Caso clínico Malaria

Caso Caso ClínicoClínico

José Atilio Núñez José Atilio Núñez RamosRamos

Residente I – Medicina InternaResidente I – Medicina Interna

Daniela Páez JiménezDaniela Páez JiménezMédico Interno IMédico Interno I

Historia ClínicaHistoria ClínicaNombre: Nombre: CAGPCAGP

Edad: Edad: 22 años22 años

Género: Género: MasculinoMasculino

Ocupación: Ocupación: Soldado ProfesionalSoldado Profesional

Natural: Natural: Barranquilla, AtlánticoBarranquilla, Atlántico..

Residente: Residente: Malambo, AtlánticoMalambo, Atlántico. .

Procedente: Procedente: San Francisco, ChocóSan Francisco, Chocó. .

Religión: Religión: CatólicaCatólica

Fuente: Fuente: PrimariaPrimaria

Confiabilidad: Confiabilidad: BuenaBuena

Historia ClínicaHistoria ClínicaMotivo de ConsultaMotivo de Consulta«Fiebre y escalofríos»«Fiebre y escalofríos»

Enfermedad ActualEnfermedad ActualPaciente refiere cuadro clínico de 2 días de evolución Paciente refiere cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por fiebre no cuantificada de predominio caracterizado por fiebre no cuantificada de predominio matutino y nocturno, intermitente, que se acompaña matutino y nocturno, intermitente, que se acompaña de escalofríos intensos, sudoración profusa, cefalea de escalofríos intensos, sudoración profusa, cefalea global 7/10 en escala análoga del dolor , náuseas sin global 7/10 en escala análoga del dolor , náuseas sin vómitos, mialgias, astenia y adinamia. Consulta a vómitos, mialgias, astenia y adinamia. Consulta a unidad de sanidad militar en su lugar de residencia de unidad de sanidad militar en su lugar de residencia de donde remiten a nuestra institución para valoración. donde remiten a nuestra institución para valoración.

Historia ClínicaHistoria ClínicaAntecedentesAntecedentesPatológicosPatológicos: Niega : Niega Sexuales: Sexuales: PromiscuidadPromiscuidad

FarmacológicosFarmacológicos: Niega : Niega TranfusionalesTranfusionales: : NiegaNiega

QuirúrgicosQuirúrgicos: Niega : Niega Grupo Grupo SanguíneoSanguíneo: O+: O+

Hospitalizaciones: Hospitalizaciones: Niega Niega TóxicosTóxicos: Niega: Niega

AlérgicosAlérgicos: Niega : Niega Familiares: Familiares: NiegaNiega

Socioeconómicos:Socioeconómicos: vive en tiendas de campaña los últimos vive en tiendas de campaña los últimos 8 meses, en zona selvática del chocó. 8 meses, en zona selvática del chocó.

Historia ClínicaHistoria ClínicaRevisión Por SistemasRevisión Por SistemasDeposiciones líquidas, ocasionalmente disentéricas y con Deposiciones líquidas, ocasionalmente disentéricas y con moco de 8 meses de evolución (4dep/dia). Ocasional dolor moco de 8 meses de evolución (4dep/dia). Ocasional dolor abdominal. Niega otros síntomasabdominal. Niega otros síntomas. .

Examen FísicoExamen FísicoTA: 120/80mmHg(D) 120/80mmHg(B) FC: 100/min(D) TA: 120/80mmHg(D) 120/80mmHg(B) FC: 100/min(D) 110/min(B) FR: 22/min Temp: 37,5°C SaO2: 99% (FiO2 110/min(B) FR: 22/min Temp: 37,5°C SaO2: 99% (FiO2 21%)21%)

Apariencia general de enfermedad agudaApariencia general de enfermedad aguda. .

Cabeza y cuelloCabeza y cuello

Mucosas secas y rosadas. Escleras anictéricas, pupilas Mucosas secas y rosadas. Escleras anictéricas, pupilas isocóricas normorreactivas. Fondo de ojo normal. Cavidad isocóricas normorreactivas. Fondo de ojo normal. Cavidad oral sin lesiones, amígdalas con criptas y caseum, sin oral sin lesiones, amígdalas con criptas y caseum, sin exudado. exudado.

