CASO CLÍNICODel toro Chávez María Laura

Dominguez Mercado Claudia Alejandra

Macias Montes Tania Betsayda

Macias Zuñiga David Armando

Razo Navarro Emmanuel

Ficha de identificación

Nombre completo: JOCL Fecha de nacimiento: 02/Julio/1993 Edad: 21 años sexo: masculino religión: católico. Nacionalidad: mexicano. Raza: latino. Lugar de origen: Tlajomulco, Jalisco. Edo. Civil: soltero. Ocupación: desempleado. Cama: 1101/ aislados. Interrogatorio de tipo: mixto.

Motivo de Consulta

Anasarca, alucinaciones, astenia y disnea.

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente refiere iniciar con su padecimiento actual una semana antes de su hospitalización, con edema en extremidades inferiores, que posteriormente aumenta afectando la cara y el cuello, así como en las extremidades superiores, llegando a afectar todo el cuerpo y presentó fiebre no cuantificada en algunas ocasiones. Un día previo a su ingreso presenta alucinaciones visuales durante la noche, referidos por su madre como visualización de personas que no se encontraban ahí, refiere también debilidad muscular y dificultad respiratoria, por lo que decide traerlo a urgencias.

SIGNOS VITALES

Presión Arterial: 150/90. Frecuencia cardiaca: 92 lpm Frecuencia Respiratoria: 26 rpm Temperatura: 38.3°C Normal. Peso: 54 kg Talla: {sin especificar}

Exploración física

Habitus Exterior

Paciente poco cooperador, con facies de nefropáta, con escala de Glasgow de 13. Habitus corporal ectomórfico, con presencia de anasarca, con integridad del cuerpo completa; deshidratación evidente; piel morena, presenta pálidez con descamaciones, su edad aparente no concuerda con su edad real. Vestimenta adecuada para el lugar y la temperatura, léxico y modales adecuados para su nivel cultural y condición.

Piel y anexos

Piel morena clara, sin marcas aparentes de acné, líneas de expresión poco marcadas, severa deshidratación mucotegumentaria, descamación, palidez generalizada, sin cicatrices evidentes. Presencia de hematomas y equimosis en ambos brazos, anasarca, vello escaso y delgado, cabello castaño oscuro, escaso, de implantación baja, que se cae al tacto. Uñas de pies y manos delgadas y quebradizas de color amarillento.

Cráneo y cara

Cráneo normocefálo, presenta cuero cabelludo mayormente reseco; cabello de color castaño, escaso y delgado que se desprende al tacto y de implantación baja; implantación de orejas normal; A la palpación no hay tumoraciones, no hay masas palpables y presenta una temperatura adecuada; Sin dolor a la percusión; sucusión craneal normal; pulsos normales en arterias temporales. Cara ovalada, de frente convexa, simétrica, mirada distraída, con tono armonico de sus musculos; cejas poco pobladas y de vellos delgados, igualmente las pestañas. Nariz de tamaño proporcional al de su cara; Labios delgados y ligeramente deshidratados.

Globo ocular.

Globos oculares Pequeños, de color café claro, íntegros, simétricos, sin dolor, molestias ni lesiones aparentes; Conjuntiva: de color normal; no presenta nistagmus ni otros movimientos anormales, no muestra secreciones anómalas.

Párpados: con presencia de edema, con fisura palpebral normal; Esclerótica y córnea de color normal, con limbo entre esclerótica y córnea sin anormalidades y reflejo corneal normal; no hay presencia de exoftalmos ni enoftalmos.

Pupilas de tamaño normal, isocóricas, con reflejo fotomotor, motomotor y consensual normales; Fondo de ojo: Arterias se observan normales, no se encuentra ninguna otra alteración, como exudados ni datos de hemorragias.

