case rotasi 2
-
Upload
sivaneasan-kandiah -
Category
Documents
-
view
72 -
download
2
description
Transcript of case rotasi 2
Case Report Session
MIGRAIN
Oleh :
Sivaneasan Kandiah 0810314262
Fitria Najib 0810312060
Preseptor :
dr. Effy Huriyati, Sp. THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP IIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PUSKESMAS ALAIPADANG
2014
TINJAUAN PUSTAKA
I.Pendahuluan
Nyeri kepala atau cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala,
setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah
dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia,
otot-otot, arteri ekstra dan intraserebral, meningen, dasar fossa anterior, fossa
posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radix posterior
C2,C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan
otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur terdapat ujung saraf nyeri yang
mudah dirangsang oleh :
1. traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang – cabang kortikal
2. traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial
3. traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal
4. perubahan tekanan intrakranial
5. penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher
Cephalgia akan menjadi masalah, baik bagi penderitanya maupun dokter
yang mengobatinya, apabila terjadi secara menahun atau kronik berulang. Dalam
hal ini sering sefalgia merupakan gejala tunggal atau gejala yang paling
menyolok.
II. Manifestasi klinis
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi :
1. jenis nyeri
berat, denyut, tarik, ikat, pindah – pindah, rasa kosong
2. awitan (onset)
onset pada orang tua – peningkatan TIK (hidrocephalus, tumor,
perdarahan sub arachnoid)
kronis – post trauma, neurosis, sinusitis
akut – perdarahan non trauma, meningitis, glaucoma
1
3. frekuensi (periodisitas)
terus-menerus – tension headache
episode – migrain
4. lama nyeri
migrain – dalam jam
tension headache – hari
neuralgia trigeminal – menyengat, detik-menit
5. kapan nyeri
cluster headache: sewaktu tidur – nyeri waktu bangun tidur
tension headache: rangsangan emosi
migrain; pencetus cahaya, cuaca, alkohol
neuralgia trigeminal: tercetus waktu menelan, bicara, sikat gigi
6. kualitas dan intensitas
migrain: denyut hebat (susah kerja)
cluster headache: denyut seperti bor
tension headache: seperti memakai topi baja berat
7. gejala penyerta
migrain: muntah, fotofobia, fonofobia
cluster: ptosis ipsilateral, mioasis, konjungtiva merah
Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang memperberat atau
mengurangi nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/ stress, riwayat keluarga,
riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak,
hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaucoma dan sebagainya), riwayat operasi,
riwayat alergi, prahaid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik,
narkotik, penenang, vasodilator dll)
Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari
kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui
tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan
arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut
2
dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada
fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.
Nyeri kepala dapat primer berupa migrain, nyeri kepala cluster, nyeri
kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pasca trauma, nyeri kepala
organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematom
subdural dll), perdarahan subarachnoid, neuralgia trigeminus pasca herpetik,
penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi, hipotensi dll), sesudah pungsi
lumbal, infeksi intrakranial sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat
bahan toksis dan penyakit mata.
Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi
penunjang:
nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
nyeri kepala berat yang progresif selama beberapa hari atau minggu
nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, atau
membungkuk.
Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual,
muntah atau kaku kuduk
Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi
buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek
menurun, perubahan keperibadian dan penurunan visus).
III. Pemeriksaan Tambahan
1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak
2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur
servikal
3. CT Scan/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan
penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)
4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma
kepala atau presinkop
5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis
3
6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma
7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial
8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan
depan kepala
9. Labor – pemeriksaan kimia darah
IV. Kriteria Diagnostik
Kriteria diagnostik disusun berdasarkan ketentuan dari American
Headache Society.
4
V. Migrain
Migrain atau sering juga disebut sakit kepala atau pusing sebelah adalah
nyeri kepala berdenyut yang kerapkali disertai mual, muntah. Penderita biasanya
sensitif terhadap cahaya, suara, bahkan bau-bauan. Sakit kepala ini paling sering
hanya mengenai satu sisi kepala saja, kadang-kadang berpindah ke sisi
sebelahnya, tetapi dapat mengenai kedua sisi kepala sekaligus.
