G6P1A4 33 TAHUN HAMIL 38 MINGGU JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN PRESENTASI KEPALA PUNGGUNG KANAN

BELUM INPARTU HIPERTENSI GESTASIONAL + RIWAYAT OBSTETRIK BURUK

Case Report

Oleh:

M. Rizki Damawan, S.Ked 0918011060Rinavi Adrin, S.Ked 0918011072Shinta Trilusiani, S.Ked 0918011079

PEMBIMBING

dr. Wahdi Sirajudin, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI METRO

NOVEMBER 2013

BAB ILAPORAN KASUS

Tanggal masuk : 29 Oktober 2013Pukul : 19.40 WIBRuangan : Rawat Gabung

A. IDENTITAS

1.Identitas PasienNama : Ny. RUmur : 33 TahunAgama : IslamPendidikan Terakhir : SMPAlamat : 29 Metro UtaraPekerjaan : IRT

2.Identitas SuamiNama : Tn.AUmur : 36 tahunAgama : IslamPendidikan terakhir : SMPAlamat : 29 Metro UtaraPekerjaan suami : Buruh

B. ANAMNESIS

Didapat dari : Autoanamnesa

1. Keluhan UtamaMau melahirkan dengan darah tinggi

2. Keluhan TambahanTidak ada.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Lokasi Dari perut menjalar ke pinggangOnset 10 Jam SMRSKualitas Mules yang kuat

1

Kuantitas Hilang timbul makin lama makin seringMenyertai Tekanan darah tinggiMempengaruhi Tidak adaKronologis Pasien datang pukul 19.40 WIB ke RSAY rujukan dari Bidan dengan keluhan perut terasa mules yang menjalar sampai pinggang,kencang-kencang dan hilang timbul makin lama makin sering dan kuat sejak ±10 jam SMRS. Pasien menceritakan adanya riwayat keluar darah dan lendir namun tidak ada riwayat keluar air-air. Pasien lalu memeriksakan kehamilan kebidan dan dinyatakan darah tinggi, pada saat diperiksa tekanan darah pasien 140/90mmHg, lalu pasien dirujuk ke RSAY. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri pada daerah ulu hatinya, pandangan mata kabur, sakit kepala, dan mual muntah. Pasien hamil cukup bulan dan masih merasakan gerakan janin.

4. Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), asma (-).

5. Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), asma (-).

6. Riwayat Menstruasi Menarche : 12 tahun Siklus haid : 28 hari Lamanya : 6 hari

7. Riwayat perkawinan Kawin ke : 1 Lama Perkawinan : ± 15 tahun

8. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : 1 Februari 2013 TTP : 8 November 2013 Keluhan saat hamil : Pada saat awal kehamilan pasien menceritakan

mengalami mual dan muntah.

9. Riwayat ANC ANC : Teratur, setiap bulan ke bidan. Pada saat

memeriksakan kandungan di bidan, pasien menceritakan mendapat imunisasi.

2

10. Riwayat Kehamilan dan PersalinanHamil

KeTanggal Lahir

AnakJenis

KelaminJenis

PersalinanPenyuli

tPenolong

BB Lahir

Keadaan Anak

Masa Nifas

1 UG 12 Minggu - - - - - Abortus -

2 04-04-2003 Laki-Laki Spontan - Bidan 2500 gr Sehat 40 hari

3 UG 16 Minggu - - - - - Abortus -

4 UG 18 Minggu - - - - - Abortus -

5 UG 16 Minggu - - - - - Abortus -

6 Hamil Sekarang

11. Riwayat GinekologiTidak ada

12. Riwayat KontrasepsiPasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status PresentKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan : 22 x/menitSuhu : 36,5ºC

2. Status GeneralisKulit : Sianosis ( - ), ikterik ( - )Kepala

Muka : edema (-) Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : anemis -/- ikterik -/- Telinga : sekret -/- hiperemis -/- Hidung : sekret -/- hiperemis -/- Mulut : sianosis (-)

Leher Bentuk : normal Trachea : deviasi (-) KGB : pembengkakan (-) JVP : 5+2 cmH2O

