Case Report Session

STROKE

Oleh: Ayu Anissa Bahri0910313246Pembimbing:dr. Hj. Meiti Frida, Sp.S(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR M. DJAMILPADANG2013ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 38 tahun masuk bangsal Neurologi RS M.Djamil Padang pada tanggal 14 September 2013 dengan :ANAMNESISAlloanamnesis dari kakak pasien.Keluhan Utama Lemah anggota gerak sebelah kanan.Riwayat Penyakit Sekarang :Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 4 hari sebelum masuk RS. Terjadi tiba-tiba, awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala lalu terjatuh di kamar mandi, kemudian setelah jatuh tidak sadarkan diri. Pasien tidak menyahut dan membuka mata ketika dipanggil, tampak anngota gerak kanan tidak bergerak dibandingkan dengan anggota gerak kiri. Muntah (+), Kejang (-). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM, Penyakit jantung, Stroke, dan hipertensi sebelumnya tidak ada,Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien menderita Hipertensi. Riwayat stroke, DM, dan penyakit jantung tidak ada.Riwayat kebiasaan, sosial, dan ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, aktivitas cukup, riwayat KB hormonal (-) sekitar tahun yang lalu.PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis :Keadaan umum:sedang Kesadaran:CMC E4M6V5Tekanan darah:120/80 mmHgNadi:89 x /menitNafas:19x /menitSuhu:36,5 CStatus Internus :Kepala : tidak ada kelainanKulit : tidak ada kelainanTHT : tidak ada kelainan, uvula ditengah, arcus faring simetris, reflek muntah (+).Mata : pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+, gerak bola mata bebas ke segala arah.Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada JVP 5-2cmH2O. Bising carotis (-)Thorak :Paru :Inspeksi:Simetris kiri dan kananPalpasi:fremitus kiri sama dengan kananPerkusi:SonorAuskultasi:Vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-).Jantung:Inspeksi:Iktus tidak terlihat.Palpasi:Iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC VPerkusi:Batas jantung melebar.Auskultasi:Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi:Tidak membuncitPalpasi:Hepar dan lien tidak terabaPerkusi:TimpaniAuskultasi:Bising usus (+) normal.Punggung: Tidak ada kelainanStatus Neurologikus :1. GCS E4M6V52. Tanda Rangsangan Meningeal : a. Kaku kuduk (+).b. Brudzinky I (-).c. Brudzinky II (-).d. Kernig (-).2. Tanda peningkatan tekanan intrakanial:a. pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+b. Muntah proyektil tidak ada.c. Sakit kepala tidak ada.3. Nervus Kranialis :a. N I:Penciuman baikb. NII:penglihatan baik kiri dan kananc. N III, IV, VI:Pupil isokor, bulat, diameter 3mm/3mm. Refleks cahaya +/+, gerak bola mata ke segala arah, refleks kornea +/+.d. N V: bisa membuka mulut, refleks kornea +/+e. N VII:plika nasolibialis kanan lebih datar dibanding kiri.f. N VIII:tes oculoauditorik (+)g. N IX, X: reflek muntah (+), uvula ditengah h. N XI: Menoleh dan mengangkat bahu ke kiri dan ke kanan bisa dilakukani. N XII:lidah deviasi ke kanan.

4. MotorikEutonus, Hipertrofi 000 555 000 5555. Sensorik : ekteroseptif dan propioseptif respon baik.6. Fungsi OtonomNeurogenik bladder (-)7. Refleksa. Refleks fisiologis:Refleks biceps +++/++Refleks triceps +++/++Refleks KPR +++/++Refleks APR +++/++b. Refleks patologis:Refleks Hoffman Trommer -/-Refleks Babinsky +/-

8. Penilaian Stroke ketika seranganGajah Mada Skor:Penurunan kesadaran (+)Nyeri kepala (+)stroke HemoragikReflek Babinsky (+)Siriraj Stroke Skor:(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1x diastole) 12:(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) - 12 = +3,5Kesan : stroke hemoragikLABORATORIUM:14-9-2013Hb:13,6 gr / dlLeukosit:10.400 /mmHematokrit:41 %Trombosit:226.000/mm3Na/K/Cl:132/42/102 mmol/LDIAGNOSA KERJA : Diagnosis Klinis:Hemiplegi dextra + parese n.VII, XII dextra tipe sentral Diagnosis Topik:Sub Korteks serebri hemisfer sinistra Diagnosis Etiologi:Perdarahan Intraserebral Diagnosis Sekunder:Hiponatremi Ringan

