Case Report Dede
description
Transcript of Case Report Dede
IDENTITAS
Nama : Tn. D.L
Tgl lahir/umur : 05 - 08 – 1985 / 29 tahun
Alamat : Cicaleng kawetan, Kab. Bandung, Jawabarat
No. Medrek : 000146xxxx
Dx/ Pre op : Peritonitis difus ec appendix perforasi + sepsis
Dx/ Post op : Post LE ai peritonitis difus ec perforasi ulcus peptikum + severe sepsis
MRS : 6-7-2015 pukul 22.00
Pre operatif
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Anamnesa :
Sejak 2 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan terus menerus. Nyeri perut semakin bertambah bila batuk, berjalan kaki atau ketika
menarik nafas panjang. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati, nyeri bertambah bila perutnya
ditekan, perut yang terasa penuh, nafsu makan berkurang, sulit BAB dan demam. Keluhan
tidak disertai dengan adanya nyeri di pangkal paha, nyeri saat BAK, sering BAK dan urine
berwarna kemerahan atau cokelat. Riwayat nyeri perut sebelumnya tidak ada.Tidak ada
riwayat operasi sebelumnya, riwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus, riwayat asma,
riwayat alergi, riwayat gastritis, riwayat nyeri dada dan riwayat kejang.
Pemeriksaanfisik :
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD : 90/60 mmHg HR : 138 x/menit
RR : 30 x/menit Suhu : 38,7°C
SpO2 : 96% dengan udara bebas
Skornyeri : VAS 4-5
Jalannafas : Mallampati 1
Paru : gerakan dinding dada kanan=kiri, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ normal, murmur tidak ada
Abdomen : BU menurun, nyeri tekan seluruh perut (+), defans muskular (+)
Extremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2, turgor kulit kembali lambat, edema (-)
Lain-lain : Bibir dan mukosa mulut tampak kering, urine kuning pekat 10 cc/jam
BB : 70 kg
Pemeriksaan Laboratorium
6-7-2015
Hb Ht Leuko Trombo PT INR aPTT
16,1 46 6000 277.000 14,0 1,30 30,2
Na K Cl Ca Mg Ur Cr
129 3,7 108 4,95 1,63 36 0,83
GDS Laktat
114 3,7
ASA : II E
Assesment awal : Peritonitis difus ec susp. Perforasi appendix
Tatalaksana :
Diberikan cairan kristaloid (NaCl) sebanyak 1000 cc dan diberikan juga paracetamol 1 gram.
Setelah ± 1 jam dilakukan evaluasi, didapatkan :
TD : 115/60 mmHg HR : 123 x/menit
RR : 30 x/menit SpO2 : 97% denganbnc
suhu :36,8°C UO : warna kuning jernih sebanyak100 cc/jam
Intra operatif
Diberikan pre oksigenisasi selama 5 menit, kemudian dilakukan narkose umum, dengan
fentanyl 100 mcg, propofol 100 mg dan rocuronium 60 mg. Intubasi dilakukan menggunakan
ETT no. 7,5 dengan kedalaman 20 cm. Rumatan dengan sevoflurane 1,5-2vol %, O2 : N2O =
2:2.
Sistolik : 70-123 mmHg Diastolik : 50-73 mmHg
HR : 117-125 x/menit
RR : ventilator volume control 550 ml, frekuensi 12, FiO2 50%, didapatkan
frekuensi 12x/menit, TV 390-430 ml, SpO2 100%
UO : 300 cc/4 jam
Perdarahan : 300 cc
Pada durante operatif terjadi perburukan setelah 2 jam insisi, dimana terjadi penurunan
tekanan darah 70/50 mmHg dan HR teraba lemah, frekuensi 120-126 x/menit. Diberikan
cairan RL 500 cc dan Gelofusin 500 cc. Karena tidak terjadi perubahan pada tekanan darah
setelah pemberian cairan tersebut, maka diberikan noradrenaline 0,1 mcg/kgBB/menit.
Setelah diberikan support, TD 100-121/55-67 mmHg. Kemudian dilakukan pemasangan
CVC, setelah dipasang terbaca CVP 26cmH2O, kemudian dilakukan challenge test,
didapatkan CVP 31 cmH2O. Operasi berlangsung selama 4 jam.
