Caso Clínico

Presentado porEsther Nay Blanco Toro

Presentado aEnfermera Miryam García

Universidad Francisco de Paula SantanderFacultad Ciencias de la SaludPrograma de Enfermería

Información Básica

• Fecha de Valoración: 1 dic 2011.• Nombre: Laura Arias.• Edad: 33 años.• Estado Civil: Union Libre.• Dirección: Cll 6N #14-20

San Martin VR.

Problemas Médicos Existentes

• Hipertensión gestacional • Preeclampsia Leve• Síndrome de Hellp

Motivo de Consulta

 • Queja Principal: remitida del Hospital de

Villa del Rosario con dx de preeclampsia. • Ampliación Queja Principal: El 30/11/11

a las 22:44 horas ingresa paciente G2 C1 P0 A0 M1 V0 con embarazo de 39,2 semanas por ECO realizada el 31/11/11 con 34,6 semanas, la paciente no recuerda FUM, acude al hospital local por presentar eritema descamativo generalizado que le produce prurito, niega dolor o sangrado, presenta movimientos fetales, niega cefalea, tinnitus, fosfenos, epigastralgia, solo presenta edema GI en miembros inferiores.

Evolución

30 de noviembre de 2011  • 11:55 pm.Paciente que ingresa a sala de partos del Hospital Erazmo Meoz traslada del Hospital de Villa del Rosario por embarazo de alto riesgo.  • Examen físico: Se toman y registran signos vitales.

Tensión Arterial 164/100 mmHg.Frecuencia Cardiaca 97/minFrecuencia Respiratoria 18/minTemperatura 37°

Evolución

30 de noviembre de 2011 Examen físico: • Se observa cráneo simétrico, redondo, tamaño

proporcional. Buena implantación del cabello, sin resequedad. A la palpación del cráneo no hay presencia de masas ni depresiones. Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, escleras claras y pupilas isocóricas, reactivas.

• Respiración torácica nasal, frecuencia respiratoria de 18/min normal, regular y profunda, sin aleteo nasal, no se detectan masas ni crepitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos con una frecuencia de 97/min sin ruidos sobreagregados.

Evolución

• Abdomen grávido, feto único, cefálico, longitudinal, dorso derecho con FCF positiva de 180/min, negativo para actividad uterina. Vagina eutermica, cuello posterior cerrado, no se aprecia salida de líquido o sangre a través de genitales ni tapón mucoso. Presenta edema GI en extremidades inferiores.

• La paciente se encuentra Alerta con respuesta ocular 4:

Espontánea, respuesta verbal 5: Orientada, y respuesta motora 6: Obedece ordenes, es decir un Glasgow: 15 / 15. Orientada en sus tres esferas: espacio, tiempo y lugar. Aspecto físico adecuado, no demuestra una conducta de desconexión con el medio, posee memoria remota, lejana e inmediata.

Primer diagnóstico

• HTA gestacional sin proteinuria significativa-

• Preeclampsia. • Sífilis tratada. • Macrosomía fetal.

Conducta: Se traslada a hospitalización en cama 5 de SP, se ordena nada vía oral, SSN 0,9% 500 cc a chorro seguido de 100 cc/h. Se solicita cuadro hemático, TP, TPT, parcial de orina, ácido úrico, BUN, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas, serología, VIH, hepatitis B, monitoreo fetal y glicemia. Se ordena administrar nifedipino 10 mg VO, 20 mg inicial y continúa 10 mg c/6h. Vigilar FCF y TA por hora. Vigilar actividad uterina y diuresis.

Evolución

1 de diciembre de 2011 • 1:20 am• Se realiza monitorización fetal evidenciando FCF base de

180/min con desaceleraciones no patológicas.

• Se toman y registran signos vitales.– Tensión Arterial 140/87 mmHg.– Frecuencia Cardiaca 79/min– Frecuencia Respiratoria 18/min– Temperatura 37°

 • Se comenta con el Dr. Canchica iniciar DAD 5% 500cc chorro

y repetir monitoreo fetal en 2 horas.

Evolución

• 3:20 amLa paciente refiere cefalea.Se toman y registran signos vitales.