Historia ClínicaHistoria ClínicaExamen FísicoExamen FísicoCabeza y cuelloCabeza y cuello

Piezas dentarias en buen estado. Cuello simétrico sin Piezas dentarias en buen estado. Cuello simétrico sin adenomegalias a la palpación, tráquea central, móvil. No adenomegalias a la palpación, tráquea central, móvil. No dolor a la movilización cervical, no rigidez. dolor a la movilización cervical, no rigidez.

TóraxTórax

Simétrico, expansible sin uso de músculos accesorios. Simétrico, expansible sin uso de músculos accesorios. Ruidos respiratorios simétricos en ambos campos Ruidos respiratorios simétricos en ambos campos pulmonares sin agregados a la auscultación. Ruidos pulmonares sin agregados a la auscultación. Ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos. cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin soplos.

Historia ClínicaHistoria ClínicaExamen FísicoExamen FísicoAbdomenAbdomen

No distendido, peristalsis presente normal, sin dolor a la No distendido, peristalsis presente normal, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, sin masas ni megalias palpación superficial ni profunda, sin masas ni megalias palpables. No signos de irritación peritoneal. palpables. No signos de irritación peritoneal.

GenitourinarioGenitourinario

Normoconfigurados, sin lesiones, no secreciones. Normoconfigurados, sin lesiones, no secreciones.

ExtremidadesExtremidades

Simétricas, eutróficas, sin dolor a la palpación. Pulsos Simétricas, eutróficas, sin dolor a la palpación. Pulsos pedio y tibial posterior fuertes, simétricos. Llenado capilar pedio y tibial posterior fuertes, simétricos. Llenado capilar <2sg.<2sg.

Historia ClínicaHistoria ClínicaExamen FísicoExamen FísicoSistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

Conciente, orientado en tres esferas, apertura ocular Conciente, orientado en tres esferas, apertura ocular espontánea con respuesta verbal coherente, fuerza espontánea con respuesta verbal coherente, fuerza muscular conservada en 4 extremidades 5/5 sin muscular conservada en 4 extremidades 5/5 sin focalizaciones a la exploración. Reflejos osteotendinosos +focalizaciones a la exploración. Reflejos osteotendinosos ++/++++ normales. No signos meníngeos. +/++++ normales. No signos meníngeos.

Piel y FanerasPiel y Faneras

A la exploración no se encuentra rash, lesiones en A la exploración no se encuentra rash, lesiones en extremidades ni otro hallazgo relacionado. extremidades ni otro hallazgo relacionado.

Historia ClínicaHistoria Clínica

AnálisisAnálisisPaciente joven quien consulta por cuadro clínico de 2 días Paciente joven quien consulta por cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre, síntomas generales, cefalea, de evolución de fiebre, síntomas generales, cefalea, escalofríos, quien además presenta diarrea de 8 meses, escalofríos, quien además presenta diarrea de 8 meses, ocasionalmente disentérica. A resaltar, procede de zona ocasionalmente disentérica. A resaltar, procede de zona selvática del Chocó como nexo epidemiológico. Al examen selvática del Chocó como nexo epidemiológico. Al examen físico con deshidratación sin otro dato llamativo. Dado lo físico con deshidratación sin otro dato llamativo. Dado lo anterior se solicitan paraclínicos para descartar Fiebre por anterior se solicitan paraclínicos para descartar Fiebre por Dengue y Malaria, además de manejo inicial sintomático Dengue y Malaria, además de manejo inicial sintomático con hidratación endovenosa. con hidratación endovenosa.


Impresión ClínicaImpresión Clínica1.1.Síndrome Febril en estudioSíndrome Febril en estudio

a.a. Caso probable de Dengue sin signos de Caso probable de Dengue sin signos de AlarmaAlarma

b.b. Sospecha de MalariaSospecha de Malaria

2.2.Deshidratación GIIDeshidratación GII

3.3.Diarrea CrónicaDiarrea Crónica

4.4.Conducta sexual de riesgoConducta sexual de riesgo


Plan de manejo inicialPlan de manejo inicialObservaciónObservación

SSN 0,9% 1000cc IV Bolo en una horaSSN 0,9% 1000cc IV Bolo en una hora

SSN 0,9% 500cc a 150cc/hr SSN 0,9% 500cc a 150cc/hr

Acetaminofén 500mg VO c/8 horas por dolor o fiebreAcetaminofén 500mg VO c/8 horas por dolor o fiebre

S/s Hemograma, PCR, Uroanálisis, Gota Gruesa, S/s Hemograma, PCR, Uroanálisis, Gota Gruesa, Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Electrolitos, GOT, GPT, VIH, Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Electrolitos, GOT, GPT, VIH, Coproscópico.Coproscópico.