PEMERIKSAAN ANJURAN Brain CT ScanHasil rontgen : tampak lesi hiperdens di lobus parietal sinistra dan intraventrikel, lateral sinistra cornu posterior sinistra. Midline shifted (-), sulkus dan gyrus dalam batas normal. Pons, cerebellum baik.Kesan : PIS TERAPI :Umum : Elevasi kepala 300 Oksigen 2L/menit IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf Diet MB RG II

Khusus Citicholin 2x 250 mg (IV) Kalnex 4x1 gr (iv) Ranitidin 2x50gr (iv) Alinamin F 1x25mg (iv) Nimotop 4x60 gr (po)FOLLOW UPTanggal 17 September 2013Subjektif: Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), nyeri kepala (-), BAB (+).Objektif:Keadaan Umum: SedangKesadaran : CMCTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 84x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,5 C

Status Internus : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Status Neurologikus: GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsangan meningeal : (-) Tanda peningkatan intrakranial : (-) Nervi cranialis : pupil isokor kanan dan kiri, bulat, 3 mm, reflek cahaya (+/+), Refleks Kornea +/+, gerak bola mata bebas ke segala arah, plika nasolabialis kanan lebih datar. Motorik : Superior : 444/555 hipertonus, eutrofi Inferior : 444/555 hipertonus, eutrofi Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik Otonom : neurogenic bladder (-) Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - - +++ ++ + -Assasement: perdarahan intraserebral Hipertensi Stage IPlan: TerapiUmum: IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hariKhusus: Kalnex 4x1gr (iv) Citicholin 2 x 250 mg (iv) Alinamin F 1x25mg (iv) Ranitidin 2x50mg (iv) Nimotop 4x60mg (po) Compolac syr 3xci (po) Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 18 September 2013Subjektif: Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), BAB (+).Objektif:Keadaan Umum: SedangKesadaran : CMCTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 86x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,6 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normalStatus Neurologikus: GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsangan meningeal : (-) Tanda peningkatan intrakranial : (-) Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral. Motorik : Superior : 333/555 hipertonus, eutrofi Inferior : 333/555 hipertonus, eutrofi Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - - +++ ++ + -Assasement: perdarahan intraserebral Plan: TerapiUmum: IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hariKhusus: Kalnex 4x1gr (iv) Citicholin 2 x 250 mg (iv) Alinamin F 1x25mg (iv) Ranitidin 2x50mg (iv) Nimotop 4x60mg (po) Compolac syr 3xci (po) Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 19 September 2013Subjektif: Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), BAB (+).Objektif:Keadaan Umum: SedangKesadaran : CMCTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 88x/menitNafas: 20x/menitSuhu: 36,5 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normalStatus Neurologikus: GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsangan meningeal : (-) Tanda peningkatan intrakranial : (-) Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral. Motorik : Superior : 333/555 hipertonus, eutrofi Inferior : 333/555 hipertonus, eutrofi Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik Otonom : neurogenic bladder (-) Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - - +++ ++ + -Assasement: perdarahan intraserebral Hipertensi stage IPlan: TerapiUmum: IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hariKhusus: Kalnex 4x1gr (iv) Citicholin 2 x 250 mg (iv) Alinamin F 1x25mg (iv) Ranitidin 2x50mg (iv) Nimotop 4x60mg (po) Compolac syr 3xci (po) Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 20 September 2013Subjektif: Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (+), nyeri kepala (-), BAB (+)Objektif:Keadaan Umum: SedangKesadaran : CMCTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 87x/menitNafas: 18x/menitSuhu: 37 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normalStatus Neurologikus: GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsangan meningeal : (-) Tanda peningkatan intrakranial : (-) Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral. Motorik : Superior : 4+4+4+/555 hipertonus, eutrofi Inferior : 4+4+4+/555 hipertonus, eutrofi Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - - +++ ++ + -Assasement: perdarahan intraserebralPlan: TerapiUmum: IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf Diet MB RG II 1900 kkal/hariKhusus: Kalnex 4x1gr (iv) Citicholin 2 x 250 mg (iv) Alinamin F 1x25mg (iv) Ranitidin 2x50mg (iv) Nimotop 4x60mg (po) Compolac syr 3xci (po) Manitol 20% Inf (tapp off)

