Caso Clinico - Pneumonias
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Caso Clinico - PneumoniasCaso Clinico - Pneumonias
Apresentação: Érica Renata de Medeiros Soraya Vasconcelos
AlmeidaCoordenação: Luciana Sugai;Sueli R. Falcão
www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/7/2011
Identificação: LTF, 9 anos, natural de Brasilia, procedente da Cidade Ocidental (GO)
QP: dor torácica há 2 dias
HDA: Mãe refere início de quadro gripal
com tosse seca, febre não termometrada e dispnéia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com precordialgia, irradiando para ombro esquerdo e região epigástrica. Associado refere náuseas.
Procurou atendimento médico com cardiologista. Após avaliação clínica , foi encaminhado a avaliação pediátrica.
Paciente evoluiu com dispnéia e dor torácica intensa.
ANTECEDENTES: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento adequados.Refere herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida. Apresenta Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações.
ANTECEDENTES FAMILIARES:Mãe, 31anos, hígida. G4P1A2.Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia
HÁBITOS DE VIDA:
Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Contato com gatos periodicamente e contato com tabagistas (tios).
EXAME FÍSICO
REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%.
Oroscopia: sem alteraçõesAR: tórax com expansibilidade diminuída,
macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108bpm
Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.
Ext: bem perfundidas, sem edema.
Hipóteses ???Hipóteses ???
9 anosTosse seca + febre + dispneia há 3 diasPrecordialgia irradiando p/ ombro esq e
epig há 2 dDislipidemia e SobrepesoContato com tabagistas e gatosREG SaO2 82%Tórax com expansibilidade diminuída,
macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm
bulhas hipofonéticas
ExamesExames◦21/06
Gasometria arterial: pH 7.39 pCO2 36 pO2 86,5 HCO3 21,4 BE -3
Hg 12,1 Ht 35,9 Plaq 183.000 Leu 19370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf)
Ureia 103; creatinina 1,1BNP: 370 (0-85) Troponina: 0,01 (ate 0,12) CKMB: 1,63
(ate 6)
RXRX• 21/06
DiagnósticoDiagnóstico
Pneumonia + Derrame Pleural a esquerda
Etiologia Provável ???Etiologia Provável ???
-Iniciado Ceftriaxona + Oxacilina -Mascara de Venturi 3l/min –
SaO2: 95%- Drenagem de tórax, em 22/06
(00.05h), com saída de secreção purulenta esverdeada
EvoluçãoEvolução22/06: Paciente afebril, com
melhora da dispnéia, ausencia de dor. Foi trocado ATB para P. Cristalina
Paciente evoluiu bem, fez uso de Penicilina Cristalina 200000U/kg/d por 13 dias. Recebeu alta em uso de Amoxicilina 500mg 8/8h por 8 dias
EvoluçãoEvolução
PneumoniasPneumoniasÉrica RenataSoraya Vasconcelos
Escola Superior de ciências da SaúdeInternato - Pediatria Coordenador: Dra. Luciana Sugai
PneumoniaPneumoniaDefine um quadro genérico de “inflamação
do parênquima pulmonar”, provocado na maioria das vezes por agentes infecciosos.
