CASO CLÍNICO - Hospital Carlos III | Sesiones ... · CASO CLÍNICO: Serena Villaverde González...
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CASO CLÍNICO:
Serena Villaverde González
Alba Manso Pérez
María José Cilleruelo Ortega
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
HISTORIA ACTUAL:
Lactante de 21 meses: - Sin enfermedades previas. No alergias conocidas. Calendario vacunal
completo (no incluida varicela ni rotavirus).
Dificultad respiratoria ALTA con estridor de 3 horas de evolución.
+
Fiebre (máx. 39.1º C) y lesiones vesiculosas generalizadas 36 horas evolución.
Últimas 6-8 h empeoramiento estado general.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tª 38.1ºC, FR 32 rpm, FC 150lpm, TA
110/65 mmHg (TAM 77), SatO2 98%.
Regular estado general. Reactiva,
vital, no agitada. Adecuada perfusión.
Múltiples lesiones máculo-
vesiculosas, algunas rotas dejando
costra generalizadas, ninguna
presenta signos de sobreinfección.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Impresiona de dificultad respiratoria con:
- Estridor inspiratorio intenso.
- Tiraje subcostal moderado.
No postura anómala (tranquila en brazos de la madre). No babeo.
AP: hipoventilación generalizada, roncus gruesos, ruidos transmitidos de vía aérea superior.
ORL normal.
Resto de EF por aparatos: normal.
¿CUÁL ES LA PRIMERA IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA?
1. Laringitis aguda vírica + varicela.
2. Laringotraqueítis bacteriana + varicela.
3. Epiglotitis + varicela.
4. Absceso retrofaríngeo + varicela.
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA ALTA
ENFERMEDAD EXANTEMÁTICA
Suponemos que se trata de una
LARINGITIS asociada a VARICELA …
¿QUÉ ES LO QUE HICIMOS?
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Intenso
Entrada de
aire
Normal Leve
disminución
Disminuída Muy
disminuída
Color Normal Normal Normal Cianosis
Tiraje No Leve Moderado Intenso
Conciencia Normal Agitado si se
le molesta
Agitado y
ansioso
Letargia
SCORE TAUSSIG 7: crisis moderada
-La dejamos tranquila en brazos de los
padres.
- Dexametasona 0.3 mg/kg vo.
- Adrenalina nebulizada.
DISCRETA
MEJORÍA DE LA
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
EMPEORA
ESTADO
GENERAL:
aspecto séptico
ANTE INICIO DE ASPECTO SÉPTICO …
Canalización de vvp + expansión de volumen +
AMOXICILINA -CLAVULÁNICO iv y ACICLOVIR iv +
ANALÍTICA con HEMOCULTIVO.
A N A L Í T I C A:
- Glucosa 169 mg/dL
- Proteína C reactiva 57.60 mg/L
- Procalcitonina 1.7ng/mL
- Leucocitos 12.610/microL: neutrófilos
78.5%, linfocitos 12.7%, monocitos 8.2%,
eos 0.1%, basófilos 0.2%, Gran. Inmaduros
0.3%. Resto hemograma normal.
- Gasometría venosa: pH 7.29, pCO2 34.1,
HCO3 15.9. ACIDOSIS METABÓLICA
RESUMEN DE LA SITUACIÓN: CUADRO DE OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA ALTA:
CUADRO INFECCIOSO:
Mejoría parcial con
tratamiento clásico.
Se administra nueva dosis
de adrenalina nebulizada +
dexametasona iv + HeliOx.
Mejora o empeora en
función de la postura que
adquiere la paciente.
Fiebre mantenida (a pesar de
antitérmicos).
