Case
-
Upload
riri-agsari -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
Transcript of Case
Identitas pasien
• Nama : Bayi Gusti Marni• MR : 41. 92. 35• Jenis kelamin : Laki-Laki• Umur : 52 hari• Alamat : Baso
Anamnesis
Seorang pasien bayi laki-laki berumur 52 hari datang ke POLI Anak RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 30 september 2015 dengan :
Keluhan Utama Sesak sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang • Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak nafas tidak
berbunyi menciut, sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan dan aktivitas
• Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang• Muntah sejak 5 hari yang lalu, muntah 3-5 kali sehari, jumlah 1 sendok makan, isi
muntah susu yang bercampur lendir, riwayat tersedak ada.• Demam ada sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak tinggi, hilang timbul, tidak
menggigil, tidak berkeringat• Perut kembung sejak 3 hari yang lalu, saat menangis perut terasa keras seperti
papan• Kedua lutut bengkak sejak 2 minggu yang lalu, tidak hiperemis• Tangan kiri lemah disadari ibu sejak 2 minggu yang lalu• Pasien menyusu kepada ibu, frekuensi setiap 2 jam selama 10 menit, menyusu
sering terputus-putus• Riwayat biru ada pada usia 12 hari• BAK jumlah, warna biasa• BAB ada, warna dan konsistensi biasa• Pasien lahir NBBLC 2600 gram, PBL 48 cm, lahir spontan cukup bulan, ditolong
bidan, bayi langsung menangis
Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien pernah dirawat di perinatologi RSAM pada usia 22 hari
dengan pneumonia aspirasi dan suspect penyakit jantung bawaan, dirawat selama 2 minggu, dan dikontrol setiap minggu di Poli Anak RSAM
Riwayat penyakit keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti
pasien• Tidak ada orang disekitar pasien yang pernah menderita batuk
lama • Tidak ada riwayat atopi dalam keluarga
Pemeriksaaan fisik
• Keadaan umum:Tampak sakit berat Sianosis: Tidak ada• Kesadaran :Composmentis Oedema: Tidak ada• Frekuensi nadi : 138 kali/ menit Ikterus : Tidak ada• Frekuensi napas: 67 kali/ menit• Suhu : 37,5oC• Pamjang badan : 53 cm• Berat badan : 3450 g• Keadaan gizi : Kurang
BB/U: 72%TB/U: 91%BB/TB: 89%
• Kulit : Kulit tampak pucat, teraba hangat, CRT < 3 detik.• Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening submandibula, leher, supraklavikula, aksila, dan inguinal
• Kepala : Lingkar kepala: 36 cm• Normocephal skala nellhaus, ubun-ubun tidak cekung• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, diameter
pupil 2 mm/ 2mm, refleks cahaya +/+ normal• Telinga : Tidak ditemukan kelainan• Hidung : Tidak ada nafas cuping hidung• Mulut : Mukosa bibir basah
• Dada : Normochest• Paru-paru :Inspeksi : simetris saat statis, retraksi epigastium saat dinamis• Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan• Perkusi : sonor• Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-• Jantung :Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial linea
midklavikularis sinistra ruang interkosta V• Perkusi : batas jantung kanan = linea sternalis dekstra,
batas atas jantung = ruang interkosta II, batas kiri jantung = 1 jari medial linea midklavikularis sinistra ruang interkosta V
• Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising jantung sistolik
• Abdomen • Inspeksi : perut distensi• Palpasi : keras, hepar dan lien tidak teraba• Perkusi : timpani• Auskultasi :bising usus (+) menurun• Genitalia :tidak ada kelainan• Ekstremitas :akral hangat, CRT <3 detik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
• Diagnosis :- Bronkopneumonia aspirasi- Suspect Penyakit Jantung Bawaan
• Tatalaksana :• Gentamisin 5mg/kgbb/hari = 1x 16mg• Amoksisilin 30mg/kgbb/hari = 3x 35mg• ASI OD