– Tensión Arterial 142/86 mmHg.– Frecuencia Cardiaca 101/min– Frecuencia Respiratoria 18/min– Temperatura 37°

• Negativo para actividad uterina. La Dr. Gamarra ordena desembarazar por cesárea y 1gr. de cefalotina IV 30 minutos antes del procedimiento.

• 3:30 am El Dr. Uribe ordena Lactato de Ringer 1000 cc a chorro y preparar para cesárea.

Laboratorios Alterados

Referencia• QUÍMICA SANGUÍNEATransaminasa Oxalacetica (GOT) 44 UI/L

0-40 • HEMATOLOGÍAEritrocitos 2,59x106 mm3

3,8-4,2Hemoglobina 7,97 g/dl12-14,5Hematocrito 23,8% 36-42 • ÍNDICES HEMÁTICOSPlaquetas 60 103xmm3 150-400

Evolución• 3:00 pmLa paciente se prepara para cesárea, se administra cefalotina 1gr IV, ranitidina 50mg IV, metoclopramida 10 mg IV, ondansetrón 4 mg IV.

• Se toman signos vitales.– Tensión Arterial 143/91 mmHg.– Frecuencia Cardiaca 104/min– Frecuencia Respiratoria 20/min– Temperatura 37°

• Nombre de la intervención: Incisión Phanestiel, Alumbramiento normal completo, Revisión de cavidad uterina, Cesárea Segmentaria Transperitoneal, Rafia por planos hasta piel.

Evolución

• A las 3:35 pm nace recién nacido vivo, único, de sexo femenino. Se realiza pinzamiento de cordón umbilical habitual. Se extrae muestra de sangre para HC y TSH. Se valora APGAR al minuto: 9/10, se APOYA adaptación neonatal inmediata, APGAR a los 5 minutos: 9/10 por leve flexión de tono muscular. Se realiza reanimación efectiva.

• Se toman medidas antropométricas: – Peso 3300 gr– Talla: 52 cm– Perímetro cefálico 36 cm– Perímetro torácico 35 cm

Evolución

• 4:20 pm• Paciente ingresa a UCPA bajo efectos de anestesia

general. Con herida quirúrgica en región suprapúbica sin presencia de alteraciones.

• Se registran signos vitales:– Tensión Arterial 205/119

mmHg.– Frecuencia Cardiaca 115/min– Frecuencia Respiratoria 29/min– Temperatura 37°– SaO2 98%

Evolución

• 5:20 pmSe proporciona contacto madre-hijo. La paciente refiere dolor a nivel suprapúbico. Se toman y registran signos vitales:

– Tensión Arterial 168/94 mmHg.– Frecuencia Cardiaca 117/min– Frecuencia Respiratoria 28/min– Temperatura 37°– SaO2 99%

• 11:00 pmLa paciente es trasladada a la UCI DUMIAN por presentar un síndrome de HELLP incompleto, recién nacido se traslada a sala cuna.

Evolución

3 de diciembre de 2011• Paciente post-cesárea de 2 días de

evolución por Sindrome de Hellp incompleto en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, con medicación antihipertensiva, con adecuado gasto urinario, dan egreso de UCI ya que la paciente no tiene criterios de permanencia en el servicio. Glasgow 15/15.

• Había presentado alteraciones de enzimas hepáticas y hematológicas por lo que inician protocolo de dexametasona 8 mg (3 dosis) IV, hoy con regresión de dichos valores enzimáticos. Actualmente en tratamiento con Tramadol 50 mg amp c/8h, Ranitidina 50 mg amp c/8h, Ion K c/8h, Metoclopramida 10 mg c/8h, Nifedipino 30 mg c/12h, Losartán 50mg c/12h. Es valorada por el Dr. Jurado quien ordena traslado a piso. RN en casa.

Evolución

Reporte de laboratorios alterados.

• HEMATOLOGÍAReferencia

Eritrocitos 3,43x106 mm3 3,8-4,2Hemoglobina 10,18 g/dl 12-14,5Hematocrito 31,4% 36-42

Evolución

4 de diciembre de 2011 • 5:25 pmIngresa paciente a servicio de ginecobstetricia en 5to piso, alerta, orientada, afebril, con herida quirúrgica en región suprapúbica, limpia y sin presencia de alteraciones. Mamas congestivas, útero involucionado, trae pañal en el que se observan loquios hemáticos leves, no fétidos. Trae tapón heparinizado en MSI. Se observan extremidades sin edema. RN en sala cuna, se anexa certificado de nacido vivo en la HC # 109086642 ya que lo tenían los familiares.