5
Migrain kadang kala agak sulit dibedakan dengan sakit kepala jenis lain.
Sakit kepala akibat gangguan pada sinus atau akibat ketegangan otot leher
mempunyai gejala yang hampir sama dengan gejala migrain. Migrain dapat timbul
bersama penyakit lain misalnya asma dan depresi. Penyakit yang sangat berat,
misalnya tumor atau infeksi, dapat juga menimbulkan gejala yang mirip migrain.
Namun kejadian ini sangat jarang.
Penyebab Migrain
Penyebab pasti migrain masih belum begitu jelas. Diperkirakan, adanya
hiperaktiftas impuls listrik otak meningkatkan aliran darah di otak, akibatnya
terjadi pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi. Pelebaran dan
inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala yang lain, misalnya mual.
Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita.
Telah diketahui bahwa faktor genetik berperan terhadap timbulnya migrain.
Gejala Migrain
Gejala Awal: Satu atau dua hari sebelum timbul migrain, penderita biasanya
mengalami gejala awal seperti lemah, menguap berlebih, sangat menginginkan
suatu jensi makanan (mislanya coklat), gampang tersinggung, dan gelisah.
Aura: Hanya didapati pada migrain klasik. Biasanya terjadi dalam 30 menit
sebelum timbulnya migrain. Aura dapat berbentuk gangguan penglihatan seperti
melihat garis yang bergelombang, cahaya terang, bintik gelap, atau tidak dapat
melihat benda dengan jelas. Gejala aura yang lain yaitu rasa geli atau rasa
kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat mengucapkan kata-kata
dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak, atau wajah, atau merasa lemah pada
satu sisi tubuhnya, atau merasa bingung. Penderita dapat mengalami hanya satu
gejala saja atau beberapa macam gejala, tetapi gejala ini tidak timbul bersamaan
melainkan bergantian. Suatu gejala aura biasanya menghilang saat nyeri kepala
atau gejala aura yang lain timbul. Namun kadang-kadang gejala aura tetap
bertahan pada permulaan sakit kepala.
6
Sakit kepala dan gejala penyerta: Penderita merasakan nyeri berdenyut pada satu
sisi kepala, sering terasa di belakang mata. Nyeri dapat berpindah pada sisi
sebelahnya pada serangan berikutnya, atau mengenai kedua belah sisi. Rasa nyeri
berkisar antara sedang sampai berat. Gejala lain yang sering menyertai nyeri
kepala antara lain:
* Kepekaan berlebihan terhadap sinar, suara, dan bau
* Mual dan muntah
* Gejala semakin berat jika beraktifitas fisik
Tanpa pengobatan, sakit kepala biasanya sembuh sendiri dalam 4 sampai 72 jam.
Gejala Akhir: Setelah nyeri kepala sembuh, penderita mungkin merasa nyeri pada
ototnya, lemas, atau bahkan merasakan kegembiraan yang singkat. Gejala-gejala
ini menghilang dalam 24 jam setelah hilangnya sakit kepala.
Pencetus Migrain
Migrain dapat dicetuskan oleh makanan, stres, dan perubahan aktivitas
rutin harian, walaupun tidak jelas bagaimana dan mengapa hal tersebut dapat
menyebabkan migrain. Pencetus migrain antara lain:
* Konsumsi makanan tertentu, seperti coklat, MSG, dan kopi
* Tidur berlebihan atau kurang tidur
* Tidak makan
* Perubahan cuaca atau tekanan udara
* Stres atau tekanan emosi
* Bau yang sangat menyengat atau asap rokok
* Sinar yang sangat terang atau pantulan sinar matahari.
Di seluruh dunia, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria. Wanita
dua sampai tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki. Migrain
paling sering mengenai orang dewasa (umur antara 20 sampai 5o tahun), tetapi
seiring bertambahnya umur, tingkat keparahan dan keseringan semakin menurun.
Migrain biasanya banyak mengenai remaja. Bahkan, anak-anak pun dapat
7
mengalami migrain, baik dengan atau tanpa aura. Resiko mengalami migrain
semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain.
