Caso clínico BACTERIEMIA -...
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Caso clínico BACTERIEMIA
Paciente de 62 años, sin alergias medicamentosas. Ex-fumador.
- HTA
- DM tipo 2 insulinodependiente.
- Dislipemia
- Cardiopatía isquémica. By-pass coronario en 1994. FE 50%
- Insuficiencia renal crónica (Creat. habitual 2 mg/dl)
- Vasculopatia periférica. By-pass femoro-poplíteo izq. en 1997.
- EPOC con oxígeno domiciliario. Múltiples ingresos por descompensación.
- Hiperplasia benigna de próstata
- Apendicectomia
- Obesidad mórbida
Alopurinol 100mg/dia, clopidrogrel 75 mg/dia, molsidomina (vasodilatador) 4mg/8h, omeprazol 20mg/dia, AAS 150mg/dia, pentoxifilina 600mg/12h, atorvastatina 80mg/dia, insulina asp. 18-18-18, salbutamol 2 inh/8h, br. ipratropi 2inh/8h, escitalopram 10mg/24h, lorazepam 1mg/24h, enalapril 20mg/dia, aripiprazol 5mg/24h (antipsicótico), permixon 160mg/dia, tamsulosina 0.4 mg/24h, doxazosina 4mg/24h, mononitrat isosorbida retard 50mg/24h, ivabradina 5mg/12h, repaglinida 0.5mg
CASO CLÍNICO
Traslado de un hospital de segundo nivel donde ingresó
por un cuadro de disnea progresiva. A su llegada a
urgencias de dicho centro, destacaba taquipnea, trabajo
respiratorio, con VMK 50% pH 7,20 pCO2 75, pO2 60
decidiéndose IOT+VM. El paciente no refería dolor
torácico, fiebre, tos ni expectoración purulenta.
A su llegada a nuestro hospital estable
hemodinámicamente sin drogas, en CMVA 0.4 / PEEP 8
Sat O2 95%, sedoanalgesiado con midazolam y
morfina. Se coloca SNG, sonda urinaria, CVC y arterial
Analítica*
Rx tórax*
OD:
Traqueobronquitis
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Broncodilatadores
Diurético
Amoxi-clavulánico
Se cursa UC y BAS
DIA 1
DIA 1
0,4 / PEEP 8
DIA 1
Traslado de un hospital de segundo nivel donde
ingresó por un cuadro de disnea progresiva. A su
llegada a dicho centro, destaca taquipnea, trabajo
respiratorio y acidosis respiratoria decidiéndose
IOT+VM. El paciente no refería dolor torácico, fiebre,
tos ni expectoración purulenta.
A su llegada a nuestro hospital estable
hemodinámicamente sin drogas, en CMVA 0.4/PEEP
8, sedoanalgesiado con midazolam y morfina. Se
coloca SNG, sonda urinaria, CVC y arterial
Analítica*
Rx tórax*
OD:
Traqueobronquitis
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
DIA 1
Se cursa UC y BAS
Broncodilatadores
Diurético
Amoxi-clavulánico
En el contexto de weaning y tubo en T refiere
dolor torácico típico junto con HTA, taquicardia y
desaturación. En el ECG destaca onda T negativa
y descenso ST 2 mm en V4-V6, con
ascenso de las enzimas de necrosis miocárdica
(CK Máximas 700, TnT 5).
Se realiza ecocardiograma TT : disfunción
ventricular severa con acinesia apical e
hipocinesia del resto de segmentos y dilatación
VD y VCI.
Monitorización Swan-Ganz (IC 1.4, RVS 1332, PAP 49/26 y PCP 22)
OD: IAM elevación ST
DIA 3
Anticoagulación Doble antiagregación Perfusión dobutamina y NTG ATB: amoxicilina-clavulánico BAS y UC: pendientes
DIA 3
En el contexto de weaning y tubo en T refiere
dolor torácico típico junto con HTA, taquicardia y
desaturación. En el ECG destaca onda T negativa
y descenso ST 2 mm en V4-V6, con
ascenso de las enzimas de necrosis miocárdica
(CK Máximas 700, TnT 5).