Evolución

• 5 de diciembre de 2011La paciente es valorada por el Dr. Uribe quien decide continuar la estancia hospitalaria ya que la paciente aun presenta cifras tensionales elevadas y en tratamiento con Clonidina 150 mg VO c/8h, Losartán 50 mg VO c/12h, Nifedipino 30 mg VO c/12h. Presenta herida quirúrgica limpia, ausencia de alteraciones. La paciente no refiere sentir cefalea, fosfenos, tinnitus o alguna otra anormalidad. Se encuentra acompañada de recién nacido quien se observa ictérico, la pediatra de turno ordena Bilirrubinas, en espera del resultado. No tolera lactancia materna. Se anexa a la HC la hemoclasificación de RN: A positivo. Madre se observa con fascias de tristeza, refiere extrañar su casa y su familia.

Dominios de Salud Alterados

Dominio 1. Promoción de la Salud.

• Salud en general ha sido buena -> VDRL R

• Tinto, lo consume 3 veces al día. • Sigue recomendaciones de

personas ajenas• Malos estilos de vida ni aun

sabiendo que está embarazada y puede dañar a su bebe

• No reconoce los signos de alarma.

• La paciente manifiesta haber estado hospitalizada por una cesárea hace 4 años.

• Tiene un antecedente traumático de Fx de rodilla cuando tenía 7 años.

Dominio 1. Promoción de la Salud.

Control Fecha

Medicina 31 de octubre de 2011

Enfermería 31 de octubre de 2011

Odontología 31 de octubre de 2011

Nutrición 31 de octubre de 2011

Citología y Autoexamen de mamas

Nunca

Antecedentes familiares de hipertensión arterial y asma por primera y segunda línea de consanguinidad.

Dominio 2. Nutrición.

• 86 kg -> 97 kg • No sigue una dieta balanceada.• Peso 97 Kg. Altura 1.59m• IMC de 38, indicando obesidad tipo

II. • Tiene por orden médica NVO,

deglución normal. La paciente conserva todas sus piezas dentales, presenta dos obturaciones en las piezas 14 y 15.

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Dominio 2. Nutrición.

Abdomen globoso y asimétrico por útero grávido de 39,2 semanas por ECO, con AU de 40 cm, presencia de línea alba, ombligo plano, estrías de embarazo actual, feto único, cefálico, longitudinal, dorso derecho con FCF positiva de 180/min, en 10 minutos negativo para actividad uterina. Presenta cicatriz quirúrgica en región suprapúbica por cesárea hace 4 años.

Dominio 3. Eliminación.

Sistema Urinario: La paciente micciona espontáneo por lo menos 10 veces al día, color ámbar intenso, olor característico. No refiere ninguna alteración ya sea dolor, ardor, retención o incontinencia al orinar. Reporte de laboratorio en parcial de orina con una cruz de proteínas, resto dentro de la normalidad.

Dominio 3. Eliminación.

Sistema GastrointestinalLa paciente informa que presentaba estreñimiento por el sulfato ferroso por lo que lo suspendió hace 15 días; refiere 4 deposiciones al día, de consistencia normal, de color amarillento, presenta hemorroides, ausencia de fisuras anales, prolapso rectal o alguna otra alteración.

Dominio 4. Actividad y Reposo.

Reposo y Sueño:La paciente refiere no dormir mucho, se recuesta en su cama a las 10 pm y no logra conciliar el sueño hasta las 4 de la mañana del día siguiente y sólo duerme 2 o 3 horas, en el día refiere no poder dormir debido al calor, este problema para dormir es la razón para que se interrumpa su sueño frecuentemente, la paciente expresa que cuando duerme no tiene pesadillas. Presenta cansancio e irritabilidad.

Dominio 4. Actividad y Reposo.