Aspek Genetik Migrain
Adanya hubungan genetik pada migrain telah lama dikenal, meskipun
tidak ditemukan pola pewarisan secara Mendel yang konsisten. Hal ini
menunjukkan adanya pola pewarisan yang bervariasi dan kemungkinan adanya
gen-gen multipel yang berinterkasi dengan factor lingkungan dalam pola
multifaktorial. Pola pewarisan yang jelas terdapat pada migrain hemiplegik
familial, yakni subtipe yang langka dari migrain dengan aura, yang memiliki pola
autosom dominant.
Klasifikasi
Nyeri kepala migrain adalah suatu sindrom nyeri rekuren episodik yang
diklasifikasikan menjadi 3 tipe yaitu migrain tanpa aura, migrain dengan aura, dan
varian migrain.
1.Migrain tanpa aura
Migrain tanpa aura adalah tipe yang paling sering dijumpai, ditemukan
pada sekitar 80% dari semua pengidap migrain. Migrain tanpa aura mungkin
dimulai di neuron-neuron nosiseptif di pembuluh darah. Sinyal nyeri berjalan dari
pembuluh ke aferen primer dan kemudian ke ganglion trigeminus, dan akhirnya
mencapai nucleus kaudalis trigeminus, suatu daerah pengolah nyeri di batang
otak. Neuron-neuron aktif di SSP kemudian mengekspresikan gen c-fos yang
ditekan oleh butabarbital di dalam nucleus kaudatus.
Selama serangan migrain, banyak fungsi fisiologik yang terganggu seperti
gangguan pemrosesan sensorik yang menyebabkan fotofobia atau fonofobia,
gangguan motilitas GI yang menyebabkan mual dan muntah, gangguan otonom,
atau gangguan serebrum yang bisa menyebabkan perubahan kognitif dan suasana
hati.
8
2.Migrain dengan aura
Migrain dengan aura lebih besar kemungkinannya mengalami rangkaian
perubahan neurobiologik 24-48 jam sebelum awitan nyeri kepala. Biasanya
perubahan neurobiologik tersebut dimulai dan berakhir sebelum awitan nyeri
kepala. Kualitas penyebaran gejala neurologik fokal khas mengisyaratkan bahwa
aura serupa dengan spreading depression korteks yang terjadi saat suatu
gelombang depolarisasi listrik berjalan melintasi korteks dan merangsang neuron-
neuron sehingga fungsi neuron tersebut terganggu dan terjadi pengaktifan
trigeminus. Diketahui bahwa spreading depression tersebut memerlukan aktivitas
reseptor N-metil-D-aspartat glutamat.
Gejala aura yang khas mencakup perubahan penglihatan dan sensorik
abnormal lainnya seperti kilatan atau cahaya tajam atau merasa mengecap atau
membaui sesuatu, serta defisit motorik dan bicara (afasia). Aura juga bisa bersifat
somatosensorik seperti rasa baal di satu tangan atau satu sisi wajah.
3.Varian Migrain
Migrain Oftlamoplegik
Jenis ini jarang terjadi. Gejalanya berupa serangan nyeri periorbital yang
disertai muntah-muntah, berlangsung 1 sampai 4 hari. Setelah nyeri hilang, terjadi
ptosis ipsilateral kemudian dalam beberapa jam terjadi palsi N. III keseluruhan
sehingga terjadi dilatasi pupil dan respon terhadap cahaya hilang. Oftalmoplegia
bertahan dalam beberapa hari sampai 2 bulan. Setelah mengalami banyak
serangan, oftalmoparesis menjadi menetap. Sindrom ini biasanya bermula sejak
anak-anak, berbeda dengan sindrom Tolosa Hunt (oftalmoplegia yang nyeri) yang
terjadi pada dewasa. Penyangatan pada N. III pada MRI menunjukkan bahwa
terdapat proses peradangan neuropati cranial dibandingkan penyakit migrain.
9
Migrain Retinal
Serangan monookuler skotoma atau kebutaan yang berlangsung kurang
dari 1 jam dan dapat berulang dan diikuti nyeri kepala tanpa dijumpai adanya
kelainan okuler maupun gangguan structural pembuluh darah.
Komplikasi
1. Status Migrainosus; Serangan migrain dengan nyeri kepala yang
berlangsung lebih dari 72 jam. (interval bebas nyeri kepala kurang dari 4
jam).
