Caso clinico odp
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Presentación de caso clínico
Alumna: Anndriana Martínez.CI:20.641.377
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Datos personalesApellidos y nombres J.M.R.H
Edad 7 años
Sexo Masculino
Lugar y fecha de nacimiento Hospital central de valencia 17 de abril del 2005
Dirección Barrio 1ro de mayo
Representante M.H
Colegio y grado Unidad educativa padre velleseres 2do grado de primaria
• “me duele la muelita”Motivo de la consulta
• Paciente masculino de 7 años de edad residente del barrio primero de mayo natural de valencia, segundo de tres hermanos, asiste a consulta odontológica por presentar dolor de intensidad moderada de aparición a estímulos térmicos ubicado del lado derecho de la cara a nivel del sector posterior del primer cuadrante superior , el mismo desaparece al terminar el estimulo y actualmente no esta bajo tratamiento medico.
Enfermedad actual
Anamnesis Padres
Enfermedades respiratorias Madre padece de rinitis alérgica
Atención odontológica Anual, motivo: revisiones
Hermanos
No padecen de alguna enfermedad Salud bucal: regular visitas al odontólogo anuales
Abuelos
No padecen de alguna enfermedad
Gestación
Embarazo : planificado Madre: 33 años Padre: 26 años
Numero de embarazos: 3 Tiempo de embarazo: 9 meses
Parto: normal Peso: 2,500kgMedida: 47cm
lactancia• Materna: hasta los 8 meses• Artificial: hasta los 12 meses• ablactación: desde los 9 meses
Paciente : padece de :• Alergias respiratorias• Asma infantil/broncoespasmo • Traumatismo de la muñeca izquierda diagnosticado como
esguince
Bajo tratamiento medico• Sulbutamol 200mg/día (inhalador) • Atrovent 20mg/día
Inmunizaciones R.N 2M 4M 6M 12M 18M 4A 6A
BCG Xantipoliomelitica
X X X
Hepatitis A
X
Toxoide tetánico
X
antivaricela
X
triple bacterian
a
X X X
Hepatitis B
X X
Trivalente viral
X
Desarrollo psicomotor• Sedestacion: 6 meses , bipedestación: 10 meses• Camino: 12 meses, 1er diente: 7 meses, 1era
palabra: 12 meses
Hábitos • Enuresis nocturna • Respirador bucal• Golosinas
Dieta • Hidrocarbonada • Meriendas: 1 ves al día por las tardes: arepas, pan,
maltas, refrescos, galletas, gelatinas, tortas y nestea.
Higiene bucalCepillado 2 veces al día, al levantarse y después de
almorzar
No usa enjuague bucal ni hilo dental
Examen físico general
Temperatura 36ºC
Peso 18,100 Kg
Talla 1,12
Percentil Peso-edad: 10 bajo Peso-talla 10 bajo
Frecuencia respiratoria 25 RPM
Tensión arterial Sistólica 110mmHg
Diastólica 70mmHg
cráneo•normoencefalo•Cabello abundante liso y brillante •Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm•Orejas simétricas de implantación baja
Cara •Buena tonicidad muscular•Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas•Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones
Cuello •Simétrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de tamaño de la tiroides.•Consistencia gomoide de la tiroides.
Tronco•Extremidades superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión aparente y buena motricidad•Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.
Perfil : convexo
• ATM: sin presencia de dolor, desviación en apertura hacia el lado derecho del paciente.
Apertura máxima: 3,5cms
Masticación: unilateral, derecha.
Examen oral
• Labios: color rosa, hidratados.
Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria.
• Carrillos sin lesión aparente.
paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa
Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa
Línea media normal.
Relación canina derecha: clase IRelación molar derecha : clase I
Relación canina izquierda clase II Relación molar izquierda: clase II
16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75
16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75
IHOS
IMA: 0.75 IC:0IHOS: 0.75
BUENO.