Nariz

Nariz grande de tipo aguileña, proporción adecuada al resto de la cara, del mismo color que el resto del rostro, sin marcas de acné, ni prominencias o deformidades de ningún tipo, con desplazamiento normal, sin crepitación; Fosas Nasales; El tejido interior esta hiperemico, deshidratado, uniforme, se visualiza los cornetes inferiores, las vibrisas son delgadas y muy escasas. Se aprecia buena permeabilidad nasal sin rinorrea, no presenta ulceras, ni otras lesiones; Los senos paranasales, apreciados con transiluminación, se observaron sin congestión, y al palpar no hubo muestra de dolor.

Oído

Oreja integra, mediana, y simétrica. No presenta dolor en ninguna zona del oído externo, tubérculo de Darwin en ambos oídos. No manifiesta secreciones anormales, cerumen de color amarillento normal, e integridad completa del tímpano y sus estructuras visibles.

Cavidad oralLabios delgados y simétricos, color rosado pálido, deshidratados, no hay masas palpables, la movilidad es dinámica, con función adecuada del nervio facial, sin dolor. Conductos salivales con permeables, con buena producción de saliva, mucosas y encías de color normal. Lengua íntegra, de tamaño, color y movilidad normal, papilas completas de color y constitución normal. La mucosa gingival está en buen estado, no hay inflamación, datos de intoxicación, no hay sangrado, los carrillos son rojizos, no hay manchas ni rastros de pus, la mucosa es de color uniforme. Piezas dentales de color amarillento, con poco aseo. Paladar duro integro, sin lesiones de ningún tipo. Úvula y amígdalas de color normal, no presenta inflamación ni dolor. Garganta sin anomalías, sin dolor, ni hiperemia, no se observan masas, secreciones ni datos de pus o signos de infección, amígdalas con pocas criptas, de tamaño normal sin inflamación, la mucosa se encuentra deshidratada.

Cuello Cuello de tamaño mediano y delgado, simétrico, superficie sin anormalidades, piel es lisa con color homogéneo al resto del cuerpo, sin edemas, ni dolor, ni eminencias o depresiones óseas anómalas. No presenta movimientos dolorosos ni limitantes durante la exploración, así como cambios de temperatura. Ganglios linfáticos no palpables, y sin presencia de soplos a la auscultación. La glándula tiroides no es palpable.

toraxA la inspección se observa tórax normolineo con diámetro longitudinal, transversal y anteroposterior proporcionales, sin aparente desviación de la columna, el color de la piel es igual al resto de la anatomía, sin manchas hipercrómicas, lunares o cicatrices de ningún tipo. Clavículas simétricas e integras. Costillas y espacios intercostales, normales y simétricos. Movimientos de amplexión y amplexación disminuido. Campos pulmonares con disminción del murullo vesicular en ambas bases con predominio del pulmón izquierdo, disminución del fremito por debajo de la escapula izquierda asi como matidez a la percusión en ambas bases pulmonares.

Exploración Cardiaca: No se observa ninguna anormalidad en el área precordial, no hay presencia de dolor, ni cianosis; No se detectó ninguna anormalidad a la palpación; Percusión normal; Auscultación: ruidos normales, no se detectaron soplos, ni algún otro sonido anómalo.

Abdomen Abdomen plano, blando depresible, sin datos de hernias ni tumoraciones. En la auscultación ruidos peristálticos presentes. La percusión se inició en el cuadrante derecho superior y arroja un sonido de matidez normal preservado que con forme se cambia de cuadrante, al superior izquierdo se vuelve timpánico con variaciones, después en el mismo lado izquierdo percutimos el cuadrante inferior el cual arroja sonido de matidez, por último el cuadrante inferior derecho en el cual el sonido es timpánico, podemos decir que estos sonidos son normales. No hay crepitación, frémitos, rebotes doloroso, roces anormales entre órganos, no se palpo el hígado, el bazo, la vesícula biliar, ni los riñones descartando así crecimiento de algún órgano. Paciente presenta orificio para diálisis por peritoneo, presenta enrojeciemiento, aumento de la temperatura local y depuración de tipo purulento, no presenta dolor.

