Caso: Acceso vascular en hemodiálisis - RedEMC · 2017-09-04 · Momento de máxima vulnerabilidad...
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Caso: Acceso vascular en hemodiálisis
Carmen Tzanno-Martins
Presidenta reelecta de la Sociedad Brasileña de Nefrología
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Momento de máxima vulnerabilidad
• El mejor y primer acceso vascular para el paciente en hemodiálisis (HD) es la Fístula Arteriovenosa (FAV) (NKF-KDOQI 2006).
• FAV: reduce riesgos de infección y mortalidad (Murad 2008).
• UK Renal Association recomienda que, como mínimo, el 60 % de los pacientes inicien HD con FAV.
– En Brasil, el 60% de los pacientes inician hemodiálisis en urgencia a través de catéter venoso central (registro SBN 2016).
• Entre el 20 % y el 30 % de las internaciones de pacientes en HD son debido a fallas del acceso vascular (Himmelfarb, J, 2010).
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• Principales causas de falla del acceso vascular : trombosis y estenosis.
• Medidas preventivas :
– Mapeo por imágenes previa realización de la FAV (Basaran 2003, Kosa 2015, KDOQI 2006).
– El uso de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes parece ser beneficioso (Ghorbani 2009, Trimarchi 2006, Sreedhara1994, Dixon 2011).
– El uso de IECA, estatinas, aceites de pescado y terapias perivasculares genera controversias y no tiene evidencias (estudio SHARP, estudio AURORA, estudio Sajgure 2007, Pisoni 2010, Lok 2012).
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Identificación
• R.L.F.T.S., 61 años
• Enfermedad de base – LES / nefritis lúpica
– No sabía relatar sobre la investigación de coagulopatía asociada
• Inicio de HD en 2003
• Comorbilidades asociadas – insuficiencia cardíaca clase 2 AHA
• Diuresis residual – 500 mL/24 horas
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Antecedentes de accesos vasculares
• Primer acceso en 2003 – catéter doble lumen (CDL) de corta permanencia en vena yugular izquierda.
• FAV (4 procedimientos) en miembro superior derecho (entre 2003 y 2005), con falla secundaria.
• Catéteres tunelizados de larga permanencia yugulares (derecha e izquierda) y subclavios (derecha e izquierda) entre 2005 y 2015.
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Antecedentes de accesos vasculares
• FAV braquiocefálica en miembro superior izquierdo (MSI) (2015) con trombosis en 2016.
• Prótesis uniendo el segmento distal de la a. braquial a la vena axilar proximal (enero/2017) – evoluciona con oclusión fibrótica en vena subclavia izquierda, con implante de stent (febrero/2017).
• Marzo/2017 – oclusión intra-stent, infranqueable
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R.L.F.T.S., 61 años
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R.L.F.T.S., 61 años
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R.L.F.T.S., 61 años
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Ecografía Doppler
Prótesis uniendo el segmento distal de la arteria braquial con la vena axilar proximal previa (MSI).
Vena subclavia izquierda trombosada (stent + trombosis intra-stent).
Obstrucción trombótica en tronco venoso y vena subclavia derecha.
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Ecografía junio/2017
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Ecografía junio/2017
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Ecografía junio/2017
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Informe c. vascular
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Preguntas y problemas…
• ¿Hay posibilidades de angioplastia (ATC) de v. subclavia derecha (riesgo x beneficio)?– Hemorragia, ruptura, índice de éxito temporal
• Hipertensión venosa severa de MSI – prótesis funcionante, sin embargo, vena subclavia izquierda obstruida e infranqueable/ ¿cómo resolverlo? – Isquemia
• ¿Indicación de acceso vascular de excepción, tras-hepático por ejemplo?
• ¿Indicación de diálisis peritoneal?
• ¿Prioridad para Trasplante renal?
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Cuestiones humanísticas/psicológicas asociadas:
Paciente:
Sentimientos frente a los múltiples abordajes quirúrgicos.
Acceso femoral, sintomatología relacionada a la hipertensiónvenosa de MSI, etc.
Miedo a la muerte.
Equipo:
Sentimientos de impotencia.
Miedo a fallar y a causar daño.
Confianza y reconocimiento de la paciente: sentimiento ambiguo – satisfacción/frustración
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La paciente fue diagnosticada y orientada para realizarse la FAV e iniciar HD en nuestro servicio.
Prefirió postergar el inicio del programa y comenzar en el centro más cercano a su residencia, pagado por su seguro de salud.
Regresó a buscarnos con la situación actual y decepcionada con la conducción de su caso en el centro en que se realizaba el tratamiento. Fueron muchos años con eventos mal sucedidos, falta de recompensa y necesidad de mucha resiliencia.
Refería tener buenas referencias, haber sido bien atendida por nosotros y tener confianza en nuestra conducta.
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En la primera consulta presentaba miedo a morir por falta del acceso, miedo a perder el brazo, miedo a sangrar por acceso femoral, PERO tenía confianza en nuestro equipo, lo que representaba una mayor responsabilidad para nosotros.
Aceptó nuestra propuesta de iniciar Diálisis Peritoneal y se mostró entusiasmada.
Los cirujanos vasculares están analizando el mejor abordaje para reducir la hipertensión venosa del MSI, pero aún no hubo una decisión. Ellos también analizan con cautela una intervención.