Se realiza ecocardiograma TT : disfunción
ventricular severa con acinesia apical e
hipocinesia del resto de segmentos y dilatación
VD
Monitorización Swan-Ganz IC 1.4, RVS 1332, PAP 49/26 y PCP 22
OD: IAM elevación ST
DIA 3
Anticoagulación Doble antiagregación Perfusión dobutamina y NTG ATB: amoxicilina-clavulánico BAS y UC: pendientes
IOT + VM. Sedoanalgesiado Ramsay 2-3 Coronariografía: enfermedad coronaria con afectación significativa de 3 vasos sin posibilidad de revascularización
DIA 5
DIA 7 Inicio de fiebre (máx 38.5ºC)
Analítica
Rx tórax
Antib: cefotaxima Cultivo BAS, HC y UC
Stop NTG
Dobutamina en desc
BAS y UC: negativos
DIA 8 Persistencia fiebre (máx 39º), taquicardia,
desadaptación VM e hipotensión, necesidad de
inicio de noradrenalina. Secreciones
abundantes y mucopurulentas
G.C. 5.8 l/m I.C. 2.5 RVS 978 PCP 12
Analítica
Rx tórax
BAS: BGN.
Antib: cefotaxima
Se retira Swan-Ganz y
CVC con cultivo
DIA 7
DIA 7
IOT + VM. Sedoanalgesiado Ramsay 2-3 Coronariografía: enfermedad coronaria con afectación significativa de 3 vasos sin posibilidad de revascularización
DIA 5
DIA 7 Inicio de fiebre (máx 38.5ºC)
Analítica
Rx tórax
Antib: cefotaxima Cultivo BAS, HC y UC
Stop NTG
Dobutamina en desc
BAS y UC: negativos
DIA 8 Persistencia fiebre (máx 39º), taquicardia,
desadaptación VM e hipotensión, necesidad de
inicio de noradrenalina. Secreciones
abundantes y mucopurulentas
G.C. 5.8 l/m I.C. 2.5 RVS 978 PCP 12
Analítica
Rx tórax
BAS: BGN.
Antib: cefotaxima
Se retira Swan-Ganz y
CVC con cultivo
DIA 7 DIA 8
DIA 8 DIA 1
Necesidad de aumentar FiO2 0.7 y PEEP 12: pH 7.35, pCO2 48, pO2 110
Febricular Descenso de noradrenalina CMVA 0,5/PEEP 8 pO2 130 HC (x2): BGN Rx tórax *
Misma cobertura antibiótica con cefotaxima DIA 9
DIA 10-14 Mejoría clínica progresiva. Stop NA Día 10 resultados cultivos * Día 13 se extuba
DIA 9
Febricular Descenso de noradrenalina CMVA 0,5/PEEP 8 pO2 130 HC (x2): BGN Rx tórax *
Misma cobertura antibiótica con cefotaxima DIA 9
DIA 10-14 Mejoría clínica progresiva. Stop NA Día 11 resultados cultivos * Día 13 se extuba
BAS (>106 ufc): Serratia marcescens HC (4 frascos): Serratia marcescens Punta catéter ( > 15 ufc) : Serratia marcescens
BACTERIEMIA
SECUNDARIA A CATÉTER
SECUNDARIA FOCO RESPIRATORIO
¿?
Paciente de 80 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Parcialmente dependiente para actividades de la vida diaria
- HTA - Hipotiroidismo - Vértigo - Insuficiencia venosa crónica - Hepatopatia VHC+
Ingresa en el hospital para tratamiento quirúrgico de fractura pertrocantérea tras caida casual realizándose osteosíntesis clavo gamma. En el intraoperatorio necesidad de noradrenalina por tendencia a la hipotensión. Posteriormente ingresa en sala de Traumatología con evolución tórpida por empeoramiento de la función renal y tendencia a la hipotensión. A los 5 días de la intervención avisan a UCI para valoración por hipotensión, distensión abdominal y taquicardia.
