caso clínico de xiomara muñante
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N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad Del Perú, Decana De América)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA EINA IIRESPONSABLE: C.D. CARMEN QUINTANA DEL SOLARPACIENTE : XIOMARA MUÑANTE MEDINA.OPERADORA: ERICA GOMEZ MEDINA.CÓDIGO : 08050029TUTORA : Dra. LUZ MAUTINOTURNO : VIERNES de 2- 6 p.m.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
2011
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DEL NIÑO
I.ANAMNESIS
A. Motivo de la consulta.
Vengo porque a mi hijita tiene dientes picados y le están saliendo unos dientes detrás..
Relato del motivo de consulta por el operador.
Paciente niña de 7 años y 5meses acude a consulta acompañada de su madre por presentar piezas con lesiones cariosas múltiples , y erupción de los incisivos permanentes antes de la exfoliación de los temporales.
B. Antecedentes
b.1Familiares
Enfermedad: diabetes Grado de parentesco: tío, tía.
b.2 Post- natales:
Lactancia: diurna y nocturna
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Tipo de lactancia: o materna: desde los 00 meses hasta los 06 meseso mixta: desde los 06 meses hasta el año y medio.
¿Uso endulzante?: si, azúcar 1 cucharadita Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos
(sólidos, blandos y líquidos) Mastica bien: si Necesita agua para pasar los alimentos: si
b.3- Enfermedades de la infancia: alergia( ácaros, polvo).
b.4 - Tratamientos que recibió: ninguno.
b.5 - Hábitos:
a. higiene oral
se cepilla los dientes: si no 3 veces al día con pasta dental
supervisado al cepillarse: si usa enjuagatorios : si
b. nocivos
queilofagia, onicofagia
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente niña de sexo femenino de 7 años 5 meses, acude a consulta acompañada de su madre, por presentar lesiones cariosas múltiples,también erupción de los incisivos permanentes sin exfoliación de los temporles.No presenta antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, eutosico. Lactancia de tipo materna y mixta con una cucharadita de azúcar. Padece de alergia al polvo(ácaros). No es alérgica a ningún medicamento.
X
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
II. EXAMEN FÍSICO:
Exobucal
Cráneo: mesocéfalo.
Cara: mesofacial.
Perfil (A-P) : convexo.
Facies: simétrica.
Respiración: mixta.
ATM : apertura normal.
Ganglios: Sin alteraciones aparentes
Endobucal
Labios: delgados,humectados, comisura horizontal.
Carrillo: Color rosado coral, carúnculas conservadas.
Frenillos: central del labio superior de inserción media.
Paladar duro: rugas palatinas pronunciadas, rafe medio poco pronunciado
Paladar blando: amarilla con abundancia de glándulas sebáceas, flexible y vascularizado.
Orofaringe: úvula central única y móvil.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Lengua: Color rosado, normoglosia, con saburra 2/3 posteriores.
Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas
adecuadamente irrigado e hidratado.
Gingiva: manchas melánicas, consistencia dura, puntilladas.
Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, flexible
Encia adherida:Color rosado, de consistencia dura y textura lisa
Saliva: serosa abundante
Dientes
examen diente por diente(signos y síntomas)
ARCADA SUPERIOR
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
51: forma cuadrilátera, color parduzco con hipoplasia del esmalte.
52: forma trapezoidal color blanco lechoso sin alteraciones.
53: forma romboidal, color blanco lechoso, .
54: forma cuadrilátera, con color parduzco en la cara mesial y vestibular.
55:forma cuadrilátera y lesión cariosa en la cafra oclusal a nivel de la fosa distal.
16:forma cuadriláter, presencia de surcos profundos.
61: forma cuadrilátera, con color parduzco con hipoplasia del esmalte.
62: forma cuadrilátera, sin alteraciones.
63. forma romboidal, color blanco lechoso, sin alteraciones.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
64: forma trapezoidal, lesión cariosa en la cara oclusal.
65: forma cuadrilátera, color balnco lechoso, sin alteraciones.
