Caso Clinico Dr. Lorenzo Corbetta Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su:...
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Transcript of Caso Clinico Dr. Lorenzo Corbetta Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su:...
Caso Clinico
Dr. Lorenzo Corbetta
Direttore:Prof. L.M. Fabbri
Modena 5/4/2002
Corso Interattivo su:
MALATTIE RESPIRATORIEOSTRUTTIVE:•BPCO•ASMA BRONCHIALE
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
A.P.R.:
- ha sofferto di non precisati episodi di tosse con sibili da bambina scomparsi nell’età adulta.
- Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con episodi invernali di bronchite trattati a domicilio con penicillina o cefalosporina.
- Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche al mattino e talvolta di notte quando si accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei mesi autunnali.
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
A.P.P. : da 1 mese circa e’ comparsa inoltre dispnea da sforzo che le impedisce di camminare al passo con i propri coetanei e di fare velocemente le scale per cui si rivolge al medico curante per una diagnosi.
L’esame obiettivo generale e toracico e’ negativo; in particolare il murmure vescicolare e’ conservato e non si rilevano rumori aggiunti; non si rilevano inoltre alterazioni dei toni cardiaci con pause libere.
Immagine 1: Radiografia in A-P e L-L
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al
teorico
CV (l) 4.10 3,80 93%
CVF (l) 4.10 3.60 88%
VEMS (l) 3.20 1.65 52%
VEMS/CV (%)
78 42 54%
Spirometria semplice
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Pletismografia corporea
CPT (l) 5,60 5,80 105%
ITGV (FRC)
2,28 2,48 120%
VR (l) 1,50 2,00 130%
VRE 0,78 0,48 62%
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Test di reversibilità con broncodilatatore
Pre-broncodila
tatore
Post-broncodilata
tore
Variazione % rispetto al teorico
Variazione (%)
Pre/Post broncodilata
toreCVF (l) 3.60 3,80 93% +11%
VEMS (l) 1.65 2,01 63% + 21%
VEMS/CVF (%)
42 50 64%
Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Come vanno interpretati i test di funzionalità respiratoria della
paziente? (segnare fino a 3 risposte)
a. spirometria normale
b. Deficit ventilatorio ostruttivo
c. Deficit ventilatorio restrittivo
d. Deficit ventilatorio misto
e. Completa reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
f. Parziale reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
g. Assenza di reversibilità della broncostruzione dopo
somministrazione di broncodilatatore
h. Presenza di segni di iperdistensione delle vie aeree distali
Emogasanalisi arteriosaParametro Valore
PaO2 (mmHg) 58
PaCO2 (mmHg)
48
pH 7,38
HCO3- 31
BE -0,2
Con gli elementi a disposizione quale fra le diagnosi sottoelencate è la piu’ probabile:
1. Dispnea ansiosa
2. Asma bronchiale
3. Broncopneumopatia cronica ostruttiva
4. Broncopneumopatia cronica ostruttiva con
componente reversibile
5. Enfisema polmonare
6. Tromboembolia pomonare
7. Obesità
8. Fibrosi polmonare
9. Pleuropatia
Follow-up:
Viene comunicata alla paziente la diagnosi di broncopneumopatia
cronica ostruttiva e viene consigliata la cessazione completa
del fumo di sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con
steroidi inalatori a piene dosi per valutare la reversibilità a
lungo termine dell’ostruzione bronchiale.
Viene perciò programmata una visita ed una spirometria completa
dopo tale periodo.
Al controllo la paziente riferisce la totale scomparsa della
sintomatologia dispnoica al mattino e notturna mentre
permane, anche se migliorata la dispnea per sforzi intensi.
L’obiettività toracica permane negativa.