Thorax Bentuk : normal, simetris

3

Jantung Inspeksi

Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra Palpasi

Ictus cordis teraba ICS V Linea midclavicularis sinistra Perkusi

Batas atas ICS II linea midclavicularis sinistra Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra Batas kiri ICS V Linea midclavicularis sinistra

Auskultasi BJ I/II +/+ reguler, murmur (-)

Pulmo

Abdomen Inspeksi : cembung simetris Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-) Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas : oedem pretibia (+/+)

3. Status Obstetri

4

Pemeriksaan L uar Pada pemeriksaan luar didapatkan :Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah proc. xyphoideus (35cm) HIS : (+) 2x/10’/25”,teratur, berawal dari fundus dan

terdapat fase relaksasiDJJ : 150x/menit Taksiran Berat Janin : 3410 gramPenurunan : 5/5Letak : Memanjang, punggung kanan, presentasi kepalaPemeriksaan Leopold :

-Leopold I : Tinggi fundus uteri 35 cm, bagian atas janin teraba bulat tidak melenting yang lebih mengarah ke kanan.-Leopold II : Bagian kanan ibu teraba keras dan tidak ada tonjolan. Bagian kiri ibu teraba bagian kecil-kecil tidak teratur dan banyak tonjolan.-Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras, ballotement (+), melenting.-Leopold IV : Bagian terbawah masih dapat digerakkan (konvergen).

Pemeriksaan DalamPada pemeriksaan dalam didapatkan :Vulva : Tidak ada kelainanVagina : Dinding vagina tidak terdapat adanya massa,bersih Porsio : Lunak, posteriorEfficement : 50 %Ø : 3 cmKetuban : (-)Penunjuk : Ubun-ubun kecil di kiri anterior, terbawah kepala

Bishop Score : 5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

5

Hb : 11,9 gr% Leukosit : 10.200/ul GDS : 62 mg/dl Trombosit : 324.000/mm3

Urinalisa Protenuria (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN- Urinalisis ulang, USG

F. DIAGNOSIS AWAL-G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu -Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan -Belum inpartu -PER + riwayat obstetrik buruk

G. DIAGNOSIS BANDING-

H.PENATALAKSANAAN -Medikamentosa

IVFD RL gtt XX/menit MgSO4 sesuai protap

- Obstetri R/terminasi pervaginam

I. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

J. FOLLOW UPTanggal /

jamPerjalanan Penyakit Penatalaksanaan

30-10-2013 (VK)07.00 WIB

Kel : Mau melahirkan dengan darah tinggi

Status PresentKU : Tampak sakit sedang

- Observasi TVI,His,DJJ- IVFD RL gtt xx/mnt- Ampicillin 1 gr/8jam- MgSO4 sesuai protap- Cek lab DR,UR,KD,CM

6

Ksdrn : CM TD: 130/80 mmHgNadi : 76 x/mnt RR: 18 x/mntSuhu : 36,6ºC

Status ObstetrikPL : Tifut (35cm), memanjang, puka,

terbawah kepala, penurunan 5/5, HIS 2x/10’/25”, DJJ 150x/’, TBJ : 3410 gr

VT : Portio lunak, posterior,eff 0%, Økuncup, ketuban intak, penunjukUUK di posterior, terbawahkepala

Dx/ : G6P1A4usia 33 th hamil 38 minggu Janin Tunggal Hidupintra uterin presentasi kepalapunggung kanan belum inpartudengan preeklampsi ringan dan riwayat obstetri buruk

- R/partus pervaginam

31-10-2013 (VK)07.00 WIB

Kel : Mau melahirkan dengan darah tinggi

Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 140/90 mmHgNadi : 81 x/mnt RR: 16 x/mntSuhu : 36,5ºC

Status ObstetrikusPL : Tifut 35cm, memanjang, punggung

kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, HIS 2x/10’/20”, DJJ 144x/’, TBJ : 3410gr

VT : Portio lunak, posterior,eff 50 %, Ø4 cm, ketuban (+), penunjukUUK di posterior, terbawahkepala H I-II