CASO CLÍNICO 2
TA 60/30, FC 120 x´, FR 24 x´, Sat O2 (VMK 50% ) 92%
Analítica*
Rx tórax*
TAC abdominal: Leve engrosamiento e hipercaptación de
colon ascendente, con trabeculación de
grasa adyacente y líquido libre intrabdominal de predominio
derecho y en pelvis sugestivo de colitis
de etiología inespecífica, inflamatoria, isquémica o infecciosa
Valoración por cirugía: “Colitis colon derecho en paciente CH
Child B. Dado que no se evidencian signos de perforación y la
patologia de base de la paciente ( CH, Child B ) se opta
inicialmente por seguir tratamiento conservador”
Ingresa en UCI Sueroterapia Noradrenalina Imipenem 2 hemocultivos y cultivo de orina
DIA 1
Empeoramiento hemodinámico y respiratorio con
trabajo y desaturación requiriendo IOT
Valoración por cirugía: misma actitud expectante
Afebril. Noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min
DIA 2
TAC abdominal: Leve engrosamiento e
hipercaptación de colon ascendente, con
trabeculación de grasa adyacente y líquido
libre intrabdominal de predominio derecho y
en pelvis sugestivo de colitis de etiología
inespecífica, inflamatoria, isquémica o
infecciosa
TA 60/50, FC 120 x´, FR 24 x´, Sat O2 (VMK 50% ) 92%
Analítica*
Rx tórax*
TAC abdominal: Leve engrosamiento e hipercaptación de
colon ascendente, con trabeculación de
grasa adyacente y líquido libre intrabdominal de predominio
derecho y en pelvis sugestivo de colitis
de etiología inespecífica, inflamatoria, isquémica o infecciosa
Valoración por cirugía: “Colitis colon derecho en paciente CH
Child B. Dado que no se evidencian signos de perforación y la
patologia de base de la paciente ( CH, Child B ) se opta
inicialmente por seguir tratamiento conservador”
Ingresa en UCI Sueroterapia Noradrenalina 2 hemocultivos y cultivo de orina Imipenem
DIA 1
Empeoramiento hemodinámico y respiratorio con
trabajo y desaturación requiriendo IOT
Valoración por cirugía: misma actitud expectante
Afebril. Noradrenalina a 0,2 mcg/kg/min
DIA 2
DIA 4
DIA 5
- Revisión cultivos de ingreso*
- Nuevos cultivos: BAS, HC y orina
- Sueroterapia - Noradrenalina - Imipenem
Fiebre 38,5ºC. Taquicardia
Noradralina 0,5 mcg/kg/min
Se repite TAC abd: sin cambios respecto a previo
Analítica*
Empeoramiento clínico y hemodinámico con
necesidades creciente de noradrenalina
Analítica *
Revaloración conjunta cirugía general, UCI y
familia decidiéndose dado la comorbilidad y
situación clínica basal limitación del esfuerzo
terapéutico, siendo éxitus el mismo día
DIA 4
DIA 5
- Revisión cultivos de ingreso negativos
- Nuevos cultivos: BAS, HC y orina
- Sueroterapia - Noradrenalina - Imipenem
Fiebre 38,5ºC. Taquicardia
Noradralina 0,5 mcg/kg/min
Se repite TAC abd: sin cambios respecto a previo
Empeoramiento clínico y hemodinámico con
necesidades creciente de noradrenalina
Revaloración conjunta cirugía general, UCI y
familia decidiéndose dado la comorbilidad y
situación clínica basal limitación del esfuerzo
terapéutico, siendo éxitus el mismo día
Cultivo orina negativo Cultivo BAS negativo
Post- mortem (cultivos extraídos dia 4)
HC ( 3 frascos): Morganella morganii BAS: negativo UC: negativo
BACTERIEMIA
ORÍGEN DESCONOCIDO
SECUNDARIA FOCO ABDOMINAL
¿?