20% Outras causas: Aspiração de alimentos ou suco gástrico Corpos estranhos Pneumonite induzida por drogas ou radiação
EpidemiologiaEpidemiologiaAs Infecções Respiratórias Agudas (IRA)
são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA
Infecções respiratórias agudas (IRA): ◦ 4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia
Pneumonia: 80 % das morte por IRA
EpidemiologiaEpidemiologiaIRA em menores de 5 anos:
◦ Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento
◦ No Brasil: 2ª causa de óbito em menores 5 anos
Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos
Fatores de RiscoFatores de Risco◦ Idade < 09 meses◦ Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência
paterna◦ Idade materna < 20 anos, berçário e creche◦ Peso ao nascer < 2.500 g◦ Desnutrição◦ Falta de aleitamento materno◦ História prévia de pneumonia◦ Imunizações incompletas◦ Doenças pulmonares pré-existentes◦ Alterações anatômicas◦ Refluxo gastroesofágico◦ Doenças neurológicas◦ imunodeficiências
Comorbidades
FisiopatologiaFisiopatologia
Proteção Respiratória Natural
•Nariz•Filtração das partículas
•Faringe e Traquéia•Reflexo da epiglote•Reflexo da tosse•Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas
•Pulmão•Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)
Aspiração de patógenos das VAS
Hematogênica Disseminação por
contigüidade
FisiopatologiaFisiopatologiaA infecção ocorre quando um ou mais desses
mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela virulência do agente infeccioso
Infecção viral prévia ↑ secreção ↓ atividade ciliar ↓ da ação bactericida dos macrófagos alveolares Alteram a produção de anticorpos
FisiopatologiaFisiopatologia Broncopneumonias
◦ Não obedece a segmentação pulmonar
◦ Limites irregulares
◦ Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais
◦ Trama vaso-brônquica aumentada
◦ Pode ocorrer pneumatoceles
◦ Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas
◦ S. aureus Pneumonias lobares
◦ Opacificação homogênea do parênquima
◦ Obedece a segmentação pulmonar
◦ Presença de broncogramas aéreos
◦ Pneumococo Pneumonias Intersticiais
◦ Aumento da trama broncovascular
◦ Espessamento peribrônquico e hiperinsuflação
◦ Vírus, Mycoplasma
EtiologiaEtiologia
Quadro ClínicoQuadro ClínicoHistória anterior de IVAS
◦ Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório
Virais: febre > 39º e melhora rápida com anti-térmicos
Bacterianas: mantêm a prostração
Quadro Clínico Quadro Clínico Gerais
◦ Febre, calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e dor abdominal, dor torácica
Pulmonares◦ Batimento de asa de nariz, taquipnéia,
dispnéia, tiragem intercostal e abdominal◦ Tosse◦ ↑ FR, ausculta muitas vezes pobre
SUSPEITA CLÍNICA: TAQUIPNÉIA + TOSSE + FEBRE
Avaliação da gravidadeAvaliação da gravidade
Sinais de Hipoxemia•Sudorese•Palidez•Alternância entre sonolência e agitação
Internação hospitalarInternação hospitalar
< de 2 meses: Grave Internação
2 meses a 5 anos: Sinais de gravidade SpO2 < 92%, cianose FR > 50 irpmFalha do tto ambul. Doença grave
associada Sinais radiológicos de
gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso)
Se houver hipoxemia não responsiva, instabilidade hemodinâmica e falência respiratória
Terapia Intensiva
DiagnósticoDiagnósticoRadiológico
Avaliar extensão do acometimentoSugere etiologia do processo
◦ Vírus: Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia
◦ Bactérias: Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas
Presença de complicações◦Derrame pleural, atelectasia,
pneumotórax
DiagnósticoDiagnóstico
Pneumonia Lobar
BroncopneumoniaPneumonia Viral
DiagnósticoDiagnósticoLeucograma:
◦ Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias◦ Solicitar apenas em pacientes internados
Proteína C Reativa:◦ Não usar rotineiramente
Hemocultura:◦ Todos os casos internados◦ Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade
aos ATBsAnticorpos específicos-Sorologias:
◦ Chlamydia e Micoplasma
DiagnósticoDiagnósticoTécnicas invasivas:
◦ Punção aspirativa e lavado broncopulmonar Terapia intensiva e sem resposta ao tto
Pesquisa de Gram e cultura do escarro:◦ Não usar rotineiramente
Isolamento de vírus e testes sorológicos:◦ PCR e cultura IF (S=90%)
Teste de Aglutinação de latex:◦ Líquido pleural e urina (S=73%)◦ Anti-pneumococo e anti-hemófilo B
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialAsma, infecções virais de vias aéreas
superiores, pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho;
Tuberculose;Quando os sintomas gastrintestinais
são intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático;
Meningite (prostração, convulsões);Nem sempre é fácil diferenciar quadros
de broncoespasmo de PN;ICC descompensada com hiperfluxo
pulmonar;
Tratamento AmbulatorialTratamento AmbulatorialTratar a febre, alimentação e hidratação;Observar sinais de piora;Marcar retorno em 48 h;Amoxicilina (ou Pen procaína);> 6 anos: Macrolídeos Suspender ATB após 3 a 5 dias de melhora
clínica (7 a 10 dias de tratamento)
Tto Pacientes InternadosTto Pacientes Internados Oxigenoterapia : para todas as crianças
classificadas como tendo pneumonia grave. Deve ser estimulado o uso de oxímetros