Dx/ : G6P1A4usia 33 th hamil 38 minggu Janin Tunggal Hidupintra uterin presentasi kepalapunggung kanan inpartu kala 1 fase aktifdengan preeklampsi ringan dan riwayat obstetri buruk

- Observasi TVI,His,DJJ- IVFD RL gtt xx/menit- Cek GDS- Hasil konsul dr.Wahdi- Terminasi dengan induksi

persalinan- P10- Partograf fase aktif - R/partus pervaginam

7

1-11-2013 Kel : Mau melahirkan dengan darah tinggi

Status PresentKU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 140/ 80 mmHgNadi : 78 x/mnt RR: 18 x/mntSuhu : 36,6ºC

Status ObstetrikusPL : Tifut 35cm, memanjang, punggung

kanan, terbawah kepala, penurunan 3/5, HIS 3x/10’/40”, DJJ 148x/’, TBJ : 3410gr

VT : Portio lunak, posterior,eff 90 %, Ø9 cm, ketuban (+), penunjukUUK di posterior, terbawahkepala Hodge III -IV

Dx/ : G6P1A4usia 33 th hamil 38 minggu Janin Tunggal Hidupintra uterin presentasi kepalapunggung kanan inpartukala 1 fase aktif dengan hipertensi gestasional dan riwayat obstetri buruk

- Observasi TVI,Hiss,DJJ- Amniotomi - RL gtt xx/menit- Injeksi ampicillin 1 g/8 jam- Rencana partus pervaginam- Pimpinpersalinan jika

bukaan sudah lengkap

1-10-201311.00 WIB

LAPORAN PARTUS Pembukaan lengkap tampak ibu ingin mengedanBayi lahir spontan , jenis kelamin laki-lakiS, AS 8/9, BB 2400 gr, Panjang 45cm, anus (+), tidak cacatibu langsung dapat 1 ampul oxitocyn

Plasenta lahir seperti lengkap dengan selaputnya. Bp +/- 500gr, panjang 44cm Perineum utuhKontraksi uterus baik

- Observasi DJJ, His, TVI- IVFD RL gtt XX/m

2-10-201307.00 WIB

Kel : habismelahirkanharike 1Sakitkepala ( - ), nyeriuluhati ( - ),

pandangankabur ( - )

Status Present

- Observasitanda- tanda vital ibu

- Amoxicilin 3x500mg- Paracetmol 3x500mg- Vitamin B complex 2x1 tab

8

KU : Tampak sakit sedangKsdrn : CM TD: 130/90 mmHgNadi : 80 x/mnt RR: 21 x/mntSuhu : 36 ºC

Status ObstetrikusPL : tifut 2 dibawah pusat, kontraksi

baik, perdarahan aktif (-)Dx/ : P2A4post partumspontanharike-I

Pasien pulang pada tanggal 2 – 11 – 2013

K. ANALISIS KASUS

1. Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan sudah tepat dan lengkap untuk menegakkan diagnosis G6P1A4 33 tahun hamil 38 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala punggung kanan belum inpartu dengan PER + riwayat obstetrik buruk ?

Penegakan diagnose pada pasien ini tidak tepat. Pertama kali masuk rumah sakit pasien ini didiagnosa preeklampsia ringan (PER). Berdasarkan hasil anamnesa pasien menyatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya. Pada pasien ini didapatkan tekanan darah 140/90 dan edema pretibial tanpa disertai adanya proteinuria. Sehingga dapat disimpulkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang tersebut maka diagnose pasien yang seharusnya adalah hipertensi gestasional. Hipertensi gestasional merupakan salah satu bagian dari penyakit hipertensi dalam kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg dan tekanan darah sistolik 140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih, sedangkan hipertensi gestasional adalah kenaikan tekanan darah yang hanya dijumpai dalam kehamilan sampai 12 minggu pasca persalinan, tidak dijumpai keluhan dan tanda-tanda preeklampsia lainnya. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien ini, sedangkanuntuk mendiagnosa PER pasien harus memiliki kriteria sebagai berikut :