26: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal en la fosa distal.
ARCADA INFERIOR
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
31: forma triangular, con placa, con vestibularización.
32: forma triangular, giroversión.
73: forma romboidal con lesión cariosa en la cara vestibular a nivel cervical y faceta de desgaste y cambio de color en el borde incisal.
74: forma trapezoidal, presenta lesión cariosa en la cara oclusal.
75: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.
36: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.
41: forma triangular, vestibularización.
42: forma triangular, con giroversión.
83:forma romboidal, color blanco lechoso, giroversión.
84: forma trapezoidal, lesión cariosa a nivel oclusal en la fosa distal.
85: forma cuadrilátera, presencia de lesión cariosa en la cara oclusal.
46: forma cuadrilátera, lesión cariosa a nivel oclusal.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y otros)
Periapicales:
Pza.85
Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.
Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correspondiente.
Pza. 64
Imagen radiolúcida amplia, profunda que compromete cámara pulpar, compatible con lesión cariosa.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Reabsorción fisiológica radicular y presencia de sucédáneo correspondiente.
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio
M I M M I M
16 11 26 36 31 46
1 1 2 2 1 1 2 6 1,3
o regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,3
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ODONTOGRAMA DE ENTRADA
DENTICION PERMANENTE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46
45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
DENTICION DECIDUA
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
FICHA DIETETICA
ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día
Desayuno 7:00
am
1 vaso de
leche con
azúcar.
2 panes con
huevo.
1 pan con
mantequilla
1 vaso de
leche con
azúcar
2 panes con
queso
1 vaso leche
y azúcar
3 panes con
queso
1 vaso de
leche con
azucar
2 panes
con
mermelada
Extras 10:30
am1 manzana
1 galleta
1 mandarina 1 plátano
Almuerzo 1:30
pm
Arroz con
pollo
1 vaso de
gaseosa
Arroza
chaufa
1 vaso de
jugo de fresa
con azúcar
Arroz con
pollo
1 vaso de
limonada
con azucar
1 platito de
ensalada
Tallarines
con atún
1 vaso de
limonada
con azúcar
Extras 4:30
pm
1 galleta 1 galleta 1 vaso de
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
1 plátano gaseosa
1 pan solo
Cena 8:00
pm
Caldo de
gallina
1 taza de te
con azúcar
Arroz con
pollo
1 limonada
con azúcar
Arroz con
pollo
1 taza de te
con azúcar
1 mandarina
Tallarín con
pollo
1 jugo
surtido con
azúcar
Extras 9:00
pm
1 chocolate 1 chocolate --- 1 chocolate
TOTAL FINAL 4 6 4 5
ANALISIS DIETÉTICO
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ALIMENTO (forma)
1er día 2do día 3er día 4to día Total diario
Sólidos
1
chocolate
1 chocolate
2 galleta 1 galleta
2 panes
con
mermelada
1 chocolate
8
Líquidos
1 vaso de
leche con
azúcar.
1 vaso de
gaseosa
1 taza de
te con
azucar
1 vaso de
leche con
azúcar
1 vaso de
jugo
surtido con
azúcar
1 limonada
con azucar
1 vaso de
leche con
azúcar
1 vaso de
limonada
1 taza de
te con
azúcar
1 vaso de
leche con
azucar
1 vaso de
limonada
con azúcar
1 vaso de
gaseosa
1 vaso de
jugo
surtido con
azúcar
13
TOTAL
( S+L )
4 6 3 7 21
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Nicol Vizcarra Seminariode 08 años de edad ,sugerimos incrementar
el
consumo de: productos lácteos, frutas y verduras
disminuir el consumo de : golosinas (galletas, chocolates), mermelada, bebidas envasadas (gaseosas, frugos),
bebidas ácidas y disminuir la cantidad de azúcar añadida en las bebidas como leche y jugos(1 cucharadita).
reemplazándolos por: frutas, verduras, productos lácteos y jugos (1 cucharadita de azúcar).
con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.