Conducta del paciente
• cooperador
Tipo de padres:
• cooperador
CPOD : 0,33C: 3, E:0, EI:0, O:0, S:6
CEO: 0.76C:10, EI:0,O:0
Exámenes complementarios
Anomalías de posición Apiñamiento dental
Imagen radiolucida de bordes difusos en coronal de las UD 55,54, 64 y 65 compatible con perdida de la sustancia calcificada
Conclusión diagnostica
• Conductual: paciente masculino de 7 años de edad que cursa segundo grado de nivel primario en la unidad educativa padre vellerese, segundo de tres hermanos, que recibió atención odontológica previamente para revisiones anuales con conducta positiva por presentarse cooperador en la consulta.
• Estad de salud general: el paciente padece alergias respiratorias asociadas al brocoespasmo y asma infantil con crisis no mayores a dos veces por semana durante el día y con crisis nocturnas menores a dos veces por semana, las cuales se asocian al esfuerzo físico y desencadenantes como olores fuertes, actualmente esta bajo tratamiento medico: Sulbutamol 200mg/día (inhalador) y Atrovent 20mg/día. El paciente padeció un traumatismo en la muñeca izquierda hace mas de 4 meses en el cual el diagnostico fue un esguince. Peso : 18,100 Kg, Talla: 1,12 , Percentil Peso-edad: 10 bajo y Peso-talla 10 bajo, Frecuencia respiratoria:25 RPM ,Tensión arterial: Sistólica 110mmHg y Diastólica 70mmHg.cráneo: normoencefalo,Cabello abundante liso y brillante ,Ojos simétricos con distancia interocular de 2,5 cm, Orejas simétricas de implantación baja.Cara: Buena tonicidad muscular,Nariz sin desviaciones del tabique, narinas normotonicas,Labios hidratados sin presencia de grietas o escoriaciones .Cuello : Simétrico , ganglios no palpables, no se observa ensanchamiento o aumento de tamaño de la tiroides.Cosistencia gomoide de la tiroides.tronco: Extremidades superiores: simétricos con sus 10 dedos de las manos, sin lesión aparente y buena motricidad, Extremidades inferiores: numerosas lesiones por perdida de continuidad de la piel hipertrófica de consistencia dura . Desde 2mm a 2cm de diámetro.
• Estado de salud bucal: • Examen oral
– Labios: color rosa, hidratados. Encía: color rosa coral con aumento de tamaño en el sector antero-superior por erupción dentaria.
– Carrillos sin lesión aparente.– Piso de boca: mucosa lisa y brillante de coloración rosa – Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, mucosa brillante de color rosa– paladar blando: mucosa lisa y brillante de color rosa – Línea media normal.
• Relación canina derecha: clase I,Relacion molar derecha : clase I ,Relación canina izquierda clase II ,Relación molar izquierda: clase II,Denticion mixta ,Caries simples UD 16,26,63,36,74,75,85,84 y 83,Apiñamiento dental en sector antero-inferior, Perfil convexo
•Pronostico: favorable
Ya que el Paciente es colaborador, aunque esta comprometido sistémicamente se encuentra controlado, de padres colaboradores que muestran interés en la salud bucal de su hijo.
Plan de tratamientoUD 16 Restauración preventiva tipo IUD 55 Restauración clase II con amalgamaUD 54 Restauración clase II amalgama / pulpotomia
UD 26 Restauración preventiva tipo IUD 65 Restauración clase II con resinaUD 64 Restauración clase II con amalgamaUD 63 Restauración preventiva tipo IUD 36 Restauración clase I resina / restauración preventiva tipo IUD 75 Restauración clase I con resinaUD 74 Restauración preventiva tipo IUD 46 Sellante UD 85 Restauración clase I con resina UD 84 Restauración clase I con resina UD 83 Restauración preventiva tipo I
Registro dietéticoValores asignados (consumo) Valor
asignado Consumo por FR
Valor asignado Consumo por ocasión
Grado cariogenicidad
0 1 2 3 4 5
Bebidas azucaradas
1 x 1 x 4
Masas no azucaradas
2 x 2 x 8
caramelos 3 x 9 x 15
Masas azucaradas
4 x 8 x 20
Azúcar 5 x 10 x 25
(d): 30 (f)Valor potencial criogénico: 102 moderado
(e): 72
Nivel de riesgo 0 1 2 3
Existencia de caries clínica o radiográficas
x
Presencia de restauraciones en boca
x
Utilización de agente fluorados
x
Ingesta de carbohidratos
x
Higiene bucal x
Motivación del paciente
x