La paziente esegue altri accertamenti:
1. Test allergometrici: notevole positività per acari della polvere
2. Esami ematochimici routinari, test emocoagulativi e D-dimero nella norma
3. Valutazione cardiologica: nella norma
Test di funzionalità respiratoria dopo 6 settimane
Parametro Teorico Misurato Variazione % rispetto al teorico
CV (l) 4.10 3,90 95%
CVF (l) 4.10 3.75 91%
VEMS (l) 3.20 2,15 67%
VEMS/CV (%)
78 53 68%
Test di reversibilità con broncodilatatore
Pre-broncodil
atatore
Post-broncodilatatore
Variazione % rispetto al
teorico
Variazione (%)Pre/post
broncodilatato
re CVF (l) 3.75 4,00 98%% + 7%
VEMS (l)
2,15 2,22 66% + 3%
VEMS/CVF (%)
53 55 64%
Emogasanalisi arteriosa
Parametro Valore
PaO2 (mmHg) 75
PaCO2 (mmHg)
42
pH 7,39
HCO3- 27
BE -0,3
Interpretazione della spirometria dopo 6 settimane di trial con steroidi inalatori:
a. Normalizzazione dei parametri di ostruzione bronchiale
b. Parziale miglioramento ma non significativo
c. Parziale ma significativo miglioramento
Conclusioni diagnostiche:
a. si conferma la diagnosi precedente e la paziente deve continuare il trattamento
b. la paziente non è affetta da BPCO ma da asma bronchiale allergica
c. la paziente è guarita e non necessita di ulteriori trattamenti
La diagnosi conclusiva è di
“Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado moderato
con ostruzione parzialmente reversibile
in paziente con abitudine tabagica”.
Considerazioni
La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice > 45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni precedenti devono mettere in allarme paziente e medico e suggerire l’esecuzione di accertamenti ed in particolare di esami funzionali respiratori dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria)
L’esame obiettivo toracico e la radiografia del torace sono spesso negative nelle fasi lievi e medie della BPCO per cui non costituiscono un elemento utile per la diagnosi.
Considerazioni sul caso clinicoTalvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi differenziale con l’asma bronchiale come nel caso in questione.
L’anamnesi del paziente ed il test di reversibilità immediata e con trial di 6 settimane con steroidi inalatori permettono di differenziare le 2 malattie: una reversibilità completa dell’ostruzione bronchiale con valori vicini alla normalità depongono per un’asma bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità depone invece per broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Considerazioni sul caso clinicoNel caso in questione la presenza nell’anamnesi di fattori di rischio e sintomi suggestivi per entrambe le malattie (asma nell’infanzia ed atopia da una parte, abitudine tabagica dall’altra) crea ulteriori problemi di diagnosi differenziale.
La persistenza di valori di VEMS a valori inferiori all’80% del teorico anche dopo trattamento con steroidi inalatori fa propendere però maggiormente per una diagnosi di BPCO.
Considerazioni
La spirometria rappresenta anche lo strumento principale di valutazione di gravità della BPCO.
Secondo le linee guida GOLD esistono 3 gradi di gravità per cui è consigliato un approccio terapeutico a gradini
STADIOSTADIO CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
0: A RISCHIO0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi croniciSpirometria normale, sintomi cronici
I LIEVEI LIEVE VEMS/CV VEMS/CV << 70%; VEMS 70%; VEMS ≥≥ 80% del predetto con o 80% del predetto con o senza sintomi cronicisenza sintomi cronici
II: MODERATAII: MODERATA
II A:II A: II B:II B:
VEMS/CV VEMS/CV << 70%; 30% 70%; 30% ≤≤ VEMS < 80% del predetto VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronicicon o senza sintomi cronici
50% 50% ≤≤ VEMS < 80% del predetto VEMS < 80% del predetto 30% 30% ≤≤ VEMS < VEMS < 50% del predetto50% del predetto con o senza sintomi cronicicon o senza sintomi cronici
III: GRAVEIII: GRAVE VEMS/CV VEMS/CV << 70%; VEMS < 30% del predetto o 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destroscompenso cardiaco destro
CLASSIFICAZIONE DICLASSIFICAZIONE DIGRAVITA’ DELLA BPCOGRAVITA’ DELLA BPCO
ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON BPCODI PAZIENTI CON BPCO
A rischioA rischio
LieveLieve
ModeratoModerato
GraveGrave
A rischioA rischio
LieveLieve
ModeratoModerato
GraveGrave
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
EtàEtà2020 7070
††
AA BB
CC DD
STADIOSTADIO