2. Migrain infark/migrain komplikata; Satu atau lebih gejala aura
migrain yang tidak pulih sempurna dalam 7 hari dan/atau dapat
dihubungkan dengan konfirmasi kelainan infark iskemik pada
pemeriksaan neuroimaging.
Pemeriksaan
Gejala migrain yang timbul perlu diuji dengan melakukan pemeriksaan
lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain dan kemungkinan lain
yang menyebabkan sakit kepala. Pemeriksaan lanjutan tersebut adalah:
1. MRI atau CT Scan, yang dapat digunakan untuk menyingkirkan tumor dan
perdarahan otak.
2. Punksi Lumbal, dilakukan jika diperkirakan ada meningitis atau perdarahan
otak.
10
Medikamentosa
Yang digunakan untuk menghentikan serangan migrain, meliputi:
1.Anti-Inflamasi Non Steroid (NSAID), misalnya aspirin, ibuprofen, yang
merupakan obat lini pertama untuk mengurangi gejala migrain.
2.Triptan (agonis reseptor serotonin). Obat ini diberikan untuk menghentikan
serangan migrain akut secara cepat. Triptan juga digunakan untuk mencegah
migrain haid.
3.Ergotamin, misalnya Cafegot, obat ini tidak seefektif triptan dalam mengobati
migrain.
4.Midrin, merupakan obat yang terdiri dari isometheptana, asetaminofen, dan
dikloralfenazon.
5.Analgesik.
6.Opioid analgesics.
11
UNIVERSITAS ANDALAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : Tn. H / Pria/ 29 tahun
b. Pekerjaan/pendidikan : Wiraswasta
c. Alamat : Gunung Pangilun
2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga
a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah Anak : -
c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup Rp2.500.000,-
d. Kondisi Rumah :
- Rumah permanen, perkarangan kurang luas, luas bangunan 60m2
- Listrik ada
- Sumber air : air PDAM
- Jamban ada 1 buah, di dalam rumah
- Sampah di angkut petugas
- Jumlah penghuni 3 orang, pasien, istri, mertua
- Kesan : higine dan sanitasi baike. Kondisi Lingkungan Keluarga
- Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk
3. Aspek Psikologis di keluarga
- Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang mertuanya
- Hubungan dengan keluarga baik
- Faktor stress dalam keluarga : tidak ada
12
4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga- Riwayat hipertensi pada keluarga, DM, dislipidemia, PJK, penyakit
ginjal disangkal.
5. Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 7 hari yang lalu.
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri kepala sejak 7 hari yang lalu, nyeri dirasakan di sebelah kiri
kepala. Nyeri terasa menekan kepala hingga mengganggu aktifitas
sehari-hari, namun nyeri tidak dirasakan bertambah dengan
aktifitas fisik rutin. Nyeri dirasakan bertambah saat melihat cahaya
silau. Nyeri kepala didahului dengan penglihatan kabur dan
berkunang-kunang yang berlangsung selama ±15menit.
Pasien tidak pernah mengalami sakit kepala seperti ini sebelumnya.
Pasien kurang tidur sejak 2 minggu yang lalu.
Riwayat stress disangkal.
Mual ada, muntah tidak ada.
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Kebiasaan minum alkohol dan merokok tidak ada.
7. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CMC
Nadi : 88x/ menit
Nafas : 22x/menit
TD : 130/70 mmHg
Suhu : 36,8 0C
BB : 68 kg
TB : 165 cm BMI : 24,9 (overweight)
13
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Visus:6/6 OD OS
Kulit : Turgor kulit baik
Leher : JVP 5 – 2 cmH20, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dada
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri dan kananPerkusi : SonorAuskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihatPalpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS
RIC VPerkusi :
Kiri : 1 jari medial LMCS RIC VKanan : LSDAtas : RIC II
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama teratur,
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, nyeri
tekan ( - )
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
Anggota gerak : Reflex fisiologis +/+, reflex
patologis -/-, oedem tungkai -/-
Status Neurologikus
GCS 15 : E4 M6 V5
Tanda rangsangan selaput otak (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)
14
Nervus kranialis: dalam batas normal
Pemeriksaan lain: - Pericranial tenderness (-)
- Invisible pillow (-)
- Arm-chair sign (-)
8. Laboratorium Anjuran : -
9. Diagnosis Kerja: Migraine dengan aura
10. Diagnosis Banding : Tension type headache
11. Manajemen
a. Preventif :
- Menghindari pemakaian harian obat analgetik dan sedatif secara
berlebihan
- Menghindari pencetus stimulasi afferent yang berlebihan , yakni
cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan, dan bau-bau
yang tajam.