Administração de líquidos Nutrição Tratamento fisioterápico Tratamento da febre e da dor
A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização clinica
No paciente sem complicação o ATB pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos
Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides
Tto Pacientes InternadosTto Pacientes Internados
TratamentoTratamento
Pneumonia Pneumonia PneumococicaPneumococica
Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana
Colonização de nasofaringe: 90% das crianças entre 6 meses e 5 anos
Principal fator de risco: idade◦Resposta imune inadequada aos
polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos)
Aspiração das VAS ou nasofaringe
Streptococcus Pneumoniae
Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeMANIFESTAÇÕES CLÍNICASLactentes
◦ Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do
apetite Duração de vários dias
◦ Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão
◦Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem,
taquicardia e taquipnéia◦Exame físico tórax é variável
Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeMANIFESTAÇÕES CLÍNICASCrianças e adolescentes
◦Infecção respiratória alta leve e breve◦Início de calafrio e febre alta◦Tosse e dor torácica◦Retrações costais, batimento de asa
de nariz, MV ↓ e estertores crepitantes◦Sinais clássicos de consolidação (2°-3°
dia)◦Pode haver derrame pleural
Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaePADRÃO RADIOGRÁFICOClassicamente: lobar com
hepatização◦Broncopneumonia (disseminação
parede bronquiolar ou hematogênica)Resolução radiográfica pode levar
semanas◦Não é necessário radiografias seriadas
durante doençaDerrame pleural (principal agente):
parapneumônicoEmpiema: retardo do ATBPode ocorrer pneumatoceles
Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeTRATAMENTODomiciliar
◦Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias
◦Reavaliação em 48 horasInternação
◦Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema
◦Penicilina cristalinaSensibilidade intermediária (20%): doses Resistência: avaliar associação de
vancomicina (raro)
Pneumonia EstafilocócicaPneumonia Estafilocócica
Infecção grave e rapidamente progressiva
Morbidade prolongada e alta mortalidade
NÃO é causa habitual de PNM em crianças hígidas
Mais comum em menores de 01 anoFurunculose, abscessos,
osteomielite, hospitalização recente alertam para o diagnóstico
Staphylococcus aureos
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusMANIFESTAÇÕES CLÍNICASInfecção respiratória alta (01 semana
antes)Mudança abrupta da condição clínica
◦Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia
◦Distúrbios gastrintestinais (diarreia, vômitos, distensão abdominal)
Progressão rápida dos sintomasFebre persistente (>2 sem), mesmo com
ATB
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusPADRÃO RADIOGRÁFICORápida progressão de
broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax
Derrame pleural em 50% casosPneumatoceles em 30% casosPode haver formação de abscesso
pulmonar
Radiografias de tórax seriadas (se suspeita)
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
TRATAMENTOAntibioticoterapia
◦Oxacilina, cefalotina, clindamicina◦Resistência: vancomicina◦Tratar por 21 dias
Drenagem pleural ou de coleção purulenta
Oxigênio
Complicação e Falha Complicação e Falha TerapêuticaTerapêutica
Derrame PleuralDerrame PleuralComplicação mais freqüente da pneumonia
bacterianaNo Brasil, ocorre em torno de 40% das
crianças hospitalizadas por pneumoniasOs principais agentes etiológicos são:
Streptococcus pneumoniae (64%) Haemophilus influenzae (7%) Staphylococcus aureus (15%)
Derrame PleuralDerrame PleuralQuadro clínico
Semelhante a da pneumonia não complicadaPresença de febre por um período maior
Ao exame: murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão, frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente e postura antálgica (pseudoescoliose).
Derrame PleuralDerrame PleuralDiagnóstico Radiológico:
Derrame PleuralDerrame Pleural
Derrame PleuralDerrame PleuralUltra-sonografia: apenas em caso de dúvida,
pode auxiliar na confirmação da presença de derrame e na identificação do melhor local para toracocentese ou drenagem
tomografia de tórax: diferencia o espessamento pleural de pulmão consolidado e também avalia o comprometimento intra parênquimatoso, identificando outras complicações como, por exemplo, o abscesso pulmonar
Derrame PleuralDerrame PleuralToracocentese Diagnóstica: Sempre deve
ser realizada O líquido deve ser enviado para exame
bacterioscópico e cultura, incluindo a pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente
Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem
Tratamento
PrevençãoPrevençãoDesnutrição, baixo peso nascer e
desmame precoceVacinação:
◦PNI◦Antipneumocócica conjugada 7-
valente◦Anti-Haemophilus influenzae tipo B
BibliografiaBibliografiaDiretrizes brasileiras em
pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.
Nelson (Tratado de pediatria) 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2005.
Marcondes, E. et al; Pediatria Básica volume 2. 8ª ed. São Paulo: Sarvier 1999.
Obrigada!!!Obrigada!!!