Extremidades

Extremidades integras y simétricas, normoflexicas, de color acorde al resto de la anatomía corporal, sin marcas, lunares o cicatrices de ningún tipo. Pulsos presentes, Signo de Godet+, sin crepitaciones óseas.

Disertación del caso

Diagnostico Topográfico

Inmunológico

Renal

Neurológico

Respiratorio

Hematológico

Diagnostico Sindromatico

Sx de EpsteinSx de

Goodpasture

Sx anémicoSx nefrótico

SRISSíndrome de choque

Sx Derrame Pleural

Diagnostico diferencial

Bacteriemia

Shock séptico

Viremia Síndrome de disfunción

multiorganica

Estudios.

gabinete Laboratoriales

Toma de muestra

Electrolitos

BH

QS

Radiografia AP TORAX

RX

Estudio. Resultado. Unidades. Valores de referencia.

Osmolalidad. 281.60 280-300

BH

Eritrocitos. 0.98 Millon/ul 4.20-5.40

Hemoglobina. 2.7 g/dl 12-16

Hematocrito. 8.1 % 38-47

Vol.Glob.med. 82.4 Fl 82-102

Hem.C.media. 27.5 Pg/cel 27-35

Cone.hb.c.m. 33.4 % 32-36

RDW. 13.6 % 11-15

Plaquetas 52.5 Miles/ul 150-400

Leucocitos. 5.59 Miles/ul 5-10

Linfocitos. %32.6-1.32 % 20-40

Monocitos. %7.5-0.42 % 3-6

Eosinofilos %0.1-0.01 % 0-5

Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1

Neutrofilos totales:

%59.3-3.32 % 40-70

26.03.1513:32

Estudio Resultado Unidades Valores de referenciaa

AlbuminaQS

.60 g/dl 3.50 – 4.80

Glucosa sanguínea

102 Mg/dl 74-118

UREA

Urea urgencias

95.3 Mg/dl 17-55

BUN UrgenciasCreatinina serica

44.53

6.75

Mg/dl

Mg/dl

8-26

.70-1.20

Electrolitos

Fosforo sueroCalcio sericoCloro

2.907.3099

Mg/dlMg/dlMmol/l

2.40 – 4.708.90 - 10.30101 – 111

26.03.1513:32

Estudios. Resultados. Unidades. Valores de referencia.

Potasio. 2.00 Mmol/l 3.60-5.10

Sodio. Suero 135 Mmol/l 136-144

Magnesio. 1.75 Mg/dl 1.80-2.50

PFH.Gama glutamil transferasa.TGP/ALT.TGO/AST.

27.00

17.0024.00

8-62

10-400.00-38

Fosfatasa alcalina.

162 u/l 38-126

Bilirrubinas.Bilirrubina total.Bilirrubina directa.Bilirrubina indirecta.

0.4000.100

0.300

Mg/dlMg/dl

Mg/dl

0.10-1.000.00-0.30

0.00-1.00

Hemostasia.Tiempo de protombina.INR.P7.Testigo.

12.31.079011.9

Seg. 09-13

Fecha: 26/03/1513:32

Estudio. Resultado. Unidades. Valores de referencia.

Osmolalidad. 277.50 280-300

BH

Eritrocitos. 0.91 Millon/ul 4.20-5.40

Hemoglobina. 2.52 g/dl 12-16

Hematocrito. 7.58 % 38-47

Vol.Glob.med. 83 Fl 82-102

Hem.C.media. 27.6 Pg/cel 27-35

Cone.hb.c.m. 33.2 % 32-36

RDW. 13.7 % 11-15

Plaquetas 52.9 Miles/ul 150-400

Leucocitos. 6.56 Miles/ul 5-10

Linfocitos. %17.8-1.17 % 20-40

Monocitos. %6.6-0.44 % 3-6

Eosinofilos %0.0-0.00 % 0-5

Basofilos. %0.5-0.03 % 0-1

Neutrofilos totales:

%75.2-4.94 % 40-70

26.3.1516:38

Estudio Resultado Unidades Valores de referenciaa

QS

Glucosa sanguínea

107 Mg/dl 74-118

UREA

Urea urgencias

102 Mg/dl 17-55

BUN UrgenciasCreatinina serica

47.66

6.67

Mg/dl

Mg/dl

8-26

.70-1.20

Electrolitos

Fosforo sueroCalcio sericoCloro potasio

3.107.20961.80

Mg/dlMg/dlMmol/lMmol/l

2.40 – 4.708.90 - 10.30101 – 1113.60 – 5.10

26.3.1516:38

Cultivo de liquido pleuralAntibiograma Se aislo:

ACINETOBACTER BAUMANNI L

antibiotico CMI Sensibilidad Ampicilina >=32 R

Ampicilina / sulbactam

>=32 R

Cefazolina >=64 R

Ceftriaxona >=64 R

Aztreonam 32 R

Gentamicina 16 I

Tobramicina >=16 R

Ciprofloxacino >=16 R

Tigeciclina <=0.5 S

NitrofurantoinaTrimetoprima / Sulfametoxazol

128

80

R

R

Cultivo de liquido peritoneal

Antibiograma Se aislo: ACINETOBACTER BAUMANNI L

antibiotico CMI Sensibilidad Ampicilina >=32 R

Ampicilina / sulbactam

>=32 R

Cefazolina >=64 R

Ceftriaxona >=64 R

Aztreonam 16 I

Gentamicina 16 I

Tobramicina 8 R

Ciprofloxacino >=16 I

Tigeciclina <=0.5 S

NitrofurantoinaTrimetoprima / Sulfametoxazol

64

160

R

R

Cultivo de liquido peritonealAntibiograma Se aislo:

ENTEROCOCCUS FAECIUM

antibiotico CMI Sensibilidad Bencilpenicina >=64 R

Ampicilina >=32 R

Gentamicina de nivel alto

SYN-R R

Estreptomicina de nivel alto

SYN-R R

Ciprofloxacino >=8 R

Levofloxacino >=8 s

Moxifloxacino >=8 S

Ciprofloxacino >=8 R

Eritromicina >=8 S

ClindamicinaLinezolid vancomicina

<=0.252<0.12

s

R

Revisión bibliografica

Sepsis

Desordenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismó, quemaduras o cirugía

Fiebre >38°C o hipotermia <36°C

Taquipnea >24resp/minTaquicardia >90lat/min

Leucocitosis >12,000 ml o leucopenia <4000ml

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

es un síndrome que complica una

infección grave desencadenada por

una respuesta sistémica variable del huésped que

produce daño tisular generalizado

Leucocitosis >12000

cells/mm3 , leucopenia

<4000/mm3 o >10% bandas o formas celulares

inmaduras

Temp >38.3°C o

<36°C

fc>90lat/min

Fr >20 resp/min o

PaCO2 <32mmHg

Sepsis

Dos o mas criterios de SIRS

Áreas de piel moteada

tiempo de llenado capilar

>3seg,disfunción cardiaca.

diuresis <.5 ml/kg/h, o

necesidad de terapia

sustitutiva renal

alteración aguda del estado mental

o electroencefalogr

ama normal

lactato >2mmol/l, plaquetas

<100,000ml.

Sepsis servera

Sepsis + al menos 1 signo de

hipoperfusión o función orgánica.

Presión arteria media (PAM) <60mmHg (<80mmHg si es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.

Mantener PAM >60mmHg (>80mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5mcg/kg/min noradrenalina <.25 a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

Sepsis severa + uno o ambos criterios

Choque séptico

DXLa

bora

tori

ale

s Leucocitosis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, proteinuria.

gabin

ete Rx de torax se

encuentra normal.

ele

ctro

card

iogra mataquicardia

sinusal

Tx Apoyos hemodinámicos,

respiratorio y eliminar los

microorganismos causales.

Supresión de la fuente infecciosa

• Antimicrobiano (vancomicina)

Apoyo general

• (glucemia por debajo de 150 ml/100ml)