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínica

Luego de manejo inicial el paciente mejora su estado inicial, Luego de manejo inicial el paciente mejora su estado inicial, ya hidratado sin fiebre, sin alteraciones en los signos vitales, ya hidratado sin fiebre, sin alteraciones en los signos vitales, pero con leve dolor abdominal generalizado. Reporte de pero con leve dolor abdominal generalizado. Reporte de paraclínicos iniciales. paraclínicos iniciales.

HemogramaHemograma: Leuc 3,640 Neu 84% Linf 12,6% Hb 15,2 Hto : Leuc 3,640 Neu 84% Linf 12,6% Hb 15,2 Hto 44,66 VCM 78 HCM 26,7 Plt 74,00044,66 VCM 78 HCM 26,7 Plt 74,000

UroanálisisUroanálisis: Densidad 1030 Aspecto Turbio++ pH 6,0: Densidad 1030 Aspecto Turbio++ pH 6,0

Albumina 70mg/dl – Leuc 0-3/c Hematies 0-3/C Bacterias+Albumina 70mg/dl – Leuc 0-3/c Hematies 0-3/C Bacterias+

S/s Ecografía Abdominal Total, Rx de Tórax, Ck TotalS/s Ecografía Abdominal Total, Rx de Tórax, Ck Total

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínica

ParaclínicosParaclínicos

PCR 84mg/L Bt: 0,9mg/dl Bd: 0,41mg/dl GOT: 81 GPT: PCR 84mg/L Bt: 0,9mg/dl Bd: 0,41mg/dl GOT: 81 GPT: 2525

BUN: 14mg/dl Creatinina: 0,82mg/dl BUN: 14mg/dl Creatinina: 0,82mg/dl

Na: 147,6 K: 4,5 Cl: 111 Na: 147,6 K: 4,5 Cl: 111

CreatinKinasa Total: 294U/L (38-174U/L)CreatinKinasa Total: 294U/L (38-174U/L)

Rx de Tórax: Dentro de límites normales. Rx de Tórax: Dentro de límites normales.

Ecografía Abdominal Total: Dentro de límites normales. Ecografía Abdominal Total: Dentro de límites normales. GOTA GRUESAGOTA GRUESA: Positivo para Plasmodium : Positivo para Plasmodium FalciparumFalciparum

31,20031,200 parásitos/ul parásitos/ul


Impresión DiagnósticaImpresión Diagnóstica

1.1.Malaria por P. falciparum No complicadaMalaria por P. falciparum No complicada

2.2.Deshidratación GII resueltaDeshidratación GII resuelta

3.3.Diarrea CrónicaDiarrea Crónica

Historia ClínicaHistoria ClínicaPlanPlanHospitalizar en sala generalHospitalizar en sala general

Aislamiento VectorialAislamiento Vectorial

Lactato de Ringer 500cc a 150cc/hrLactato de Ringer 500cc a 150cc/hr

Acetaminofen 1gr VO c/8 horas por dolor o fiebreAcetaminofen 1gr VO c/8 horas por dolor o fiebre

Artemeter 20mg / Lumefantrine 120mg (Coartem Tab)Artemeter 20mg / Lumefantrine 120mg (Coartem Tab)

4 tab Cada 12 horas por 3 días4 tab Cada 12 horas por 3 días

*Primaquina Tab Vo día (Secretaría de salud)*Primaquina Tab Vo día (Secretaría de salud)

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínicaPersiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal Persiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio derecho. No irritación peritoneal. Paraclínicos control. Se derecho. No irritación peritoneal. Paraclínicos control. Se inicia manejo antimalárico (10/09/14)inicia manejo antimalárico (10/09/14)