9

KRITERIA MINIMUM

TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

Dalam mendiagnosa riwayat kehamilan dan persalinan diperoleh dari hasil anmnesis didapatkan G6P1A4 dan HPHT. Pada pasien ini HPHT nya pada tgl 01-02-2013 dan taksiran usia kehamilan saat ini 38-39 minggu. Kemudian pada kehamilan ini, melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang didapatkan keadaan ibu sedang dalam hipertensi gestasional. Untuk diagnosa keadaan janin dilakukan dengan pemeriksaan Leopold dan USG. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam dengan menggunakan vaginal toucher dan didapatkan portio tebal, posterior, eff 0 %, Ø 0 cm, ketuban intak, penunjukUUK tidak teraba, terbawah kepala Hodge I- II, Fluxus -,fluor + , E/L/P maka disimpulkan pasien belum inpartu. Riwayat obstetrik buruk ditegakan berdasarkan riwayat abortus pasien sebanyak 4x.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?Penatalaksanaan kasus ini meliputi pentalaksanaan secara medikamentosa dan obstetrik.

o Penatalaksanaan medikamentosaPada pasien ini diberikan MgSO4 sebanyak 25 cc, yaitu 10cc diberikan secara bolus perlahan-lahan dan 15 cc diberikan drip dalam RL 500 cc. Penatalaksanaan tersebut tidak tepat. Tujuan tatalaksana pada pasien hipertensi gestasional menurut POGI adalah menurunkan tekanan darah yaitu dengan memberikan antihipertensi seperti nifedipin dan methyldopa. Nifedipin dapat diberikan 10 mg per kali, dapat diberikan hingaa 120 mg perhari.

o Penatalaksanaan kehamilanSecara umum prinsip tujuan penatalaksanaan kehamilan dengan hipertensi adalah :

Penatalaksanaan terhadap penyakit ibu

Tujuan terapi pada hipertensi dalam kehamilan :

1. Mencegah kejang dan mencegah perdarahan intrakranial 2. Mengendalikan tekanan darah 3. Mencegah kerusakan berat pada organ vital 4. Melahirkan janin yang sehat

10

Sikap terhadap kehamilan

Pada pasien ini dilakukan manajemen aktif dimana kehamilan harus diakhiri sesuai dengan indikasi managemen aktif :

IBUKehamilan aterm ≥ 37 mingguAdanya solusio plasentaAdanya tanda- tanda impending preeklamsi

JaninIUFDIUGROligohidramnion

LaboratoiumAdanya HELLP Syndrom

Pada pasien ini kehamilan sudah aterm dan adanya tanda-tanda impending preeclampsia, sehingga diputuskan untuk dilakukan terminasi. Terminasi kehamilan sedapat mungkin pervaginam dengan induksi persalinan.

Induksi persalinan pada pasien ini yaitu dengan menggunakan oksitosin 5U dalam RL 500 cc. Penggunaan oksitosin ini sudah tepat sesuai dosis yang dianjurkan. Persalinan pervaginam sebaiknya berakhir sebelum 24 jam.Bila persalinan pervaginam dengan induksi persalinan diperkirakan melebihi 24jam, kehamilan sebaiknya diakhiri dengan SC.

3. Bagaimanakah komplikasi penyakit ini pada ibu dan janin ?

KOMPLIKASI

A. Komplikasi Maternal

Superimposed PE (1/3 pasien) Solusio plasenta ( 0.4 – 10%) DIC – disseminated intravascular coagulation ATN – acute tubular necrosis RCN – renal cortical necrosis

B. Komplikasi Janin

IUGR (10 – 15%).

11

HK superimposed PE cenderung terjadi pada kehamilan 26 – 34 minggu sehingga sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.

Peningkatan mortalitas perinatal

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

12

HIPERTENSI dalam KEHAMILAN

HDK- Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi.Bagaimana suatu peristiwa kehamilan dapat memicu atau memperberat hipertensi merupakan pertanyaan yang masih belum memperoleh jawaban yang memuaskan.Angka kejadian Hipertensi dalam Kehamilan kira-kira 3.7 % seluruh kehamilan.