- Hindari stress melalui relaksasi
- Istirahat yang cukup minimal tidur 6 jam sehari.
- Olahraga sehat secara teratur
- Tidak merokok dan meminum-meminum alkohol.
- Menjaga pola makan sehat.
b. Promotif :
- Memberi edukasi kepada pasien tentang penyakitnya serta
pencegahan yang bisa dilakukan.
- Menganjurkan kepada pasien untuk memanajemen stressnya.
- Mengajarkan kepada pasien tentang latihan postur dan posisi.
c. Kuratif :
- Ibuprofen 2 x 200 mg
- Domperidon 1 x 10 mg
d. Rehabilitatif :
- Kontrol teratur ke Puskesmas untuk memeriksa perkembangan
sakit kepalanya.
15
16
Dinas Kesehatan PadangPuskesmas Alai
Dokter : SivaneasanTanggal : 28 – 1 - 2014
R/ Ibuprofen tab 200mg No. XS 2 dd tab I
R/ Domperidone tab 10mg No. X
S 1 dd tab 1
Pro : Tn HUmur : 29 tahunAlamat : Gunung Pangilun
DISKUSI
Seorang pasien laki-laki berusia 29 tahun datang ke Puskesmas Alai
dengan keluhan nyeri kepala dan didiagnosa dengan migraine dengan aura. Dari
anamnesis, berdasarkan kriteria diagnostik, pasien ini merasakan nyeri kepala
unilateral, yang berdenyut sehingga mengganggu aktivitas. Nyeri kepala disertai
mual dan fotofobia. Gejala aura pada pasien ini termasuk penglihatan kabur yang
berlangsung kurang dari 60 menit .
Faktor pencetus yang terdapat pada pasien ini adalah faktor kelelahan
akibat kurang tidur.Namun riwayat stress disangkal oleh pasien.
Terapi yang diberikan adalah ibuprofen sebagai analgetiknya dan
domperidone sebagai anti-mual. Terapi lebih diutamakan pada preventif yakni
Menghindari pemakaian harian obat analgetik dan sedatif secara berlebihan ,
menghindari pencetus stimulasi afferent yang berlebihan , yakni cahaya yang
menyilaukan, suara bising, makanan, dan bau-bau yang tajam, hindari
stressmelalui relaksasi, istirahat yang cukup minimal tidur 6 jam sehari, olahraga
sehat secara teratur, tidak merokok dan meminum-meminum alkohol, menjaga
pola makan sehat. dan promotifnya yakni memberi edukasi kepada pasien tentang
penyakitnya serta pencegahan yang bisa dilakukan, menganjurkan kepada pasien
untuk memanajemen stressnya, mengajarkan kepada pasien tentang latihan postur
dan posisi. Kemudian tidak lupa pula untuk kembali kontrol ke puskesmas untuk
melihat perkembangan lebih lanjut.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Sastrodiwijo S, Kusuma P, Markam S, Nyeri Kepala Menahun. Bagian
Neurologi: FKUI. Penerbit Universitas Indonesia, Jakarta. 1986.
2. Nyeri Kepala : Gangguan Kesadaran di Bidang Penyakit Syaraf. Bagian
Neurologi FK UNAND Padang.
3. Nyeri Kepala. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Editor Mansjoer A. Penerbit
Media Ausclapius. FKUI. Jakarta . 2000 : hal 34 – 36.
4. Perdossi: Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri
Kepala. 2010.
5. ICSI Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache, Tenth
Edition. January 2011.
6. Raskin NH, Green MW. Migraine and Other Headache. In Rowland PL
(editor). Merritt’s Neurology. 11th ed. USA Lippincot William & Wilkins.
2005.
18