HemogramaHemograma

Leuc 2,540 Neu 61,6% Linf 30,7% Hb 13,2 Hto 39,9 Plt Leuc 2,540 Neu 61,6% Linf 30,7% Hb 13,2 Hto 39,9 Plt 24,00024,000

Acido Láctico 1.63 Bt 1.1 Bd 0.67 Bi 0.43 Creatinina 0,9 Acido Láctico 1.63 Bt 1.1 Bd 0.67 Bi 0.43 Creatinina 0,9 BUN 7,94 BUN 7,94

LDH 810 GOT 136(81) GPT 54(25) IgG e IgM Dengue: LDH 810 GOT 136(81) GPT 54(25) IgG e IgM Dengue: NegativoNegativo

G. Arteriales: pH 7.46 PCO2 28.7 PO2 96.7 HCO3 20.3G. Arteriales: pH 7.46 PCO2 28.7 PO2 96.7 HCO3 20.3

*Eco abdominal total: Colecistitis alitiásica*Eco abdominal total: Colecistitis alitiásica

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínicaPersiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal Persiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio derecho. No irritación peritoneal. Paraclínicos control. derecho. No irritación peritoneal. Paraclínicos control. (11/09/14)(11/09/14)

HemogramaHemograma

Leuc 2,800 Neu 59,3% Linf 31,7% Hb 12,9 Hto 39,08 Plt Leuc 2,800 Neu 59,3% Linf 31,7% Hb 12,9 Hto 39,08 Plt 18,00018,000

GOT 139 GPT 52GOT 139 GPT 52

*Se indica transfusión de 6u de Plaquetas*Se indica transfusión de 6u de Plaquetas

Valoración por Cuidado Crítico: No criterios de malaria Valoración por Cuidado Crítico: No criterios de malaria complicadacomplicada

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínica12/09/1412/09/14

Mejoría notable del estado general, hidratado, tolerando via Mejoría notable del estado general, hidratado, tolerando via oral, con apetito, sin dolor abdominal.oral, con apetito, sin dolor abdominal.

HemogramaHemograma

Leuc 3,940 Neu 45% Linf 43% Hb 12,7 Hto 37,1 Plt Leuc 3,940 Neu 45% Linf 43% Hb 12,7 Hto 37,1 Plt 33,00033,000

Gota Gruesa control: 240 parásitos/ulGota Gruesa control: 240 parásitos/ul

Coprocultivo: Negativo para salmonella y shiguellaCoprocultivo: Negativo para salmonella y shiguella

VIH NegativoVIH Negativo

Historia ClínicaHistoria ClínicaEvolución clínicaEvolución clínicaPaciente afebril por mas de 48 horas, hidratado, buen Paciente afebril por mas de 48 horas, hidratado, buen estado general, sin dolor abdominal, tolerando vía oral con estado general, sin dolor abdominal, tolerando vía oral con paraclínicos control que evidencian mejoría y habiendo paraclínicos control que evidencian mejoría y habiendo cumplido manejo antimalarico se decide manejo ambulatorio cumplido manejo antimalarico se decide manejo ambulatorio con control de gota gruesa y signos de alarma. con control de gota gruesa y signos de alarma.

HemogramaHemograma

Leuc 7,290 Neu 34% Linf 52% Hb 12,8 Hto 37,15 Plt Leuc 7,290 Neu 34% Linf 52% Hb 12,8 Hto 37,15 Plt 109,000109,000

MalariaMalariaJosé Atilio Núñez José Atilio Núñez

RamosRamosResidente I – Medicina InternaResidente I – Medicina Interna

Historia de la MalariaHistoria de la Malaria

Charles Alphonse LaceranCharles Alphonse Laceran6 de Nov 18806 de Nov 1880

«Células pigmentadas, «Células pigmentadas, redondas o curvas en forma redondas o curvas en forma de media luna que se de media luna que se mueven como amebas»mueven como amebas»

Historia de la MalariaHistoria de la Malaria

Sir Ronald RossSir Ronald Ross18951895

Describe el ciclo vital del Describe el ciclo vital del parásito en el mosquito parásito en el mosquito AnophelesAnopheles- Recibe premio Nobel 1902- Recibe premio Nobel 1902

Malaria: EpidemiologíaMalaria: Epidemiología

Malaria: An update for PhysiciansMalaria: An update for Physicians. Inf Dis Clin . Inf Dis Clin 20122012

Malaria: En ColombiaMalaria: En Colombia

Guía de atención Clínica Malaria 2010. MinisterioGuía de atención Clínica Malaria 2010. Ministerio de Protección de Protección SocialSocial. .

