Clinical Exposure SilvestriLaporan Kasus Lansia 07120110083

I. Identitas PasienNama: Bpk. SUmur: 65 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Pengangguran

II. AnamnesisAnemnesis autooanamnesis dilakukan pada Kamis, 25 Februari 2013 di Puskesmas Kutai.Keluhan Utama: Nyeri dari lutut ke bagian punggung kaki kiri-kanan sejak 1 tahun yang laluRiwayat Penyakit SekarangPasien B datang dengan keluhan nyeri di bagian pinggang sampai punggung kaki kiri dan kanan. Karakteristik sakitnya itu seperti kesetrum listrik, skala sakitnya 8, dan sangat membuat tidak nyaman sejak 1 tahun yang lalu. Saat berjalan pasien merasa sakitnya tambah sakit, sehingga jalannya terlihat agak pincang dan menggunakan tongkat. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun. Pasien tidak mengeluh adanya demam. Terkadang pasien juga merasakan nyeri di punggungnya. Nyeri berkurang apabila pasien berbaring dan semakin sakit apabila melakukan aktifitas khususnya membungkuk. Pasien dulu bekerja sebagai tukang angkat barang, tetapi sekarang sudah penggangguran karena sudah tidak kuat untuk mengangkat barang lagi. Pasien tidak memiliki keluhan dalam buang air kecil dan buang air besar.

Riwayat Penyakit DahuluPasien dulu pernah merasakan gejala yang sama seperti sekarang ini saat usia 40 tahun tetapi tidak separah sekarang. Pasien merasa sekarang tambah sakit sejak 1 tahun belakangan ini.Pasien merasakan lemas dikaki kirinya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis. Pertama pasien menderita kencing manis lalu hipertensi. Pasien pernah melakukan test lab kolestrol dan fungsi ginjal dan hasilnya kolestrol pasien tinggi (>100) dan fungsi ginjal menurun. Pasien kurang mengetahui dengan pasti apa yang diperiksa pada fungsi ginjalnya karena pasien sudah lupa.Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien (orang tua pasien) ada yang memiliki riwayat darah tinggi (hipertensi).Riwayat Penggunaan Obat Captopril 25 mg (2 x 1) Asam mefenamat 500 mgRiwayat AllergiPasien tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obatRiwayat ImuninasiPasien sudah tidak ingat imunisasi yang telah dilakukannya.Anamnesis Sistem / Review of System Sistem Serebrospinal : sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), gelisah (-), penurunan kesadaran (-), lumpuh (-), kejang (-), mata kunang (-), lemas (-). Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak nafas (-), mengi (-), sianosis (-), jantung berdebar (-). Sistem Respiratoris : batuk (-), pilek (-/-), sakit tenggorokan (-), bersin (-), hidung meler (-/-), hidung tersumbat (-/-), sesak nafas (-). Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), konstipasi (-), nyeri perut (-), lambung perih (-), perut membuncit (-). Sistem Urogenital : Buang air kecil tidak ada keluhan. Sistem Muskuloskeletal : kaku leher (-), deformitas (-), nyeri otot (+), bengkak (-), kaku sendi (+), memar (-). Sistem Integumentum : bintik merah (-), kulit pucat (-), kulit sianotik (-), kulit kemerahan (-).

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Tampak Sakit SedangKesadaran: Compos Mentis

Tanda-Tanda VitalNadi: Tidak diukurNafas: Tidak diukurTekanan Darah: 180/90 mmHgSuhu badan: Tidak diukurBerat badan : Tidak diukurTinggi badan: Tidak diukur

Status generalis Kepala Rambut : persebaran rambut merata, rambut hitam, lurus, tipis. Struktur tulang : tidak tampak deformitas.

Wajah Kulit : oedem (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-). Mata: pupil bulat (+/+), Reflex pupil direk (+/+) indirek (+/+), kedua sclera putih, konjungtiva pucat (-/-), gerak kedua bola mata normal. Hidung : kedua lubang hidung simetris, septum lurus, polip (-/-), benda asing (-/-) Telinga : lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, sekret (-/-), serumen (-/-), Mulut: faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-), coated tonge (-/-), caries (-/-), lesi (-/-) Bibir : cyanotic (-) Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid.Status Lokalis Thorax (Paru & Jantung)Paru Inspeksi : pernafasan simetris saat statis dan dinamis, massa (-), lesi(-), retraksi dari otot interkostal (-), retraksi supraclavicular (-) Palpasi : tactile fremitus normal/sama dikedua lapang paru Perkusi: sonor di seluruh lapang paru. Auskultasi: suara nafas vesikular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis sinistra. Perkusi: batas jantung normal : Batas atas (ICS III, linea sternalis dextra) Batas kiri (ISS V, linea midclavicularis sinistra) Batas kanan (ICS IV, linea sternalis dextra) Auskultasi: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: bentuk datar, tidak cembung, scar (-), striae (-), rash (-) pelebaran vena (-) Auskultasi: bising usus normal 6-20 kali / menit pada seluruh kuadran. Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), Ginjal :Ballotement (-/-) Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, asites (-) Ginjal : CVA -/-

Genitalia: tidak diperiksa

EkstremitasAtas dan Bawah : tremor (-), tidak pucat, sianotik (-), ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), dan edema (-). Pengisian kapiler normal (