DO : ditemukan peritoneal fluid bercampur dengan gastric juice ± 1000 cc, ditemukan
perforasi gaster pre-pyloric ukuran ± o,5 cm dengan tepi nekrotik.
Post operatif
Kesadaran : DPO (menggunakan midazolam 3 mg/jam dan rocuronium30 mg/jam)
TD : 106/61 mmHg (noradrenalin 0,1 mcg/kgBB/menit)
HR : 118 x/menit
RR : ventilator volume control 550 ml, frekuensi 12, FiO2 50%, didapatkan
frekuensi 12x/menit, TV 390-430 ml, SpO2 100%
Lab : 7-7-2015
Hb Ht Leuko Trombo PT INR aPTT
15,6 44 4900 232.000 28,2 2,53 79,3
Laktat Ur Cr GDS
3,7 51 1,81 79
Na K Cl Ca Mg
131 4,0 111 4,75 1,81
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,343 25,7 83 13,6 -10,8 95
Assesment post op : Post LE ai peritonitis difus ec perforasi ulcus pepticum + severe sepsis
Post operatif, pasien dirawat di ICU.
Perawatan ICU H-1( 8-7-2015)
S : (-)
O : CNS : DPO (menggunakan midazolam 3 mg/jam, rocuronium 30 mg/jam)
CVS : TD 130/72
HR : 125 x/menit (support NA 0,1 mcg/KgBB/menit)
CVP : 19 CmH2O
RR : Gerak dinding dada kanan = kiri, Rh +/+, Wh -/-,
Ventilator mode CMV TV 450 cc, PEEP 10, RR 12, FiO2 70%,
didapatkan RR 12, TV 380-420 ml, SpO2 97%
GIT : BU (-), distensi (-)
GUT : diuresis 80-150 cc/jam, balance : + 548
Drain : tidak ada
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Ur Cr
13,9 41 16.400 225.000 93 1,71
Na K Cl Ca laktat Bil total Bildirek
132 6,1 110 3,92 2,5 0,24 0,20
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,189 46 136 16 -12 98
pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,134 55,9 54,3 18 -12 77
PT APTT INR Mg SGOT SGPT
24,3 100,9 2,29 1,81 459 108
Kultur sputum : streptococcus viridans
Sensitive : amoxicillin, ampicillin, cepefime, cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone ,
cefuroxime , chloramphenicol , ciprofloxacin, erythromycin, meropenem
Kultur darah : steril
A : Dx/ ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus
pepticum
P : F :Puasa
A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S : Midazolam 3 mg/jam + Rocuronium 30 mg/jam
T : tidakada
H : Head up 45°
U : Omeprazole 2 x 40 mg
G : tidakada
Th/ : -Furosemid 1 x 20 mg
- Ca Glukonas 2 gr (koreksi hiperkalemia)
- Insulin 10 IU dalam dextrose 40% 50 cc, habis dalam 30 menit
(koreksi hiperkalemia)
- Transfusi 4 prc
- Maintenance cairan gelofusin 1000 cc dan D 5% 1000 cc habis dalam 24 jam
Perawatan ICU H-2 (9-7-2015)
S : (-)
O : CNS : Somnolen
CVS : TD 99/53 mmHg
HR :121 x/menit (support NA 0,1 mcg/KgBB/menit)
CVP : 21 CmH2O
RR : Gerak dinding dada kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-,
Ventilator mode SIMV 12, PS 12, PEEP 6, FiO2 50% didapatkan RR 17,
TV 300-400 ml, SpO2 97%
GIT : BU (-), distensi (-)
GUT : diuresis 50-110 cc/jam, balance : + 650
Drain : tidak ada
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo PT INR aPTT
11 33 13.000 135.000 16,3 1,51 68,7
Na K Cl Ca Mg Laktat
136 4,5 109 4,15 2,18 1,4
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 ure
7,32 36 108 18 -7 98 114
pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Cre 1,82
7,31 46 44 23 -3 78
A : Dx/ Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus pepticum
P : F :Test feeding D10 % 30 cc/jam
A : Fentanyl 25 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 45°
U : Pantoprazole1 x 40 mg
G : tidakada
Th/ :
- Ceftazidime 2x 1gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
- Maintenance cairan D 10 % 1000cc dan aminofusin 1000 cc dalam 24 jam
- Nebulizer dengan combivent dan NaCL setiap 6 jam
Perawatan ICU H-3( 10-7-2015)
S : (-)
O : CNS :Somnolen
