U/ml)
• vWF:Ag: 100%
� El paciente evoluciona clínicamente estable, con valores de laboratorio dentro de límites normales y descenso progresivo de la dosis de prednisona
� Se efectuaron estudios adicionales (factor reumatoideo, anticuerpos anticitrulina, anti SSA/Ro, anti SSB/La, anti RNP, anti Sm, FAN, C3, C4 y serologías para VIH y hepatitis B y C), todos ellos con resultados normales
� En agosto del 2011 se realizan nuevos estudios (Academia Nacional de Medicina):
• ADAMTS-13: 45%
• Anticuerpo anti ADAMTS-13: 2 U/ml
• vWF:Ag: 351%
• Composición multimérica del vWF: normal
� En abril 2012, 10 meses después del inicio de su enfermedad, suspende prednisona, persistiendo en remisión clínica y con hemograma y LDH normales hasta la actualidad
� En agosto del 2012 se realizan nuevos estudios (Academia Nacional de Medicina):
• ADAMTS-13: 0%
• Anticuerpo anti ADAMTS-13: 25 U/ml
• vWF:Ag: 219%
• Composición multimérica del vWF: normal
1. Corticoides
2. Pulsos de ciclofosfamida
3. Rituximab
4. Conducta expectante y plasmaferesis más corticoides en caso de recaída clínica
5. Otra
PROGRAMA EDUCACIONAL ISTH
Dr. Jaime Pereira G. Departamento de Hematología-Oncología Pontificia Universidad Católica de Chile
Rol del ADAMTS 13 en las microangiopatias trombóticas
Caso clínico
Presentación
p Mujer, 30 años, previamente sana p Octubre de 2003
n Sindrome hemorragíparo p Equímosis, petequias p Leve compromiso del estado general
n Laboratorio p Hemoglobina: 9.5 g/dL; esquistocitos: 2+ p Reticulocitos: 2.6% p Plaquetas: 7.000 /µL p LDH: 505 U/L (VN < 214) p Creatinina: 1.18 mg/dL
Manejo
09-10
-2003
14-10
-2003
18-10
-2003
22-10
-2003
26-10
-2003
30-10
-2003
06-11
-2003
13-11
-2003
0
100000
200000
300000
400000
20
30
40
2U GR6U Plaqs
ADAMTS13 (%): <6 <6 <6 12 8Inhibidor : + + + + +
2U GR
Hidrocortisona 100 mg c/12 Prednisona 30--20--15--10mg/día
Plaq
ueta
s (x
uL)
Hem
atoc
rito
(%)
Evolución
p A los 6 meses del alta el nivel de ADAMTS13 fue 76% sin presencia de inhibidor
p En Septiembre 2005, asociado a infección respiratoria, presenta nuevamente sindrome hemorragíparo. El laboratorio mostró: n Hemoglobina: 12.5 g/dL; esquistocitos: (-) n Reticulocitos: 1.5% n Plaquetas: 20.000 /µL n LDH: 500 U/L (VN < 214) n Creatinina: 0.90 mg/dL
Manejo
25-09
-2005
26-09
-2005
27-09
-2005
28-09
-2005
29-09
-2005
30-09
-2005
03-10
-2005
05-10
-2005
07-10
-2005
0
100000
200000
300000
400000
20
30
40
ADAMTS13 (%): <6Inhibidor : +
LDH (U/L): 500 277 145 126
Plaq
ueta
s (x
uL)
Hem
atoc
rito
(%)
Evolución
p A los 6 meses del alta el nivel de ADAMTS13 fue 60% sin presencia de inhibidor
p En Septiembre 2011, sin mediar otro cuadro, presenta equímosis espontáneas y petequias. El estudio de laboratorio mostró: n Hemoglobina: 11.5 g/dL; esquistocitos: (-) n Reticulocitos: 1.2% n Plaquetas: 14.000 /µL n LDH: 434 U/L (VN < 214) n Creatinina: 0.78 mg/dL
Manejo
22-09
-2011
23-09
-2011
24-09
-2011
25-09
-2011
26-09
-2011
28-09
-2011
0
50000
100000
150000
200000
250000
20
30
40
ADAMTS13 (%): 7%Inhibidor : -
LDH (U/L): 447 251 131 122
Plaq
ueta
s (x
uL)
Hem
atoc
rito
(%)
Otro ejemplo…………..
29-09
-2003
01-10
-2003
03-10
-2003
05-10
-2003
07-10
-2003
09-10
-2003
11-10
-2003
13-10
-2003
15-10
-2003
17-10
-2003
19-10
-2003
21-10
-2003
29-10
-2003
0
100000
200000
300000
400000
20
30
40
ADAMTS13 (%): 6 14 6 11 4 2 6Inhibidor : + + + + + + +
LDH (U/L): 995 887 482 366 620 252 144 167 224 207
Plaq
ueta
s (x
uL)
Hem
atoc
rito
(%)
Características Clínicas y de Laboratorio
Ø Total Pacientes Analizables: 39/42 § 23 mujeres (59%) § 16 hombres (41%)
Ø Actividad ADAMTS 13: § < 10% en 23/37 (62%) § Presencia inhibidor 20/23 (87%)
Resultado Clínico
Ø Remisión Completa: 21/39 (54%) Ø Remisión Parcial: 4/39 (10%) Ø Recurrencias: 3 Ø Recaídas: 3 Ø Fallecidos: 14/39 (36%)