Empeoramiento del estado
general: ASPECTO SÉPTICO.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ESTRIDOR:
ETIOLOGÍA INFECCIOSA: ETIOLOGÍA DESCONOCIDA/MECÁNICA/ALÉRGICA
Laringotraqueítis viral aguda o
laringitis subglótica
Laringotraqueítis bacteriana o
laringitis membranosa
Epiglotitis
Absceso
retrofaríngeo/periamigdalino
Laringitis espasmódica
Cuerpo extraño
Parálisis cuerdas vocales
Traumatismo laringotraqueal
Lesión térmica/cáustica
Compresión extrínseca
Edema angioneurótico
ANTE CUADRO AFECTACIÓN
RESPIRATORIA MOD-GRAVE + FIEBRE +
AFECTACIÓN ESTADO GENERAL
SOSPECHAMOS ETIOLOGÍA
INFECCIOSA
¿QUÉ SABEMOS DE LAS CAUSAS INFECCIOSAS?
LARINGITIS VIRAL AGUDA:
- 60-70% de los casos de laringitis
- Virus parainfluenza I y II, VRS, influenza A y
B, adenovirus
- Afecta espacio subglótico
- Cuadro catarral en 24-72 h previas +/-
fiebre tos metálica/afonía/taquipnea
estridor/tiraje inspiratorios
- Dx clínico (no pruebas complementarias)
- Tto sintomático
LARINGOTRAQUEÍTIS
BACTERIANA/MEMBRANOSA:
-Menos frecuente
- Sobreinfección bacteriana 2ª a
infección vírica de VAS
- Afectación todo tracto
laringotraqueobronquial
- Secreciones densas,
purulentas, adhesivas
- S. aureus, S. pneumoniae, H,
influenzae
- Diferencias con laringitis viral:
* Más aguda e intensa
* Estridor bifásico
* Fiebre muy elevada (40ºC)
* Aspecto séptico
* Rápida progresión a
obstrucción de la vía aérea
¿ QUÉ SABEMOS DE LAS CAUSAS INFECCIOSAS?
EPIGLOTITIS: -URGENCIA VITAL
- Afectación infeccioso-inflamatoria de la
epiglotis
- Principal agente etiológico: H. influenzae b
Vacunación Entidad prácticamente
desaparecida
- Dificultad resp + taquipnea progresiva +
estridor inspiratorio intenso + afectación
importante estado general (“aspecto tóxico”)
+ fiebre elevada
- Rápida evolución a obstrucción total VAS
- Dx: observación directa epiglotis inflamada
(preferible abordaje instrumental)/ Rx lateral
de cavum faríngeo (“signo del pulgar”)
Hallazgos típicos:
- Postura en trípode
babeo, protusión de
lengua, voz en patata
caliente
¿QUÉ HACEMOS A CONTINUACIÓN?
1. Rx tórax
2. Rx tórax + Rx lateral cavum
3. Visualización directa endoscópica
4. Rx lateral cavum + nasofibrobroncoscopia
Rx tórax: normal
Rx lateral de cavum
SIGNO DEL PULGAR
ANTE SOSPECHA DE EPIGLOTITIS …
NASOFIBROBRONCOSCOPIA:
Epiglotis deformada y
abombada, color “rojo
cereza”
Repliegues
aritenoepiglóticos
redundantes que
obstruyen en
inspiración vía aérea.
Luz del 10 % en
inspiración SE CONFIRMA DIAGNÓSTICO
DE EPIGLOTITIS Se visualizan vesículas
en epiglotis
¿Y AHORA QUÉ?
Manejo epiglotitis contempla 2 aspectos:
1. VÍA AÉREA PERMEABLE: IOT
- Personal experto + entorno adecuado
VÍA AÉREA DIFÍCIL
2. ANTIBIOTERAPIA GLUCOCORTICOIDES
ADRENALINA NEBULIZADA
HELIOX
.
