CASO CLÍNICO · ANAMNESIS – Madre M3 P1 A1, 35 años, cursa con embarazo gemelar monocorial-...
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CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
– Madre M3 P1 A1, 35 años, cursa con embarazo gemelar monocorial- biamniótico.
– Controlado en CAP.– Consulta a las 34 semanas de gestación por
síntomas de parto prematuro. – Se detecta óbito del segundo gemelar. – Se decide resolver por vía alta.
ANAMNESIS– Gemelo I :– Nace sin incidentes, APGAR: 8-9.– Sexo: femenino.– PN: 1800 gr. TN: 43,5 cm. CC: 30 cm.– Se hospitaliza con los siguientes diagnósticos:
• RNPT 34 sem PEG• Gemelar I• Obs.Transfusión feto-fetal.
– Gemelo II, mortinato:• Piel esfacelada y • PN: 1800 gr.
Gemelo I
- Evoluciona con poliglobulia (70%)se realiza sueroféresis.
- Screening infeccioso (01/03):• Leuco: 7100 → I/M: 0,1 → I/T : 0,14• Plaquetas: 93000• PCR: 43 mg/dL
- PBQ: Normal
Gemelo II
• Mortinato de pretérmino, sexo femenino, de aproximadamente 34 semanas de gestación según medidas antropométricas y maduración pulmonar, sin malformaciones, con maceración avanzada
¿Diagnóstico?
EVOLUCIÓN
- HC I y II: Positivos, a Bacilo gram + en empalizada.Listeria Monocytogenes
- Se realiza PL*Citoquímico: Normal.*Cultivo LCR negativo
- Rx Tx: Normal.
Prueba de CAMP (+) para Listeria
EVOLUCIÓN
- Control screening infeccioso:• PCR:<5• Leucocitos 9700; I/T 0, I/M 0
– Eco cerebral: Normal.– Alta en BCG con peso 2180 gr.
• Diagnósticos de egreso: – RNPT 34 sem PEG.– Gemelo I.– Listeriosis NN.– Caso social.
Dra. Daniela Martínez R.Becada de Pediatría
Servicio de Pediatría HSBA -Universidad de Chile
Listeriosis
Agosto 2008
• Al 10 de Dic 2008:– 132 aislamientos clínicos de Listeria
monocytógenes.– 102 (77%) en la RM
– 6 fallecidos (4.5%)
• 41% Embarazadas• 16% Adultos mayores• 14% Recién nacidos• 13% Inmunosuprimidos• 6% Adulto mayor inmunosuprimido• 4% Sin condición conocida• 6% Sin factor de riesgo detectado
56 cepas genéticamente relacionadas (cepa epidémica)
• 71% de cepa epidémica pertenecen a SSMO:– Las Condes (13)– Vitacura (8)– Ñuñoa (4)– Lo Barnechea (3)– Providencia (2)– La Reina (1)– Peñalolen (1)
Manejo del brote en Chile
La encuesta alimentaria permitió el análisis de 154 muestras sospechosas
2 muestras de queso Brie resultaron positivas para una cepa relacionada
1/Dic/08
Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
Listeria monocytógenes
Listeria monocytógenes
• Cocobacilo Gram (+), pequeño
• Intracelular
• Facultativo• Alta resistencia a
condiciones ambientales adversas
• Colonias pequeñas• Blanco grisáceas
• β-hemolítico
Listeria monocytógenes
• Fagocitada por enterocitos sin disrupción del tracto GI
• Internalina A (Unión a E-caderina)
• Internalina B (Unión a Met)• Puede invadir una
variedad de células:• Células endoteliales• Enterocitos• Fibroblastos• Monocitos
• Listerolisina O• Replicaciòn en citoplasma
y formación de “colas de actina”
Listeria monocytógenes
Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
Epidemiología
• Considerada una zoonosis• Consumo de alimentos animales o
vegetales contaminados• Traspaso intrauterino o canal del parto• Asociado a brotes y casos esporádicos• Serotipos 4b, 1b, 1a principales
responsables de listeriosis humana
• Helados: 3.5%• Quesos blandos: 0.8%• Alimentos preparados con carne: 3.6%• Crustáceos: 11.6%
• Santiago, 2000:
– Ensaladas en venta en supermercados– 709 muestras
• 26% de ensaladas congeladas• 10.5% de ensaladas frescas
MINSAL Diciembre 2008
3.5% PCR (+) 1.15% cultivos (+)
Epidemiología
• Dosis infectiva:
•10-100 millones de UFC en huésped sano
•0.1-10 millones de UFC en pacientes de riesgo
Epidemiología
• Incidencia:– 0.28 casos/millón (CDC,2007)
– 12 casos/millón en mujeres embarazadas– 115 casos/millón en pacientes VIH
– 4.3-15.5 casos/millón en usuarios de Infliximab
• En población de riesgo, mortalidad 20-30% a pesar de tratamiento
Grupos de Riesgo
•Embarazadas:•20 veces mayor riesgo de listeriosis•1/3 de listeriosis son embarazadas
