Caso Clínico - fesemi.org · canina izquierda, de las regiones mandibular y submandibular...
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Caso Clínico
Refiere “inflamación” de hemicara izquierda de 4 días de evolución. Ha estado en
el dentista y le ha descartado la presencia de flemón dentario.
Tª 37.6 ºC, TA 111/87 mmHg, FC 98 lpm. BEG, febrícula y eupneica. Consciente
y orientada en 3 esferas. Región mandibular izquierda indurada. No adenopatías
laterocervicales. No se visualizan flemones dentarios.
Pruebas Complementarias
• Hemograma: Leucocitos 8400 con FN, Hb 12.8 g/dl, Hcto 38.6%, plaq 302000
• Coagulación: AP 77%, INR 1.2, Fib 469
• Bioquímica: Glu 113, Cr 0.66, urea 31. Iones sin alteración. BT 0.4, ALT 51, AST 68,
amilasa 127. PCR 34.8.
• Rx mandíbula: Sin alteraciones reseñables.
Urgencias
Caso Clínico
Valoración
Área inflamada a nivel de mejilla izquierda sin eritema en piel. Cavidad
oral sin lesiones. Stenon negativo. Glándula parótida normal.
Tratamiento
Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg 1 comprimido cada 8 horas
Dexketoprofeno 25 mg: 1 comprimido cada 8 horas
Control en consulta
ORL
Caso Clínico
Urgencias
Valoración
ORL
Primera
Consulta
Urgencias
Ingreso en
ORL (48
horas)
A las 48 horas
Caso Clínico
• ORL: “Inflamación facial en mejillas izquierda y derecha, no confluentes, con
eritema delimitado en ambas. Inflamación facial leve izquierda. Orofaringe y
cuello normales”
• Juicio Diagnóstico: Celulitis facial → Ingresa
Tratamiento con Ceftriaxona 2 g iv cada 24 horas
Tras 48 horas, evolución clínica favorable → Alta con Cefditoreno 200 mg
cada 12 horas e Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.
Cita para revisión en 4 días
Urgencias
Ingreso en ORL
Caso Clínico
Urgencias
Valoración
ORL
Primera
Consulta
Urgencias
Ingreso en
ORL (48
horas)
A las 48 horas A los 4 días
Control ORL
Valoración
por M. Interna
Caso Clínico
Medicina Interna
Tª 38.1ºC, TA 113/59 mmHg,
FC 95 lpm
Cabeza: 3 lesiones nodulares
de aprox 1.5 cm diámetro,
eritematosas y dolorosas a la
palpación, en ambas
comisuras labiales y mejilla
izquierda.
Resto de la EF sin alteraciones
reseñables
Caso Clínico
• Hemograma: Leucocitos 11400 (N
81.1%, L 6.4%), Hb 12.5 g/dl, Hto 37.6%,
Plaquetas 408000
• Coagulación: AP 70%, INR 1.29, Fib 497
• Bioquímica: Glu 114, urea 27, Cr 0.72.
Iones sin alteración. AST 49, ALT 102,
PCR 39.7
Juicio Clínico: Probable paniculitis facial, sin poder descartarse celulitis
Tratamiento: Cefditoreno 200 mg 12 h + Ibuprofeno 600 mg 8 h +
Prednisona 10mg cada 24 h
Estudio de causa subyacente de paniculitis
Paniculitis
➢ Conjunto de desórdenes
inflamatorios que afectan a la grasa
subcutánea
➢ Manifestación clínica: nódulos
subcutáneos eritematosos, calientes
y dolorosos a la palpación
➢ Puede ser idiopático o estar
asociado a enfermedades
sistémicas, infecciones, fármacos,
embarazo y neoplasias
Paniculitis: Diagnóstico Diferencial
SEPTAL SIN
VASCULITIS
SEPTAL CON
VASCULITIS
LOBULILLAR SIN
VASCULITIS
LOBULILLAR CON
VASCULITIS
Eritema nodoso Vasculitis
leucocitoclástica
Paniculitis por frío Paniculitis lobulillar
neutrofílica
Necrobiosis lipoidea Tromboflebitis
superficial
Paniculitis lúpica Eritema indurado de
Bazin
Morfea profunda Poliarteritis nodosa
cutánea
Paniculitis por déficit α1AT
Eritema nodoso
leproso
Granuloma anular
subcutáneo
Paniculitis pancreática
Nódulo reumatoide Paniculitis facticia
Xantogranuloma
necrobiótico
Paniculitis infecciosa
Sarcoidosis
subcutánea
Paniculitis
postesteroidea
Caso Clínico
• TSH 2.73
• VSG 3, PCR 6.3
• FR 8. ANA negativos. Ac antifosfolípido negativos. Complemento Normal.
• Ca corregido por proteínas 9.1 mg/dL
• HVB pasada. HIV, HVC y Sífilis negativos.
• Ca 15.3: 43.2 U/mL. Ca 125, Ca 19.9, AFP, CEA normales.
• Mantoux negativo. BK en esputo negativo.
• Proteinograma normal sin pico monoclonal. B2-microglobulina 2.21. Inmunoglobulinas
normales.
• Ecografía abdominal: Esteatosis hepática
Dermatología BIOPSIA
Caso Clínico
Urgencias
Valoración
ORL
Primera
Consulta
Urgencias
Ingreso en
ORL (48
horas)
A las 48 horas A los 4 días
Control ORL
Valoración
por M. Interna
10 días
después
Ingreso en
Cirugía
Maxilofacial
Caso Clínico
• Tª 35.3ºC, TA 120/70 mmHg, FC 100 lpm, SO2 94%
• Inflamación e induración de hemifacial izquierda que borra surco
nasogeniano con dificultad para la movilización. No aumento de
temperatura ni eritema local. En región mandibular derecha se palpa
nódulo redondeado doloroso.
• TC cabeza y cuello
Ingreso en Cirugía
Maxilofacial
Acude a Urgencias de otro
centro hospitalario
Aumento de densidad y trabeculación del TCS, surco nasogeniano y fosa
canina izquierda, de las regiones mandibular y submandibular bilateral, en
relación con marcados cambios inflamatorios.
• TC cabeza y cuello con contraste iv
Tumefacción cervicofacial de aspecto inflamatorio-infeccioso con imágenes
pseudonodulares que podrían corresponder con pequeños abscesos. Se
plantea el diagnóstico de Paniculitis Facticia como primera posibilidad.
• Amoxicilina/Clavulánico + Metilprednisolona iv. Rápida mejoría clínica.
• Alta 72 horas, aunque persistía induración en surco labiomental derecho y
surco nasogeniano izquierdo.
✓ Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg cada 8 h
✓ Pauta descendente de deflazacort 30 mg (20 días)
✓ Continuar estudio en Medicina Interna
Caso Clínico
Sin vasculitis
PANICULITIS SEPTOLOBULILLAR O MIXTA, SIN VASCULITIS
Diagnóstico Diferencial: Paniculitis facticia o
bacteriana, morfea y lupus
profundo.
GRAM, Cultivo aerobio, anaerobio y
hongos NEGATIVOS
No se observan BAAR. Cultivo
micobacterias NEGATIVO
Paniculitis: Diagnóstico Diferencial
SEPTAL SIN
VASCULITIS
SEPTAL CON
VASCULITIS
LOBULILLAR SIN
VASCULITIS
LOBULILLAR CON
VASCULITIS
Eritema nodoso Vasculitis
leucocitoclástica
Paniculitis por frío Paniculitis lobulillar
neutrofílica
Necrobiosis lipoidea Tromboflebitis
superficial
Paniculitis lúpica Eritema indurado de
Bazin
Morfea profunda Poliarteritis nodosa
cutánea
Paniculitis por déficit α1AT
Eritema nodoso
leproso
Granuloma anular
subcutáneo
Paniculitis pancreática
Nódulo reumatoide Paniculitis facticia
Xantogranuloma
necrobiótico
Paniculitis infecciosa
Sarcoidosis
subcutánea
Paniculitis
postesteroidea
Evolución
• Prednisona 60 mg cada 24 h en pauta descendente con buena
respuesta inicial.
