Caso clínico 1 Durvalumab en el tratamiento adyuvante del ... · PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de...
19
Caso clínico 1 Durvalumab en el tratamiento adyuvante del cáncer de pulmón localmente avanzando. Javier Letéllez Hospital Universitario de Fuenlabrada Febrero 2019
Transcript of Caso clínico 1 Durvalumab en el tratamiento adyuvante del ... · PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de...
Caso clínico 1Durvalumab en el tratamiento adyuvante del cáncer de pulmón localmente
avanzando.
Javier LetéllezHospital Universitario de Fuenlabrada
Febrero 2019
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 55 años. Natural de Polonia y residente en España desde hace 27 años . Albañil. 2 hijos. Casado. Vive con su esposa y dos hijos.
No antecedentes familiares ni quirúrgicos de interés.
Sin tratamiento farmacológico habitual. Naproxeno si precisa por artralgias.
Fumador 10-15 cigarrillos/día desde los 14 años y 2-3 cervezas a la semana.
Acude al Servicio de Urgencias: Presenta dolor torácico en hemitórax derecho de manera intermitente. Sudoración y mareo. No relación con el ejercicio. No sensación de palpitaciones. No claro cortejo vegetativo. Esta mañana nuevo episodio de mareo mientras subía las escaleras de unos segundos de duración que ha cedido espontáneamente. Pérdida de 20kg en los últimos 5 meses. Fluter auricular que no revierte con fármacos.
4.12.2017
Opacidad de espacio aéreo en LSD que plantea como primera posible diagnostica la presencia de un foco de consolidación neumónica. Dado el aspecto central de la opacidad así como el aumento de calibre del hilio pulmonar derecho creemos conveniente control radiológico posterior y descartar la presencia de un cuadro de vía central
Coagulopatía, deterioro función renal, leucocitosis
SEPSIS ORIGEN RESPIRATORIO
DIAGNÓSTICO
Masa neoplásica que obstruye por completo al luz
del bronquio principal derecho
1BRONCOSCOPIA
12 DICIEMBRE
Mucosa broncopulmonar con neoplasia maligna con
características de carcinoma epidermoide infiltrante.
No se determina PD-L1.
2
ANATOMÍA PATOLÓGICA14 DICIEMBRE
3
PET-TC ESTADIFICACION 17 ENERO
TC CEREBRAL 21 ENERO
Neoplasia de pulmón T4, N2, M 0. (IIIB)
Randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial
Primary endpoints: PFS by BICR per RECIST v1.1, OS
Secondary endpoints including: ORR, DoR, TTDM, PFS2, safety, PROs
Antonia. NEJM. 2017;377:1919. Antonia. WCLC 2018. Abstr PL02.01. Antonia. NEJM. 2018;[Epub].
Adult patients with locally advanced,
unresectable, stage III NSCLC with ≥ 2
cycles platinum-based CT with RT
and no progression, WHO PS 0/1
(N = 713)
Durvalumab 10 mg/kg IV Q2W
for up to 12 mos
(n = 476)
Placebo IV Q2W
for up to 12 mos
(n = 237)
Until disease progression or
unacceptable toxicity
Stratified by age (< 65 vs ≥ 65 yrs), sex (male vs female), and smoking history (current/former vs never)
Randomized within 1-42 days
after concurrent CRT
PACIFIC: Durvalumab vs Placebo After Concurrent CRT in Unresectable Stage III NSCLC
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Pro
bab
ility
of
PFS
Patients at Risk, n377 302 268 213 188 163 143 116 83 43 23 1 0
163 106 86 67 55 46 39 32 24 10 5 0 0
PACIFIC: Updated PFS by BICR (ITT)
Antonia. NEJM. 2018;[Epub].
Events/Patients, n/N (%)
243/476 (51.1)
173/237 (73.0)
Median PFS, Mos(95% CI)
17.2 (13.1-23.9)
5.6 (4.6-7.7)
12-Mo PFS, %(95% CI)
55.7 (50.9-60.2)
34.4 (28.2-40.7)
18-Mo PFS, %(95% CI)
49.5 (44.6-54.2)
26.7 (20.9-32.9)
Durvalumab
Placebo
HR: 0.51 (95% CI: 0.41-0.63)
Median follow-up: 25.2 mos
(range: 0.2-43.1)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Mos Since Randomization
DurvalumabPlacebo
0
476
237
DurvalumabPlacebo
PACIFIC: OS (ITT)
Antonia. NEJM. 2018;[Epub].
12-Mo OS, %(95% CI)
83.1 (79.4-86.2)
75.3 (69.2-80.4)
24-Mo OS, %(95% CI)
66.3 (61.7-70.4)
55.6 (48.9-61.8)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Pro
bab
ility
of
OS
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 4539 42
Mos Since Randomization
Durvalumab 476 464 431 415 385 364 343 319 274 210 115 57 23 2 0 0
Placebo 237 220 198 178 170 155 141 130 117 78 42 21 9 3 1 0
0
HR: 0.68 (99.73% CI: 0.47-0.997; P = .0025)
Median follow-up: 25.2 mos (range: 0.2-43.1)
DurvalumabPlacebo
Events/Patients, n/N (%)
183/476 (38.4)
116/237 (48.9)
Median OS, Mos(95% CI)
NR (34.7-NR)
28.7 (22.9-NR)
Durvalumab
Placebo
Patients at Risk, n
17.1.2018PET-TC : Estudio de extensión.