Malaria en ColombiaMalaria en Colombia


Zonas de riesgo: 0-1600 m.s.n.m.Zonas de riesgo: 0-1600 m.s.n.m.Costa PacíficaCosta Pacífica Valle del Rio Causa y SinúValle del Rio Causa y Sinú Amazonía y OrinoquíaAmazonía y Orinoquía

Disminución de la mortalidad: 165 muertes 1999-Disminución de la mortalidad: 165 muertes 1999-20092009

Aproximadamente 20-60 muertes/añoAproximadamente 20-60 muertes/año

Morbilidad: 150,000 casos anualesMorbilidad: 150,000 casos anuales

Malaria: EtiologíaMalaria: Etiología

Protozoario Género Protozoario Género PlasmodiumPlasmodium

Malaria: An update for Malaria: An update for Physicians. Inf Dis Clin Physicians. Inf Dis Clin 20122012

Guía de atención Clínica Malaria 2010. Ministerio de Protección Guía de atención Clínica Malaria 2010. Ministerio de Protección Social. Social.


Malaria: An update for Malaria: An update for Physicians. Inf Dis Clin Physicians. Inf Dis Clin 20122012



J White. Malaria. Lancet 2014J White. Malaria. Lancet 2014

Malaria: Cuadro ClínicoMalaria: Cuadro Clínico


FiebreFiebre Terciana: VivaxTerciana: Vivax Subterciana: FalciparumSubterciana: Falciparum Cuartiana: MalariaeCuartiana: Malariae

EscalofríosEscalofríos CefaleaCefalea Astenia, AdinamiaAstenia, Adinamia Mialgias, ArtralgiasMialgias, Artralgias Dolor abdominalDolor abdominal

Malaria: DiagnósticoMalaria: Diagnóstico


Gota GruesaGota Gruesa Identifica desde 50parásitos/ulIdentifica desde 50parásitos/ul Cuantificación del parásitoCuantificación del parásito Disponible en la mayoría de Disponible en la mayoría de sitiossitios

Pruebas RápidasPruebas RápidasDisminuye su sensibilidad Disminuye su sensibilidad Mala identificación de malaria Mala identificación de malaria no-falciparumno-falciparum No identifica parasitemias No identifica parasitemias <100/ul<100/ul

Biomedica 2008. Instituto Nacional de SaludBiomedica 2008. Instituto Nacional de Salud

Malaria: ClasificaciónMalaria: Clasificación


MALARIA COMPLICADAMALARIA COMPLICADA

Malaria: ClasificaciónMalaria: Clasificación


MALARIA SIGNOS DE PELIGROMALARIA SIGNOS DE PELIGRO

Malaria No Complicada: Malaria No Complicada: TratamientoTratamiento


P. falciparum: Primera líneaP. falciparum: Primera línea



P. falciparum: Segunda líneaP. falciparum: Segunda línea- Falla terapéutica 14 díasFalla terapéutica 14 días

- HipersensibilidadHipersensibilidad

- Medicacion con prolongación de QT- Medicacion con prolongación de QT

Eritromicina, Amiodarona, Procainamida, Eritromicina, Amiodarona, Procainamida, Antidepresivos tricíclicos, Neurolépticos. Antidepresivos tricíclicos, Neurolépticos.



P. vivaxP. vivax

PRIMAQUINA PRIMAQUINA

0.25mg/kg/día por 0.25mg/kg/día por 14 dias14 dias

(Dosis máxima 15mg/dia)(Dosis máxima 15mg/dia)



MIXTAMIXTA

Malaria: PrevenciónMalaria: Prevención

Malaria: PrevenciónMalaria: Prevención

30.1%30.1%

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