CASO CLINICO UCE 22/09/2010 T: 356 PROF. KALIL ANA, TARINE, CAROLINA, RODRIGO, PEDRO, RAFAEL,...
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CASO CLINICO UCE 22/09/2010T: 356PROF. KALIL
ANA, TARINE, CAROLINA, RODRIGO, PEDRO, RAFAEL, GABRIEL.
ID: masc, 63 anos
QP: dispnéia progressiva e dor retrostesternal em hemitorax direito
HDA: sintomas pioraram há 24h, acompanhados de icterícia, colúria e acolia, crise hipertensiva (210/190mmHg), e o paciente relata que a dor torácica é semelhante à ocasião do IAM prévio.
HPP/RS:
ICC: dispnéia progressiva há 1 semana e ortopnéia há 3 dias, cfe. Último estadiamento: IC classe 3-4, FE: 45%
HAS: há >10 anos, em tratamento com captopril. ACFA: em tratamento com digoxina. Gota: sem relato de tratamento. Cardiopatia isquêmica: CRM- stent em CD 2007. Colelitíase crônica: tratamento sintomático com
papilotomias (última em 2009), contra-indicação cirúrgica (risco cirúrgico).
Aneurisma aorta abdominal: endoprotese em 2008 Diabetes melitus tipo 2: não sabe relatar
tratamento (não-insulinico). Ex-tabagista.
EXAME FÍSICO NA CHEGADA:
REG, ictérico, afebril AC: RI 2T AP: sibilos difusos e crepitantes bibasais. ABD: dor a palpação difusa, Murphy + (dor a compressão
HD), hepatomegalia (3cm>rebordo costal) EXT: edema 2+/4+, turgência jugular, refluxo hepato-
jugular Complementares: SpO2 92% TA: 210/190mmHg BD: 0,4 BI: 4 Troponina: 0,4 (sensível para necrose da fibra muscular/inicia
4-6h/deve estar anormal após 12h) Cr: 1,8 Diurese: 700 ml/24h Proteinúria (+) Hemograma/leucograma: sp
CONDUTAS medidas conservadoras iniciais
SCASSST (analgesia+O2) Furosemida ECO abdominal total Internação para estabilização e
investigação
LISTA DE PROBLEMAS/ HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
1. dispnéia progressiva há 24h + ortopnéia2. dor retrostesternal em HTx D3. icterícia, colúria e acolia4. TA: 210/190mmHg (HAS: >10 anos - captopril)5. AC: RI 2T6. AP: sibilos difusos e crepitantes bibasais.7. ABD: dor a palpação difusa, Murphy + ,
hepatomegalia 8. EXT: edema 2+/4 ; refluxo hepato-jugular9. Hiperbilirrubinemia Não-conjugada ( BI: 4)10. Cr: 1,8mg/dl + Proteinúria (+) 11. IAM+CRM CD 200712. Colelitíase crônica: diversas crises, última em
2009,contra-indicação cirúrgica (risco cirúrgico).13. DPOC (ex-tabagista)14. ICC – classe 3-415. ACFA (digoxina).16. Gota (s/ acompanhamento)17. Aneurisma aorta abdominal: endoprotese em 200818. DM2
• síndrome colestática?
• ICC descompensada?
• Congestão pulmonar?
• DPOC?• SCASSST?• Hemólise pela
endoprótese?
Colestase = retenção de bile no fígado
Bile: secreção hepática (600-1200ml/dia); digestão e absorção das gorduras; meio de excreção de produtos da degradação do sangue (bilirrubina) Armazenada (e concentrada) na Vesícula biliar (30-60ml)
Síndrome colestática: Bilirrubina(s) sérica(s) aumentada(s) (> normal= 0,2-1,2mg/dl) Icterícia (BT>3 mg/dl) Acolia, colúria prurido Investigar: INTRA OU EXTRAHEPÁTICA? BD ou BI?
Fonte: Guyton 10ed; Current 2004; up to date: cholestasis
Revisão
A BD está aumentada, o fígado está conjugando a Bilirrubina, mas alguma coisa está obstruindo o fluxo normal da secreção
A BI está aumentada, o fígado não está conseguindo conjugar a bilirrubina, geralmente as fezes e urina estão normais Colúria: os rins só
excretam BD (exceção:albiminúria)Acolia: obstrução total do fluxo biliar, ausência de estercobilina nas fezes
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica- DPOC
limitação crônica do fluxo aéreo não é totalmente reversível. usualmente progressiva e associada com uma resposta
inflamatória anormal do pulmão à partículas nocivas ou gases.
mistura de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição parenquimatosa(enfisema)
Tabagismo, poluição do ar resultante da queima de madeira e outros, são considerados também fatores de risco.
Sintomas : Tosse + expectoração crônicas Dispnéia progressiva sibilância ( não obrigatória)
Ref. GOLD 2008
Principais Causas de Descompensação da DPOC:
Infecções respiratórias Bacterianas ou Virais
(pneumococo, H. influenza, M. catarralis; vírus Influenza)
Ins. Cardíaca TEP Pneumotórax
Tratamento da DPOC
Cessação do tabagismo Tratamento do componente obstrutivo reversível : BDAProlongada ( salmeterol ou formoterol) BDACurta ( salbutamol, fenoterol ) Anticolinérgicos ( brometo de Ipatrópio ou Tiotrópio) Tratamento da infecção subjacente com ATB Corticoterapia oral (prednisona) na exarcebação
aguda Corticoterapia inalatória - Recomendada em
associação com BDAP para diminuir o número de exarcebações.
Oxigenoterapia para controle da hipoxemia Compensação das comorbidades : ICC , etc...
Síndrome clínica que acomete pacientes com alguma anormalidade funcional ou estrutural
Leva à incapacidade do coração de ejetar e/ou acomodar sangue dentro de valores pressóricos fisiológicos, causando limitação funcional
Sintomas: dispnéia, fadiga Sinais: edema, estertores
ICC
ICC Descompensada Fatores de descompensação:
Não aderência ao tratamento Infecções IAM TEP Alterações metabólicas IRA
ICC Descompensada Tratamento imediato:
Furosemida Oxigenioterapia Dieta hipossódica
É uma das apresentações clínicas mais comuns na Insuficiência Cardíaca Esquerda.
Os pacientes queixam-se de dispnéia em repouso e têm estertores pulmonares ao exame físico.
O EAP pode ser a primeira evidência em pacientes sem história pregressa (cardiopatia) / em pacientes hospitalizados por um distúrbio cardíaco agudo (ex. IAM) / em pacientes cardiopatas de longa data / outros (distúrbios não cardíacos)
Congestão Pulmonar
Congestão Pulmonar Transudação de líquido para dentro do
espaço alveolar -- desequilíbrio nos fatores que regulam o transporte de líquido da microcirculação pulmonar / interstício pulmonar.
Conduta Identificar o fator básico precipitante
- Cabeceira do leito levantada - Manutenção da oxigenação adequada
Morfina, diuréticos de alça (furosemida), vasodilatadores diretos (nitroprussiato e nitroglicerina).
Muito Obrigado Pela Atenção!