Caso clínico subido por www.1medsalud.blogspot.com

I. NOMBRE: F. D.V. M.

EDAD: 21 años

SEXO: Masculino

Raza: Mestizo

ESTADO CIVIL: Soltero

RELIGION: Católico

LUGAR DE NACIMIENTO: Tegucigalpa, Francisco Morazán

DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Colonia la esperanza, Tegucigalpa

ESCOLARIDAD: Secundaria completa

OCUPACION: Estudiante universitario de la carrera de mercadotecnia

II. Paciente masculino menciona que a los 2 años de edad sufrió un trauma craneoencefálico en la zona parietal izquierda; debido a tal accidente la madre lo llevo al Hospital Escuela, donde procedieron a realizarle una radiografía de cráneo, e intervención medica.

A partir del trauma craneal el paciente presentaba convulsiones de tipo tonico-clonico generalizado y cefalea de alta intensidad de 20 minutos de duración , y de varios episodios al año desde los 2 años de edad hasta los 15 años.

Los episodios se acompañan de nauseas y vómitos, refiere que el episodio desaparece al vomitar.

Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al día hasta la fecha actual. Paciente refiere que al dejar de tomar el medicamento por algún tiempo aparecen los síntomas . Ha sido mas constante en la toma de su medicamento a partir de los 15 años de edad y no ha presentado crisis( hace 6 años).

III. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:

Sin alteraciones

IV. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:Trauma craneal (a los 2 años de edad), cefalea, mareos y vómitos, temblor de miembros superiores al ejercer fuerza con el puño cerrado. Miopía y fosfenos.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en

electricidad, labora en área de mantenimiento de autos en Grupo Q. Sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con el.

Madre: de 40 años de edad, empleada domestica, quien tiene escolaridad completa, padeciendo de artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y comprensiva con su hijo.

Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien cursa el cuarto grado escolar, amigable, aplicada y responsable en sus estudios, de buena relación con su hermano. No padece de enfermedades medicas ni psiquiátricas.

Otros familiares

Primo: Sufre de epilepsia

Vida marital: ninguna

Hijos: ninguno

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna particularidad

45 40

21 9

FAMILIOGRAMA

Abuso y violencia. ninguno

Problemas con la justicia: ninguno

Personalidad previa: Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartado, de pocos amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de relacionarse bien con otras personas y compañeros de clases. Colabora en el aseo de la casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar música rock. Dejo de practicar deportes a los 14 años de edad y prefiere ver deportes por la televisión.

Escolaridad: Inicio la primaria a los 7 años de edad finalizó a los 12 años, siendo un buen alumno con promedio de 86%; le gustaba la materia de matemáticas. En la secundaria estudio el bachiller en técnico en computación. Actualmente cursa el cuarto periodo de la carrera de mercadotecnia en la universidad; menciona que el primer periodo que curso, reprobó todas las clases ; después de ese periodo no ha reprobado mas clases.

Historia laboral: No trabaja.

Historia sexual: Nunca ha tenido novia, intenta tener interacción con las mujeres, pero no le dan la oportunidad de tener una relación. Nunca ha tenido relaciones sexuales

Hábitos: Niega uso de sustancias legales e ilegales; cuando era adolescente una vez intento fumar cigarrillo influenciado por algunos amigos , pero no le gusto.

Antecedentes médicos no psiquiátricos:Refiere: trauma craneoencefálico en zona parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad y fue hospitalizado por dicho accidente. Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y fue operado a los 15 años. Además refiere miopía.

Antecedentes psiquiátricos: Se le indica fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la fecha actual. (fármaco antiepiléptico)

VII. EXAMEN FISICO: Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopía en ambos ojos, no usa lentes.

VIII. EXAMEN NEUROLOGICO

Sistema motor: Temblor intencional de miembros superiores y a la marcha en miembros inferiores.

IX. EXAMEN MENTAL

masculino de 21 años de edad cuya edad aparente concuerda con la edad real, contextura delgada, en regular estado general y nutricional que viste ropa extra hospitalaria entra por su propia cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador, cooperador .

Conciencia: Lucido

Atención: Atento

Orientación: Orientado es tiempo, espacio y persona.

Memoria: Reciente y remota sin alteración.

Afecto: poco emotivo

Sensopercepcion: Sin trastornos de las sensaciones y sin conducta alucinatoria.

Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros superiores al ejercer fuerza con puño cerrado y a la marcha.

Pensamiento: Sin alteración

Insight: Con conciencia de enfermedad.

Juicio: Adecuado en este momento.

Lenguaje: Lenguaje: sin afasias Curso del lenguaje: normal Exploración de la comprensión: Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo hace

correctamente 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar

los ojos: lo hace correctamente Repetición del lenguaje hablado: Correcto Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj. Lectura: correcta GNOSIA: sin alteraciones Praxis: eupraxia Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace

correctamente II. Comprensión numérica: normal

RESUMEN DEL CASO: El paciente a los 2 años de edad sufrió un trauma

craneoencefálico en zona parietal izquierda. Desde ese entonces ha venido padeciendo crisis convulsivas con cefalea, nauseas y vómitos. Viene tomando Fenobarbital desde los 2 años de edad hasta fecha actual. A partir de los 15 años de edad cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una persona retraída y de pocos amigos, dejo de practicar deportes a los 14 años de edad, sin embargo, trata de llevarse bien con las personas y compañeros de clases. Se encierra en su cuarto casi todo el día, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.

Eje I a. Epilepsia (G40.1)b. sin retraso mental . Sin trastorno de la personalidad: rasgo evitativoc. Miopía bilateral (H44.2)

Eje ll Funcionamiento: Calidad personal y supervivencia: 0 (ninguna disfunción) Funcionamiento/interacción con la familia: 0 (sin disfunción) Func. en otros desempeños y actividades (socialización): 1(disfunción

mínima)

Eje III Factores Externos Solo cuando deja de tomar el medicamento aparecen las crisis

convulsivas.

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