JUICIO CLÍNICO: EPIGLOTITIS
IOT en quirófano bajo sedación (TET 4 sin balón)
Extracción de aspirado bronquial a través de
TET para estudio MICROBIOLÓGICO (cultivo y virus
respiratorios)
ANTIBIOTERAPIA
TRASLADO A UCIP de Hospital Ramón y Cajal
ANTIBIOTERAPIA …
Microorganismos más frecuentemente implicados:
- H. influenzae tipo b - S. pneumoniae
- H. influenzae A y F - S. aureus
- Estreptococos B hemolíticos
- Pseudomonas aeruginosa (inmunodeprimidos)
- Candida (inmunodeprimidos)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b
Continúa siendo la primera causa de epiglotitis infecciosa, a
pesar de VACUNACIÓN SISTEMÁTICA
IMPORTANTE REDUCCIÓN de la INCIDENCIA, sin embargo
continúa produciendo epiglotitis incluso en niños inmunizados
Estudio retrospectivo 1992-2002:
- 19 pacientes con epiglotitis (15m – 17 a)
- 6 cultivos positivos para H. influenzae
5 de los pacientes estaban
correctamente inmunizados
¿QUÉ COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS?
1. Ceftriaxona + vancomicina
2. Amoxicilina-clavulánico
3. Cefotaxima + clindamicina
4. Ceftriaxona
TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA:
Cobertura contra:
- Haemophilus influenzae tipo b
- Streptococcus pneumoniae penicilin-resistente
- Streptococcus Beta hemolíticos
- Staphylococcus aureus (incluído SAMR)
RÉGIMEN ANTIBIÓTICO:
CEFALOSPORINA 3ª + CLINDAMICINA/VANCOMICINA
- H. influenzae (Gram negativo) - Antiestafilocócicos activos
frente a SAMR
- Gram positivos
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA TERAPIA
MICROBIANA EMPÍRICA:
Si la probabilidad de
SAMR es baja:
- Clindamicina/vancomicina
puede ser sustituída por
penicilina antiestafilocócica
o por cefalosporina 1ª
- Del mismo modo, podría
utilizarse un agente único:
ceftriaxona , cefotaxima ,
ampicilina - sulbactam o
cefepima
Uso de vancomicina:
- Sepsis/meningitis
concomitante
- Zonas con alta prevalencia
resistencia de S. aureus a
clindamicina
ANTIBIOTERAPIA:
Terapia específica en función de resultados de
antibiograma de cultivo de sangre o aspirado
bronquial
Duración desconocida. Mayoría 7-10 días, en
función de respuesta.
Vía intravenosa. Es posible la vía oral cuando
haya mejoría y si antibiótico oral adecuado
disponible
VOLVEMOS A NUESTRO CASO …
Ingreso en UCIP durante 12 días (extubación al 8º día) + 8 días en planta de hospitalización pediátrica
Tratamiento con:
- Cefotaxima y vancomicina (14 días)
- Aciclovir (10 días)
- Dexametasona (5 días)
EVOLUCIÓN FAVORABLE
- Aislamiento aspirado bronquial:
Streptococcus pyogenes
(S. beta hemolítico del grupo A)
- Hemocultivo: negativo
JUICIO CLÍNICO:
ENFERMEDAD INVASIVA POR S. PYOGENES EN
ASOCIACIÓN CON INFECCIÓN POR VARICELA:
Estudio de vigilancia basada en laboratorio
Alemania, 1996-2009
Total de 1342 casos de iGAS ( invasive group A streptococcal
infections): 21 de estos casos asociación con VARICELA (1.6%)
Manifestaciones clínicas en el grupo con varicela fueron similares al
grupo sin varicela: sepsis, SSTS, fascitis necrotizante
Tasa de complicaciones fue mayor en pacientes con varicela: shock,
necrosis de tejidos blandos, CID, IRA …
VARICELA como FACTOR de RIESGO para la INFECCIÓN
INVASIVA POR STREPTOCOCCUS PYOGENES
Invasive group A streptococcal disease and association with varicella in Germany,
1996–2009 . Matthias Imöhl, Mark van der Linden, Ralf René Reinert, Klaus Ritter
VARICELA Y ESTRIDOR