• Reflejo Maseterino ++ Activo• Reflejo Bicipital: ++ Activo• Reflejo Tricipital: ++ Activo • Reflejo Radial: +++Hiperactivo• Reflejo Patelar: +++Hiperactivo• Reflejo Aquiliano: ++

+Hiperactivo

• CONVENCIONES• + Hipoactivo• ++ Activo• +++ Hiperactivo• ++++ Marcadamente hiperactivo

Dominio 9. Afrontamiento y Tolerancia al Estrés.

La paciente considera una crisis importante en su vida la pérdida de su primer bebé y del VDRL REACTIVO de su embarazo anterior, situación que afrontó con ansiedad, tristeza y aceptación; cuando se siente preocupado o está pasando por momentos difíciles acude a su familiar más cercano que es su madre.

Modelo Teórico

“ La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización

de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte

tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento

necesarios”.

Virginia Henderson

Relacionadas con la Fisiología•Buena oxigenación a través de una respiración normal.•Nutrición e hidratación. Comer y beber adecuadamente.•Eliminación de los productos de desecho del organismo.•Moverse y mantener una posición adecuada.•Sueño y descanso.•Usar prendas de vestir adecuadas.•Termorregulación. Mantener la temperatura corporal.Relacionadas con la Seguridad•Mantener la higiene corporal.•Evitar los peligros del

entorno.

Relacionada con la Propia Estima•Comunicarse con otras personas, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.  Relacionada con la Pertenencia•Vivir según sus valores y creencias.Relacionadas con la Autorealización.  •Trabajar de la forma que permita sentirse realizado.•Participar en actividades recreativas.•Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Hipertensión en el embarazo

• Hipertensión Gestacional.• Preeclampsia.• Eclampsia.• Hipertensión Crónica.• Hipertensión Crónica +

Preeclampsia.

Hipertensión Gestacional

• > 20 SG.• > 140/90 mmHg en

dos tomas de tiempo diferente, mínimo c/6h.

Preeclampsia

• Presión sanguínea alta (mayor a 140/90 mm Hg)

• Proteínas en la orina • Edema

PreeclampsiaELEMENTOS

DIAGNOSTICOSLEVE GRAVE

Tensión arterial 140/90 – 159/109 > = 160/110Proteinuria >300 mg en orina

de 24 horas ó 1 cruz en una muestra ocasional

> 5 g. en orina de 24 horas ó 3-4 cruces en una muestra ocasional

Eliminación urinaria >400 ml. en 24 h. <400 ml. en 24 h.Signos de alerta Ausente Presente: cefalea

intensa y persistente, epigastralgia y trastornos visuales y auditivos

RCIU Ausente PresenteEdema de pulmón Ausente PresenteParaclínicos: creatinina, plaquetas y enzimas hepáticas.

Normales Alterados

Eclampsia

• Inminencia de Eclampsia– > 160/110 mmHg.– Cefalea.– Tinnitus.– Epigastralgia.

• Eclampsia: aparición de convulsiones tónico clónicas, no causada por enfermedad neurológica, coincidente como la epilepsia, en una mujer que también cumple los criterios de la preeclampsia. Es causada por vasoespasmo el cual provoca anoxia y edema cerebral produciendo una encefalopatía hipertensiva.

HIPERTENSIÓN AGRAVADA POR EL EMBARAZO

Aparición de preeclampsia o eclampsia en mujeres con hipertensión crónica. Se caracteriza por elevación de la presión arterial, edema y proteinuria significativa se denomina preeclampsia o eclampsia superpuesta.

SÍNDROME DE HELLP

• (H) hemolisis, que es la desintegración de eritrocitos.

• (EL) elevado número de enzimas en el hígado.

• (LP) bajo número de plaquetas.

COMPLICACIONES

•Accidente cerebrovascular

•Ruptura hepática

•Insuficiencia cardiaca

•Insuficiencia renal aguda

•Abruptio placentario

Manifestaciones clínicasExámenes paraclínicos• Parcial de orina:

proteinuria y hematuria• Cuadro hemático: anemia

moderada y hemoconcentración.• Química sanguínea: BUN,

creatinina, GOT, GPT, bilirrubinas, electrolitos y DESHIDROGENASA LACTICA• Pruebas de coagulación:

TP y TPT, plaquetas y fibrinógeno.

Diagnóstico