T4, N2, M 0. (IIIB)
23.1.2018Inicio Quimioterapia
Cisplatino 75mg/m2 Día 1 Vinorelbina 25mg/m2 Día 1 y 8
Ciclos de 21 díasX 4
13.2.2018Inicio Radioterapia
18.06.2018Inicio Durvalumab
La dosis administrada sobre el volumen blanco fue de 66 Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy/fr y 5 fracciones en la semana, un total de 33 fracciones entre los días 13/2/2018 y 17/4/2018, con interrupción por
intervención quirúrgica vascular en EID.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
Acceso expandido.
DURVALUMAB
Indicación: tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado, no resecable,
cuyos tumores expresan PD-L1 ≥ 1% en las células tumorales y cuya enfermedad no haya presentado
progresión después de quimiorradioterapia basada en platino
DOSIFICACIÓN Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN
10 mg/kg
Diluir en salino o glucosa. La concentración final de la solución diluida debe
estar comprendida entre 1 mg/ml y 15 mg/ml.
Perfusión intravenosa durante 60 minutos, cada 2 semanas
Filtro en línea estéril, de 0,2 a 0,22 micras y de baja unión a proteínas
Hasta la progresión de la enfermedad o hasta la aparición de toxicidad
inaceptable, o hasta un máximo de 12 meses
SECUENCIA DE TRATAMIENTO
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
DIAGNÓSTICO
QUIMIORRADIOTERAPIA RADICAL
DURVALUMAB
PET TC DIAGNOSTICO
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
PET-TC 17.1.2018: Estudio de extensión de una neoplasia de pulmón T4, N2, M 0. (IIIB)
La masa pulmonar objeto del estudio alcanza un gran tamaño, ocupa prácticamente todo LSD, presenta intensa afinidad por la FDG en la periferia de
la lesión, de mayor grado de intensidad en su porción medial que tiene un componente más sólido y el centro de la masa es necrótico. Invasión de
mediastino por contigüidad, probablemente del pericardio y de la zona de la vena cava superior. Hay ganglios y adenopatías en la región
paratraqueal izquierda e hiliar bilateral.
PET TC TRAS QTRT
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
PET-TC 09.05.2018: Estudio con respuesta metabólica parcial
Persiste la alteración morfológica de todo el LSD, presentando una distribución irregular de la FDG con significativo menor grado de
intensidad que en el estudio previo (SUK peak de 2,7 en previo de 13,9). Mantienen avidez por el radiotrazador la adenopatía subcarinal
con índice glicídico de 4,2, una paratraqueal derecha baja con índice glicídico de 2.6 (en previo de 6,1), otra hiliar derecha con SUL
peak de 3 y una hiliar izquierda con SUL peak de 2,3. Leve derrame pleural derecho
No se visualizan ganglios linfáticos infradiafragmáticos de características patológicas. Hígado, bazo y resto de órganos abdominales con un
patrón de distribución regular del trazador. Esqueleto rastreado sin hallazgos valorables.
PET TC TRAS QTRT
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
PET-TC 09.05.2018: Estudio con respuesta metabólica parcial
Persiste la alteración morfológica de todo el LSD, presentando una distribución irregular de la FDG con significativo menor grado de
intensidad que en el estudio previo (SUK peak de 2,7 en previo de 13,9). Mantienen avidez por el radiotrazador la adenopatía subcarinal
con índice glicídico de 4,2, una paratraqueal derecha baja con índice glicídico de 2.6 (en previo de 6,1), otra hiliar derecha con SUL
peak de 3 y una hiliar izquierda con SUL peak de 2,3. Leve derrame pleural derecho
No se visualizan ganglios linfáticos infradiafragmáticos de características patológicas. Hígado, bazo y resto de órganos abdominales con un
patrón de distribución regular del trazador. Esqueleto rastreado sin hallazgos valorables.
PET TC EVALUACION
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
PET- TC 22.11.2018: Hallazgos que sugieren respuesta tumoral que podría ser completa.
Disminución del tamaño de la masa pulmonar necrótica del LSD que en estos momentos presenta amplias zonas de cavitación y en cuyas
paredes persisten zonas con afinidad por el radiotrazador (SUL peak 2,9, previo de 2,7) que pueden corresponder a cambios inflamatorios
secundarios al tratamiento con inmunoterapia pero no se puede descartar por completo la existencia de tejido tumoral viable.
Secundariamente a la masa del LSD existe una atelectasia del mismo con zonas de incremento de la actividad metabólica (SUL peak 1,8).
En el parénquima pulmonar restante de los lóbulos medio e inferior derecho se objetivan cambios de fibrosis postirradiación que no
presentan actividad glicídica significativa y además se ve un derrame pleural derecho también ametabólico. Disminución de tamaño de las
adenopatías patológicas que se veían en el estudio previo de mayo.
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
0
5
10
15
20
25
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17
VA
LOR
T4
VA
LOR
TS
H
TSH T4
HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
T4
50 MCG
T4
100 MCG
T4
150 MCG
T4
175 MCG
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS NEGATIVOS
ATENOLOL
50MG
TOXICIDAD
Perfil tiroideo
TOXICIDAD
Perfil tiroideo
TOXICIDAD
Perfil tiroideo
TOXICIDAD
Psoriasis
Cuadro de psoriasis de inicio a los 40 años controlada hasta el momento. Tras cirugía vascular en MMII exacerbación corticoides tópicos previo inicio de durvalumab.
Las lesiones se mantienen estables durante el inicio de durvalumab continuando el tratamiento con betametasona/calcipotriol espuma por lo que se inicia fototerapia el 10/01/19. Ha realizado un total de 14 sesiones hasta el 26/02/19 con leve mejoría.
PET TC EVALUACIÓN
DIC 17 ENE 18 FEB 18 MAR 18 ABR 18 MAY 18 JUN 18 JUL 18 AGO 18 SEP 18 OCT 18 NOV 18 DIC 18 ENE 19 FEB 19
PET- TC 22.02.2019: Pendiente de informar