HCL : 18886
PAC: Nicol Vizcarra Seminario
Operador : Erica Gomez Medina.
Fecha :22/04/11
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO
1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES
o 11 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL
o 1,3……………………………………Moderado
3er factor: ANALISIS DIETETICO
o 5.25 exposiciones diarias…………ALTO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL
Over bite 0%
PLANO SAGITAL
Over jet 0mm
Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda.
Relación Canina:
Izquierda : NR. Derecha : clase 1.
Plano de oclusión
Derecha Izquierda
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
( ) Normal ( ) Normal
( X ) Irregular ( X ) Irregular
PLANO TRANSVERSAL
Línea media: ( ) Coincidente ( X ) desv. Der. 1.5mm
II. VISTA OCLUSAL
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO
( X) ovoidea
( ) triangular
( ) cuadrática
FORMA DEL PALADAR
( X )profundo
( )mediano
( )plano
INSERCIÓN DE FRENILLOS
SUPERIOR INFERIOR
Labial ( )alto
( )medio
(X)bajo
Laterales ( )alto
( X)medio
( )bajo
FORMA DE ARCO
( X ) ovoidea
( ) triangular
( ) cuadrática
Labial ( )alto
( X )medio
( )bajo
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
SUPERIOR
DIASTEMAS
SI( ) NO( X )
APIÑAMIENTO
SI( ) NO( X )
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente niña de 7 años 5 meses, presenta dentición mixta temprana.
o Overbite: 0 %o Overjet: 0 mmo RMD: clase Io RMI: clase Io RCI: clase NR o RCD: clase I
INFERIOR
DIASTEMAS
SI( ) NO( X )
APIÑAMIENTO
SI( X ) NO( )
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
ANALISIS FRONTAL
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
1 5% 21% 26% 22% 16%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
31%
34%
35%
Línea media: Desviada
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Los 5 anchos oculares no son iguales, pero existe simetría entre los 4 anchos oculares de los extremos.
Existe simetría entre el tercio superior y medio ya que la diferencia es mínima. Pero existe asimetría entre el tercio inferior y los otros dos tercios, ya que se encuentra aumentado.
ANALISIS DE PERFIL
30%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
34%
36%
44%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
46%
35%
45%
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
TRES TERCIOS
Existe asimetría entre los tres tercios, una ligera discrepancia entre el tercio superior y medio; pero una marcada discrepancia entre el tercio superior e inferior.
DOS TERCIOS INFERIORES
Los 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de losLos 2 tercios se encuentran de forma proporcionada, cerca de los valores normales al terminar el desarrollovalores normales al terminar el desarrollo
TERCIO INFERIOR
Las proporciones se presentan de forma armónica, la parte superior representa 1/3 del total y la parte inferior representa 2/3 del total
Presenta un crecimiento craneofacial hipodivergente ya que la unión de los planos de Frankfort y Mandibular sobrepasa el límite de la protuberancia occipital.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ANALISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL EN OCLUSIÓN
Edad: 7 años 5 meses
Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina.
Nombre del operador: Erica Gomez Medina
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Tejidos blandos
Encía libre: rosada clara y brillosa.
Encía adherida: rosado coral con puntillado
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
SUPERIOR INFERIOR Inserción del frenillo lingual: normal, de inserción media
Inserción del frenillo labial: inserción media. Inserción del frenillo labial: medio
Inserción de frenillos laterales: medio Inserción de frenillos laterales: medio
Trastornos del desarrollo: no presentan Trastornos del desarrollo: no presentan
Facetas de desgaste: no Facetas de desgaste: 73.
I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)
PLANO VERTICALOver bite: 0%
PLANO SAGITAL
Over jet: 0mm PLANO TRANSVERSAL
Línea media: Desviada
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR
Edad: 7 años 5 meses
Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina.
Nombre del operador: Erica Gomez Medina.
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
o Forma de arco: ovoidal.o Tejidos blandos: color rosado coralo Paladar duro profundo.o Lesiones cavitadas: pzas 64.