•Recién nacidos:•Mayor riesgo de efectos serios•Mortalidad 30%
•Adultos mayores (>60 años):•50% de los casos ocurren en este grupo
•Inmunocomprometidos:•Cáncer, diabetes, insuficiencia renal•VIH: 300 veces más riesgo•Terapia inmunosupresora•Transplantados que reciben tratamiento inmunosupresor
Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
Gastroenteritis febril
• Típicamente en pacientes adultos sin factores de riesgo → alta carga bacteriana
• Incubación 6-48h:• Diarrea• Fiebre• Dolor abdominal - Vómitos• Calofríos• Cefalea• Mialgias - Artralgias
• Autolimitada; 24h fiebre, 2-5 días diarrea• La mayoría se recupera sin tratamiento
antibiótico
Enfermedad invasora
• Perinatal
• No perinatal
Embarazadas
Embarazadas
• Complicaciones:
• Aborto espontáneo• Mortinatos• Parto prematuro• Infección neonatal
20%, infección temprana durante el embarazo
Listeriosis neonatal
• 2/3 de los RN vivos desarrollan la enfermedad:
• Infección transplacentaria• Canal del parto
• Infección severa con altas tasas de mortalidad (20-30%)
• 13% de secuelas neurológicas a largo plazo
• Infección temprana:• Sepsis – Neumonia - Meningitis• Clínica:
– Líquido meconial (en RNPT)– Distress respiratorio – Fiebre– Letargia– Ictericia– Exantema fugaz
• Granulomatosis infantiséptica:– Hallazgo patognomónico– Microabscesos diseminados y granulomas en hígado, bazo y
pulmón
Listeriosis neonatal
• Infección tardía:– Recién nacidos de término de un embarazo
no complicado– Fuente de contagio no clara:
• Pasaje por canal del parto • Ambiente
– Meningitis– Mejor pronóstico que la infección temprana
Listeriosis neonatal
Listeriosis no perinatal
• Bacteremia con o sin foco evidente• Infección SNC:
• Meningitis• Meningoencefalitis• Romboencefalitis• Abscesos cerebrales
• Otros:• Endocarditis• Afección cutánea
Listeriosis no perinatal
• Meningitis:• > 50 años• Fiebre, alteración del sensorio y cefalea• Signos meníngeos 26-54%, signos neurológicos focales,
convulsiones.• LCR:
– Pleocitosis predominio PMN, proteínas elevadas, glucorraquia variable
– Tinción de Gram es (+) en <1/3, cultivos 75-80%
• Absceso cerebral:• Inmunocomprometidos o comorbilidad• Fiebre, cefalea y déficit neurológico focal
Listeriosis no perinatal
• Romboencefalitis:• 10% de las infecciones del SNC• Enfermedad bifásica:
– Prodromo 4-5 días: Fiebre, cefalea, náuseas y vómitos– Disfunción cerebelar y de tronco progresiva:
» Parálisis de PC asimétrico: 5,6,7,9,10» Ataxia, dismetría» Hemiparesia
• LCR:– Pleocitosis con predominio MNC, glucosa y proteínas
variables– Cultivos positivos en 40%, Gram rara vez es (+)
Romboencefalitis por Listeria
Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
Diagnóstico de Listeriosis
• Aislamiento del microorganismo desde algún sitio estéril :
• Sangre• LCR• Líquido amniótico• Tejidos materno/fetales
• No se recomienda cultivo de secreción vaginal ni coprocultivo de rutina:
• Portación transitoria• La evidencia actual sugiere que no existe relación entre
portación vaginal y complicaciones del embarazo y RN
• Pruebas convencionales:• Tinción de Gram• Catalasa (+), Oxidasa (-)• Hidrólisis de esculina (+)• Motilidad (+) a 25ºC en medio semisólido• Prueba CAMP (+)
Listeriosis
• Microorganismo• Epidemiología• Cuadro clínico• Diagnóstico• Tratamiento y Prevención
Tratamiento
• Antibiótico ideal:• Entrar a la célula huésped• Unirse a PBP3 de Listeria• Permanecer activo en ambiente intracelular desfavorable• Atravesar la placenta en concentración adecuada
• Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina en altas dosis• Estudios in vitro sugieren sinergismo con
Gentamicina (no ha sido replicado en modelos animales)
• Trimetropin/sulfametoxazol en alérgicos• Clásicamente resistente a cefalosporinas
Tratamiento
• Embarazada con fiebre y signos de sepsis, “flu-like” o gastroenteritis:
• Hemocultivos• Terapia empírica con ampicilina (6g/día ev x 7-14
días) o eritromicina como segunda línea
• RN de madre con sospecha de listeriosis:• Hemocultivos• Ampicilina + Gentamicina en sepsis