John CardonaOctubre 14, 2009

CASO CLINICO

PRESENTACION DEL PACIENTE

NOMBRE: “Pedro”

SEXO: HOMBRE

HISTORIA CLINICA: 75048XXXX

EDAD: 38 Años

SEGURIDAD SOCIAL: ASMET E.P.S

PROFESION: Agricultor

PROCEDENCIA: Aguadas (Caldas)

INGRESO A URGENCIAS

05/10/2009

Paciente que ingresa al servicio de Urgencias del hospital local en estado de embriaguez, en

condiciones poco claras, durante la manipulación de un arma esta se dispara y sufre herida por arma

fuego con orificio de entrada en 6 espacio intercostal derecho con línea axilar anterior, sin orificio de salida. Se pasa tubo a tórax N° 9 sin obtener drenajes, toma de RX de abdomen que muestra proyectil alojado en

región paravertebral derecha, pasan sonda vesical previo examen de uretra peneana y tracto rectal, ambos normales, con retorno hematico franco.

Inician Toxoide Tetánico, 1 amp.

de Cefradina, Dipirona y remiten

a este centro.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Hipertensión arterial manejada con Enalapril

• Consumidor de alcohol cada 8 días hasta la embriaguez

• Herniorrafia Inguinal hace 1 año

DIAGNOSTICO MEDICO

S211 Herida de la pared anterior del tórax

EXAMEN FISICO

10/10/2009

Posición: Horizontal

Postura: Sentado

Actitud: Abierta

Facie: Relajada

Conciencia: Consciente

Mov. Corporales : Normales

Signos Vitales: TA:128/75;FC:92;FR:14;SaO2:97%

O₂ bajo cánula nasal a 3 Lts por minuto

Presencia de catéter central yugular izquierdo con Angiocath N° 18

Flictenas en MSI tratadas con Sulfaplata® y Domeboro®

Herida de tubo a tórax en hemitórax derecho limpia y seca, cubierta con gasa y micropore®

Herida de laparotomía de aprox. 20cm suturada, cubierta con gasa y micropore®

Sonda vesical Foley N° 18 conectada a cistoflo con orina de características normales, color ámbar

Resto normal

MEDICAMENTOS

Omeprazol Tab. 20mg 1 Tab. c/24 horas

Acetaminofen Tab. 500mg 2 Tab. c/6h

Dipirona Amp. 1g 2 Amp. c/6h

Bromuro de Ipratropio Inh. 8 Puff c/4h

Salbutamol Inh. 4 Puff c/4h

Heparina de BPM 60mg c/24h

Clonidina Tab. 0,150mg 1 Tab. c/12h

Enalapril Tab. 20mg 1 Tab. c/12h

Sulfadiazina de plata 1% vía tópica

Acetato de aluminio 2,2g vía tópica

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

LAPAROTOMIA PARA HEMOSTASIA Y EVACUACION HEMOPERITONEO

Incisión mediana supra e infraumbilical, disección por planos hasta cavidad e identificación de

hallazgos.

Drenaje de hemoperitoneo. Se empaqueta cavidad.

Se realiza maniobra de Kocher para valorar retroperitoneo lateral derecho.

Se evalúa duodeno, cava y pedículo vascular renal y uréteres indemnes.

05/10/2009

HALLAZGOS:

“ hemoperitoneo de 1500cc. Herida de proyectil transfixiante del lóbulo hepático derecho segmentos VI y VIII, trayecto del proyectil hacia atrás con lesión transfixiante de polo superior renal derecho con pedículo vascular indemne. Trayecto posterior hacia pared abdominal posterior.”

NEFRORRAFIA

Se abre cápsula de Gerota y se identifica

lesión renal con sangrado activo.

Se hace hemostasia con Surgicel® Fibrillar y

Gelfoam®.

Se observa viabilidad del riñón se deja

empaquetado con 3 compresas en cavidad.

HEPATORRAFIA

A la lesión hepática se le realiza hemostasia con Surgicel® Fibrillar y Gelfoam®.

Lavado de cavidad, se seca.

No se observa sangrado activo.

Cierre de piel con Prolene sin complicaciones.

Recuento de compresas

informado como completo con 3 compresas en

cavidad.

Traslado a UCI

Paciente ingresa a UCI quirúrgica luego de cirugía, extubado saturando 90% con ventury a 40% y se desmonta

a cánula nasal a 3 lts por minuto.

Cifras de TA tendientes a hipertensión, se inicia manejo con Nitroglicerina que se titula hasta 2,5 mcg/Kg/min, con

líquidos a base con Hartmann a 170cc/hora.

Se inicia manejo de dolor con infusión de Dipirona a 450mg/hora además de dosis de rescate para el manejo del

dolor con Morfina

Con sonda vesical, se observa hematuria, se inicia manejo con irrigación vesical.GU adecuado, balance hídrico

positivo (+2760), Acumulado (+5104).

Herida quirúrgica abdominal cubierta con apósitos y Micropore®.

06/10/2009

LAVADO PERITONEAL Y DESEMPAQUETAMIENTO

07/10/2009

Bajo anestesia general, previa

asepsia y antisepsia, retiro de sutura de herida quirúrgica

previa identificación de hallazgos, drenaje de liquido peritoneal,

se realiza desempaquetamiento.

Hallazgos: “Liquido peritoneal

serohemático claro. Se desempaquetan 3 compresas en fosa

renal. Lesiones hepática y renal sin

sangrado.”