Tanggal 21 September 2013Subjektif: Lemah anggota gerak kanan (+), bicara pelo (-), nyeri kepala (-), muntah (-), BAB (+).Objektif:Keadaan Umum: SedangKesadaran : CMCTekanan Darah: 120/60 mmHgNadi: 73x/menitNafas: 19x/menitSuhu: 36,7 C

Status Internus : Cor dan pulmo dalam batas normalStatus Neurologikus: GCS 15 (E4M6V5) Tanda rangsangan meningeal : (-) Tanda peningkatan intrakranial : (-) Nervi cranialis : parese N.VII, XII dextra tipe sentral. Motorik : Superior : 4+4+4+/555 hipertonus, eutrofi Inferior : 4+4+4+/555 hipertonus, eutrofi Sensorik : Eksteroroseptif dan proprioseptif baik Otonom : neurogenic bladder (-)

Reflek fisiologis : +++ ++ Reflek patologis : - - +++ ++ + -Assasement: perdarahan intraserebralPlan: Fisioterapi TerapiKhusus: Kalnex 4x1gr (iv) Citicholin 2 x 250 mg (iv) Ranitidin 2x50mg (iv) Nimotop 4x60mg (po) Compolac syr 3xci (po)

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita berumur 38 tahun dengan diagnosis klinis Hemiplegi dextra + parese n VII, XII dextra tipe sentral, diagnosis topic subkorteks serebri hemisfer sinistra, diagnosis etiologi perdarahan intra serebral dan diagnosis sekunder hiponatremi ringan.Dari anamnesis didapatkan Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 4 hari sebelum masuk RS. Terjadi tiba-tiba, awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala lalu terjatuh di kamar mandi, kemudian setelah jatuh tidak sadarkan diri. Pasien tidak menyahut dan membuka mata ketika dipanggil, tampak anggota gerak kanan tidak bergerak dibandingkan dengan anggota gerak kiri. Muntah ada, Kejang tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang dengan tekanan darah 130/90 mmHg. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran CMC dengan GCS (E4M6V5), tanda rangsangan meningeal (kaku kuduk) ada, peningkatan TIK tidak ada. Gangguan fungsi motorik ditemukan pada anggota gerak kanan berupa hemiplegi dextra. Sensorik baik dan otonom baik. Pada system reflek, reflek fisiologis ada pada sebelah kiri dan kanan, reflek patologis ada di sebelah kanan. Dari penilaian Siriraj Skor ditemukan kesan stroke hemoragik.Pasien ini dianjurkan untuk pemeriksaan Brain CT- scan untuk mendukung penegakkan diagnosis stroke hemoragik dan melihat keadaan otak dan menilai luasnya perdarahan pada otak sehingga dapat menentukan langkah pengobatan selanjutnya dan prognosis pada pasien. Terapi umum yang diberikan pada pasien saat ini adalah elevasi kepala 300, oksigen 3L/menit, IVFD NaCl 0,9% 12 jam/ kolf, diet MB RG II. Sedangkan untuk terapi khusus diberikan Citicholin 2x250 mg (IV), Kalneex 4x1 gr (iv), Ranitidin 2x50 mg (iv), Alinamin F 1x 25 mg (IV), Nimotop 4x60 mg (po). Untuk edukasi juga dijelaskan mengenai dukungan keluarga akan nutrisi yang cukup, kepatuhan minum obat dan rehabilitasi (pergerakan pasif anggota gerak), prevensi sekunder terhadap faktor resiko hipertensi dan hiperkolesterolemia dan rehabilitasi.Pasien perlu perawatan lanjutan secara intensif dan perkembangan saat ini pasien butuh mobilisasi sesegera mungkin bila klinis neorologis dan hemodinamik stabil. Perubahan posisi badan dan ektemitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus.