Caso 1 Pregunta 1..Grupo 5
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INTEGRANTES: Jessica AltamiranoCesar CortésClaudia MartínezClaudia QuirozAna María TorresBrenda ValdésAndrea Videla
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Ud. Recibe en el servicio de Cirugía del HCVB a Carlitos, un PE de 5 años que ingresa desde el servicio de urgencia con un diagnóstico de Apendicitis aguda.
Al ingreso Ud. nota que el niño aún presenta deshidratación a pesar de la fleboclisis recibida en la UEI, presenta además taquicardia, Tº de 38ºC y PA de 90/50 mmHg. Refiere mucho dolor y adopta posición antialgica. La madre
está muy angustiada ya que refiere que el niño no ha dejado de vomitar desde la mañana y persiste el estado nauseoso a pesar del medicamento que le pusieron en
urgencia.
Además está complicada porque tuvo que dejar su hijo menor de 1 año con la vecina y refiere que Carlitos es muy regalón y no quiere dejarlo solo.
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Refiérase a la atención de enfermería otorgada en el servicio
de urgencia, considerando la satisfacción de necesidades y el cumplimiento de indicaciones médicas. Realice proceso de Enfermería considerando los
principales diagnósticos reales en el SUI.
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VALORACION DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES
PROCESO DE
ENFERMERIA
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ANTECEDENTESPERSONALES
ANAMNESIS
SATISFACCION NECESIDADES
EXAMENESLABORATORIO
EXAMEN FISICO
VALORACIONVALORACION
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• Nombre: Carlitos• Edad: 5 años• Quién acompaña al menor:
Madre• Escolaridad y ocupación de
la madre• Grupo familiar y redes de
apoyo• Previsión
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•Inicio y evolución del malestar•Dolor ( evolución, intensidad, localización, duración, frecuencia, episodios similares previos, EVA)•Antecedentes de patologías previas y recientes•Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas•Alergias medicamentosas•Síntomas digestivos acompañantes: Anorexia, nauseas, vómitos (tipo, frecuencia, aspecto, cantidad, relación con el dolor, tratamiento casero)•Ritmo intestinal (cambios en el hábito intestinal, características de las heces)•Orina (cantidad, aspecto, olor, disuria, tenesmo)
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•Ingesta de líquidos durante las últimas 24 horas, tolerancia•Ultima comida (qué, cuándo, cuánto)•Fiebre (cuantía, desde cuando, medidas para aliviarla)•Medicamento permanente •Aspectos culturales , religiosos •Estrategias de afrontamiento•Ansiedad •Vacunas
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EXAMEN FÍSICO
GENERAL: • Estado general, grado de
conciencia• CSV • Opinión y manifestaciones verbales
del niño.• Características de piel y mucosas,
Signos de deshidratación (palidez, coloración, pliegues, elasticidad, edema, perfusión periférica).
• PESO y talla
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SEGMENTARIO:•Cabeza: presencia de lágrimas, ojos hundidos, sed.•Respiratorio: Tipo y frecuencia de respiración. distensión •Abdomen: características de ruidos abdominales, o peristaltismo visible, Blumberg (+).•Extremidades: llene capilar, pulsos periféricos.
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EXAMENES DE LABORATORIO
H emograma y VHS, Clasificación de grupo sanguíneo y Rh
U remia
G licemia
O rina (sedimento)
• Electrolitos plasmáticos. • PCR• Recuento de blancos• Rx simple de abdomen
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Satisfacción de necesidades.
• Respiración: Tipo, frecuencia, profundidad, antecedentes de enfermedades respiratorias (IRA, SBO).
• Alimentación: Tolerancia líquidos y alimentos, consistencia, frecuencia, cantidad, tipo de alimentación.
• Eliminación: Ultima diuresis, cantidad, disuria, frecuencia, características de la orina. Diagnostico diferencial de ITU.
Ultima deposición, cantidad, frecuencia, aspecto, si presenta dolor o dificultad para evacuar.
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• Movimiento: Postura antiálgica, marcha, movilidad limitada (por dolor)
• Descanso y sueño: Higiene del sueño, alteración del patrón de sueño
• Temperatura corporal: Presencia de fiebre, duración, intensidad, antipiréticos usados. Tipo de vestimenta.
• Higiene: Corporal y de vestimenta.• Evitar peligro: dolor, signos de
complicación, grado de apendicitis
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Diagnóstico prioritario.
• Preescolar con desequilibrio hidroelectrolítico:
deshidratación r/c pérdida de líquidos y electrólitos por proceso inflamatorio m/p
vómitos, taquicardia.
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Objetivo.• Que Carlitos recupere el equilibrio hidroelectrolitico con
ayuda del equipo de salud en un corto plazo.
Indicadores.•Estado de piel y mucosas•Signos de deshidratación: palidez, signo de pliegue (+), ojos hundidos, sequedad de piel y mucosas, lengua saburral, llanto sin lágrimas.•ELP•Vómitos •P/A•FC•FR (dolor)•Peso
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Intervenciones.• CSV cada 15 a 30 minutos con énfasis en Tº, FC y
FR.• Reposo en semifowler decúbito lateral para evitar
aspiración por presencia de vómitos.• Instalación de VVP para fleboclisis.• Administración de volumen y confección del plan
de sueros (Ringer lactato) según indicación médica
• En caso de problemas de permeabilidad, extravasación o infección, reinstalar VVP
• Observar características de la piel y mucosas: Hidratación, si hay signo del pliegue o descamación, hundimiento de los ojos, sensación de sed.
• Balance Ingresos – Egresos 12-18-24 (continuación en sala)
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•Administración de antieméticos, antipiréticos y analgésicos según indicación médica•Tomar exámenes de laboratorio según indicación médica (hemograma, Grupo y Rh, recuento de blancos, PCR, ELP, sedimento de orina) •Toma de radiografía abdominal según indicación médica•Evaluar y registrar frecuencia, característica y cantidad de vómito cada vez que se presente.•Revalorar estado general, de conciencia y de hidratación cada 1 hora.•Coordinar el traslado del paciente al servicio de cirugía pediátrica. •Educación a la madre sobre los procedimientos, pronóstico del niño, personal a cargo, rutinas.
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Otros diagnósticos.
• Preescolar con alteración del bienestar: dolor agudo r/c proceso inflamatorio m/p posición antiálgica y taquicardia.
• Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock séptico r/c evolución del proceso inflamatorio
• Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock hipovolémico r/c perdida de líquidos corporales, electrolitos y vómitos.
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•Riesgo de alteración de la seguridad biológica: shock neurogénico r/c dolor intenso
•Niño atemorizado y angustiado R/C estrés situacional, lugar y personas desconocidas, procedimientos efectuados (exámenes sanguíneos), fascie, verbalización y etapa de vida.
•Ansiedad de la madre r/c desconocimiento de la evolución del cuadro y posible intervención quirúrgica m/p verbalización de la madre.
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GRACIAS