Lavado de cavidad con 5000cc de SSN 0,9 %, se seca cavidad.

Se deja Surgicel® Fibrillar, Gelfoam® y se cierra capsula de Gerota con Vycril® 3/0.

Cierre de pared abdominal por planos: aponeurosis con Vycril® 1 y piel con Prolene 2/0 puntos colchoneros .

SITUACION ACTUAL

Paciente que ingresa a UCI quirúrgica

intubado y se conecta a ventilador en SIMV+PS. FiO₂:

45%.

No se puede extubar por Atelectasia pulmonar basal

derecha.

RX: evidencia signos de sobrecarga

hídrica, ascenso de hemidiafragma, en

plan de reclutamiento alveolar activo

(PEEP: 15-20 c/h).

GU: 1cc/Kg/h Balance: +1215,

Balance Acumulado: + 6300

07/10/2009

Paciente con pupilas mioticas inducidas reactivas, conjuntivas hiperemicas. Abdomen globoso distendido

Episodios de agitación psicomotora sin respuesta a neurolépticos, se inicia PRECEDEX® a 0,3mcg/Kg/h.

LEV: Hartmann + 1 Katrol a 40cc/h.

GU: 0,8cc/Kg/h balance positivo

Inicia GLUCERNA® a 20cc/h

08/10/2009

Paciente con edema en MSI y flictenas en antebrazo izquierdo

manejadas con Sulfaplata® y Domeboro®.

Se instala Angiocath N° 18 en vena yugular izquierda.

Se cambia sonda vesical N° 18, GU: 3cc/Kg/h

Se suspende el PRECEDEX®.

09/10/2009

PRUEBAS DE LABORATORIO

PRUEBA 05/10 06/10 07/10 09/10

Hemoglobina 17,1 14,1 10,9 -

Hematocrito 52,6 41,5 32 -

Leucocitos 23000 12140 8800 -

Neutrofilos 20700 10000 6900 -

Linfocitos 1200 1200 - -

Monocitos 1200 - - -

TP - 13,5 16,4 9,6

INR - 1,17 1,28 1,07

TPT - 21,8 30,6 53

Plaquetas 259000 162000 126000 -

Glicemia 133 151 124 -

BUN 11 18 22 27

Creatinina 1,6 1,26 0,65 0,78

Na 141 143 141 140

K 5,1 4,5 3,7 3,8

Ca - 1,03 1,12 -

MANEJO DE ENFERMERIA

Cuidados generales

Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del paciente.

Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas de temperatura. Medición de la presión venosa

central, para controlar pérdidas de volumen.

Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición parenteral precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones,

por vía enteral.

Manejo del dolor

Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis horaria.

Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico estricto cada 12 horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy

aumentadas.

Valoración respiratoria.

Detección de signos de disfunción hematológica, mediante controles hematológicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas, disminución del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como indicio de infección.

Cuidados del catéter venoso central, con curaciones cada 24 horas en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.

Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que están con laparotomía puede haber exudado drene hacia abajo; hay que

evitar que caiga sobre la salida de esta sonda.

Administración de los tratamientos indicados para las patologías anexas y las terapias antibióticas respectivas.

Evaluación del estado de conciencia del paciente

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Valorar la presencia de signos y síntomas de infección

Realizar valoración hemodinámica

Evaluar las características de las secreciones de la herida quirúrgica

Administrar los antibióticos prescritos manteniendo niveles adecuados en sangre

Mantener adecuado balance de líquidos y electrolitos

INTERVENCIONES

Monitorizar nitrógeno ureico y creatinina para verificar una adecuada función renal

Evaluar signos de disfunción hematológica: trombocitopenia, alteración de tiempos de coagulación, petequias, melenas,

hematemesis, etc.

Evaluar el estado mental para detectar el estado de la perfusión cerebral

Controlar la fiebre evitando el aumento del consumo de oxígeno

Utilizar estricta técnica aséptica en todos los procedimientos que así lo requieran

INTERVENCIONES

Limpieza de la herida con abundante solución salina normal tibia, lo cual favorece los factores de cicatrización

Protección de la piel alrededor de la herida quirúrgica, para conservar su integridad.

Observar la herida y hacer los correctivos necesarios al menos una vez por turno

Hacer anotaciones claras y concisas sobre la evolución de las heridas, para hacer retroalimentación.

Si es posible, tomar fotos al inicio del caso con el fin de hacer un seguimiento objetivo

Localizar posibles fístulas para evitar que continúen contaminando la cavidad abdominal.

BIBLIOGRAFIA

http://www.aibarra.org/Guias/7-19.htm

Enfermería Medico-quirúrgica. Suzanne C. Sweltzer. Brenda G. Bare. Editorial Mc Graw Hill. 10ª edición. Año

2005.

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/enfquirurgicaacs/003/419

Manual de Enfermería medico-quirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Pamela L.

Swearinger. Dennos G. Ross. Editorial Harcourt. 4ª edición. Año 2000.

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Plan_cuidados_laparotomia.pdf

Medicina interna. Farreras-Rozman. Editorial Marín.

Principios de medicina interna. Harrison. Editorial Interamericana. 16 Edición en español.

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria7204-abdomen.htm

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria7204-abdomen2.htm

http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria7204-abdomen3.htm

®John Cardona 2009