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
Edad: 7 años 5 meses
Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina.
Nombre del operador: Erica Gomez Medina.
III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
o Forma de arco: ovoideoo Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizadoo Vestibuloversión :31,41,73, 83o Mesioversión:32, 42.o Lesiones cavitadas 85o Lesión cariosa pza 75, 36, 84, 46.
DIAGNÓSTICO
A.A. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
De la salud general del paciente : Paciente con aparente buena salud general
Del paciente o riesgo sistémico: sin aparente riesgo de salud general
De sus estructuras estomatológicas: Riesgo estomatológico ALTO
Enfermedades
1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada
2. De los tejidos duros
2.1 Fosas y fisuras sanas y retentivas: 16.2.2 Caries
Lesión cariosa reversible: 54, 73 mancha blanca que compromete cara mesial distal y palatina.
Lesión cariosa irreversible:- Incipiente :Pzas 26, 36, 46: a nivel oclusal en fosas y fisuras.
- Moderada:
Pza 55: superficie oclusal a nivel de la fosa distal. oclusal a nivel de la fosa distal.Pza 73: superficie vestibular a nivel cervical.
Pza 74 : superficie oclusal .
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Pza 75: superficie oclusal. Pza 84: superficie oclusal a nivel de la fosa distal. - Profunda
Con lesión pulpar reversible
Pza 85: a nivel de la superficie oclusal con destrucción de corona.
Con necrosis pulpar
Pza: 64.
2.3 Oclusión
D/C Maloclusión de clase I con apiñamiento antero inferior
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
1.Acondicionamiento Exodoncia pza 64
2.Educativo preventiva Fuorización con fluor gel aciduladoPeriodoncia: Fase I: terapia inicial
Fase de higiene
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
3. CurativaObturaciones preventivas
Sellantes no invasivsos- Pieza 16
Obturaciones definitivas Obturación con resina - Pieza 26,36,46- Pieza 26,36,46
Obturación con ionómeroObturación con ionómero
-Piezas 55, 73, 74, 75, 84-Piezas 55, 73, 74, 75, 84
Pulpotomía- Pieza 85
4.RehabilitadoraCoronas de acero
- Piezas 85
5.Mantenimiento
Periodoncia Fase III: Terapia de mantenimiento Controles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Se repite la fase I
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
MANEJO DE CONDUCTA
Nombre del paciente: Xiomara Muñante Medina. edad: 7 año(s) 5mes(es)
Nombre del padre/madre/tutor: Evelyn Seminario. Relación : Madre.
I. Información clínica:
Talla: FR: Pulso: PA: Peso:
Presenta alguna enfermedad? SI(X ) NO( )
Cual(es) es(son): Alergia al polvo(ácaros)
II. Informacion de la conducta del paciente:
Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica:
Paciente extrovertida, conversadora, curiosa y un poco apegada a la madre.
III. Clasificación de la conducta:
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
DEL NIÑO
Especial Colaborador No colaborador
Introvertido extrovertido ansioso agresivo
DE LOS PADRES
Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan
Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica:
1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre.
2°cita: atención sin atención de la madre
¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X) NO ( )
Requiere sedación consciente? SI ( ) NO(X)
X
X
X
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
CRONOGRAMA DE CITAS
1ra cita
Periodoncia fase I: Fase de higiene Exodoncia. 64
2 da cita
Profilaxis
Sellante no invasivo: 16
3 ra cita
Pulpotomia pza: 85
4 ta cita
Restauración con resina pza : 26,36,46
5ta cita
Fluorización con flúor gel acidulado
Restauración con ionómero pzas: 55, 73,74,75.
6ta Cita
Restauración con ionómero pzas: 84
N° HC: 289-11 Edad: 7años 5meses Nombre del operador: Erica Gomez M .
Adaptación de la corona de acero pza:85
7 ma Cita
Controles: Primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 meses Terapia de mantenimientoSe repite la fase I