TERMINOLOGI dan KLASIFIKASI

HG-Hipertensi Gestasional adalah terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya “new-onset”. Klasifikasi berdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000.

1. HG-Hipertensi Gestasional ( istilah sebelumnya adalah “pregnancy induced hypertension” yang mencakup pula hipertensi transien)

2. PE-Pre Eklampsia 3. E-Eklampsia 4. Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis 5. HK-Hipertensi Kronis

DIAGNOSIS

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat ≥ 140/90 mmHg.Kriteria edema pada PE sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain subjektif dan juga tidak mempengaruhi “out-come” perinatal.

Diagnosis Hipertensi Dalam Kehamilan1. HG-Hipertensi Gestasional

TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan. Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu <

12 minggu pasca persalinan. Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan. Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau

trombositopenia.

2. PE-Preeclampsia

      KRITERIA MINIMUM

13

TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick

PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut dibawah ini) :

1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu 2. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick) 3. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal ) 4. Trombosit < 100.0000 / mm3 5. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH ) 6. Peningkatan ALT atau AST 7. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten 8. Nyeri epigastrium

3. Eklampsia

Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia

4. Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )

Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang tidak menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

atau

Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.

5. Hipertensi Kronis

TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional

HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai > 12 minggu pasca persalinan.

1. Pengendalian Hipertensi

14

Hidralazine Pemberian hidralazine i.v bila TD Diastolik > 110 mmHg atau TS Sistolik> 160 mmHg.Dosis: 5 mg i.v selang 20 menit sampai TD Diastolik 90 – 100 mmHg Efek puncak 30 – 60 menit Duration of action 4 – 6 jam Efek samping : nyeri kepala, pusing, palpitasi, angina.

Labetalol Beta-blocker non selektif dan post-sinaptik α-adrenergic blocking agent Tersedia preparat oral ataupun parenteral Dosis : Pemberian i.v setiap 10 menit .Dosis pertama: 20 mg , dosis kedua 40 mg dan dosis selanjutnya 80 mg dengan dosis maksimum 300 mg. Onset of action = 5 menit. Efek puncak = 10 – 20 menit .Duration of action = 45 menit sampai 6 jam.

Nifedipine Calcium channel blocker. Dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat.Onset of action = 1 – 2 menit. Duration of action = 3 – 5 menit.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins

Gea. Intrapartum Assessment..2002. Williams obstetrics. Ed.22. Stamford:

Appleton and Lange.

2. Clark D, Clark M. Meconium aspiration syndrome. Available at: URL:

http://www.e.medicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/screen@do/em/ga?

book=ped&authroid=543&topicid=768. Accessed June 27, 2009.

3. Klingner M, Kruse J. Meconium aspiration syndrome : pathophysiology

and prevention. J Am Board FamPract 1999.

4. Sunshine P. Fetal Gastrointestinal Physiology. In Eden RD. Boehm FH.

Assessment & Care of the fetus. USA : Prentice-Hall International Inc,

1990 : 93- 109.

5. Bernischke K. Normal and Abnormal Placental Development. In Chin Chu

Lin. Verp MS. Sabbagha RE. The High Risk Fetus. Pathophysiology,

Diagnosis, Management. New York - Berlin : Springer-Verlag, 1993 : 52-

63.

6. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap II LC.

Williams Obstetrics. USA : Prentice-Hall International Inc, 1993 : 733,

995-96.

7. Cunningham FG et al : Hypertensive Disoder In Pregnancy in “ Williams

Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

8. DeCherney AH. Nathan L : Hypertensive States Of Pregnancy in

Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw

Hill Companies, 2003

9. National High Blood Pressure Education Program : Working Group

Report on High Blood Pressure in Pregnancy . Am J Obstet Gyncl

183:51,2000

10. Sibai BM : Diagnosis and Management of gestational hypertension and

preeclampsia. Obstet Gynecol 102:181.2003

16

17