• Al disminuir pauta de corticoides → Reaparición lesiones nodulares
→ Dermatología: Yoduro potásico 300 mg cada 8 horas
• Astenia y molestias torácicas inespecíficas
Consulta Medicina Interna
Importante cantidad de elementos ganglionares de tamaño significativo
fundamentalmente en región subcarinal, ventana aortopulmonar izquierda,
territorio hiliar bilateralmente, receso pleuroacigoesofágico y espacio retrocavo
preaórtico.
Imágenes parcheadas de aspecto compatible con consolidación acinar afectando la
vertiente superficial de la língula y ambos campos pulmonares medios en regiones
parahiliares. Moderada pérdida de volumen secundaria a cicatrización peribronquial
y desarrollo de bronquiectasias a nivel de la base derecha de segmentos
paracardiacos.
JC: ENFERMEDAD DE CARÁCTER INFECCIOSO SOBRE CAMBIOS CRÓNICOS A
NIVEL DE LA VÍA AÉREA BRONQUIAL BASAL
• Fibrobroncoscopia• Vías aéreas superiores: sin alteraciones
• Cuerdas vocales: sin alteraciones
• Tráquea: sin alteraciones
• Carina traqueal: sin alteraciones
• Árbol Bronquial derecho: sin alteraciones hasta los límites de la visión endoscópica
• Árbol Bronquial izquierdo: sin alteraciones hasta los límites de la visión endoscópica
➢ Lavado Broncoalveolar y PAAF transbronquial adenopatía
• Informe Citometría de Flujo
➢ La población linfoide corresponde a un 3% de la celularidad
global. De ellos el 60% son linfocitos T con expresión normal de
subpoblaciones CD4/CD8, Ratio CD4/CD8: 2.79. La población B
no muestra restricción de cadena ligera (Ratio K/L: 1.64).
➢ No se observa patología linfoide en la muestra estudiada.
• Informe AP (muestras FBC)
➢ BAL: Abundantes macrófagos y linfocitos maduros. Negativo para
células malignas.
• Linfocitos T CD4: 46.5%
• Linfocitos T CD8: 13.4%
• Cociente CD4/CD8 LB: 3.8
➢ BAS: Células bronquiales sin atipia y macrófagos. Negativo para
células malignas.
PAAF (subcarinal)
Células bronquiales sin atipia, linfocitos maduros, macrófagos y aislados grupos de
histiocitos epiteliales, sugestivos de microgranulomas.
Negativa para células malignas.
HEx10 HEx40
→ Laboratorio: ECA elevada
→ Hallazgos radiológicos compatibles en TC:
Adenopatías hiliares bilaterales + Consolidaciones
acinares parahiliares de distribución parcheada
→ BAL: Cociente CD4/CD8 elevado
→ AP adenopatía: Microgranulomas
SARCOIDOSIS
Enfermedad multisistémica de etiología desconocida caracterizada por
inflamación granulomatosa no caseificante de los órganos afectados.
DIAGNÓSTICO
• Cuadro clínico-radiológico compatible:
adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar,
lesiones cutáneas y oculares.
• Granulomas no caseificantes en uno o más
órganos con tinciones y cultivos de
micobacterias y hongos negativos y/o test de
Kveim-Siltzhbach positivo.
• Exclusión de otras enfermedades
granulomatosas
• Evolución clínica compatible
SARCOIDOSIS CUTÁNEA
• 25% de los casos de sarcoidosis presentan alteraciones cutáneas
• En el 30% están ya presentes en el momento del debut de la
enfermedad
• La frecuencia de asociación con enfermedad sistémica es desconocido
➢ Lesiones específicas: Papular, nodular (sarcoidosis subcutánea o de Darier-
Roussy), maculopapular, en placas, lupus pernio, hipopigmentada, atrófica y
ulcerativa. Atípicas → Ictiosiforme, psoriasiforme, ungueal, etc.
➢ No específicas: Eritema nodoso (sd. Löfgren), vasculitis, calcificaciones.
Evolución
• Tratamiento con Prednisona 30 mg cada 24 horas
• PFR, ETT, orina de 24 horas, reevaluación por Oftalmología