CVS : TD 131/75 mmHg
HR 131 x/menit (support NA 0,05 mcg/KgBB/menit)
CVP : 14,5 CmH2O
RR : Ventilator mode PS 14, PEEP 5, FiO2 45% didapatkan RR 25-28, TV 400-
450ml, SpO2 99 %
GIT : BU (-), distensi (-)
GUT : diuresis 100-150 cc/jam, balance : -4324
NGT: hijau kental, 5170 cc dalam 24 jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo PT INR aPTT
11,9 35 12.200 160.000 17,5 1,61 57,1
Na K Cl Ca Mg Alb Laktat
140 3,8 114 4,65 2,82 2,5 2,1
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Ur
7,40 33 135 20 -4 99 104
pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Cre
7,39 38 44 23 -1 82 1.25
A : Dx/ ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus
pepticum
P : F :Test feeding D10 % 30 cc/jam
A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S : Midazolam 2 mg/jam
T : tidakada
H : Head up 45°
U : Pantoprazole1 x 40 mg
G : tidakada
Th/ :
- Ceftazidime 2x 1gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
Perawatan ICU H-4( 11-7-2015)
S : (-)
O : CNS :Somnolen
CVS : TD 117/66 mmHg HR 120 x/menit (supporttidakada)
CVP : 21,5 CmH2O
RR : Ventilator mode PS 12, PEEP 5, FiO2 60% didapatkan RR 22-24, TV 450-
500ml, SpO2 99 %
GIT : BU (-), distensi (-)
GUT : diuresis 80-120 cc/jam, balance : - 500
NGT : cairan kehijauan, 1300 cc/24 jam
Lab :
Na K Cl Ca Mg
147 3,8 114 4,94 2,04
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,37 44 124 24 0 94
A : Dx/ ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus
pepticum
P : F :Puasa
A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 45°
U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ :
- Ceftazidime 2x 1gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
Perawatan ICU H-5 (12-7-2015)
S : (-)
O : CNS :Somnolen
CVS : TD 119/70 mmHg HR 124 x/menit (support tidak ada)
CVP : 13 CmH2O
RR : Ventilator mode PS 12, PEEP 5, FiO2 50% didapatkan RR 18-22, TV 360-420
ml,SpO2 99 %
GIT : BU (-), distensi (-)
GUT : diuresis 60-80 cc/jam, balance : - 486
NGT :cairan kehijauan, 100 cc/24 jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
11,7 35 6100 114.000 0,5 57 1,01
Na K Cl Ca Mg
147 3,9 115 4,65 2,02
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,45 39 168 28 3 99
A : Dx/ Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi ulcus pepticum
P : F :Puasa
A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S :tidakada
T :tidakada
H : Head up 45°
U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ :
- Ceftazidime 2x 1gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
Perawatan ICU H-6 (13-7-2015)
S : demam (+)
O : CNS :Somnolen E4M5Vt
CVS : TD 117/66 mmHg HR :120 x/menit (support tidakada)
RR : 20x/m
Ventilator mode PS 8, PEEP 5, FiO2 50% SpO2 99 %suhu 39,1
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 130 cc/jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
11,7 35 6100 114.000 0,5 57 1,01
Na K Cl Ca Mg
145 3,5 115 4,5 1,8
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : tes feeding
A : Fentanyl 30 mcg/jam + paracetamol 4x 1 gr
S : tidak ada
T : tidak ada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidak ada
Th/ :
- Ceftazidime 3x 2gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
Perawatan ICU H-7 (14-7-2015)
S : demam (+)
O : CNS :Somnolen E4M5Vt
CVS : TD 118/62 mmHg HR 128 x/menit (support tidakada)
RR : 26-28 x/m Ventilator mode PS 10, PEEP 5, FiO2 50% SpO2 97%
CVC 16 cm H2O
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 100 cc/jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
12,4 38 12200 125.000 1,8
Na K Cl Ca Mg
143 3,5 111 4,72 1,87
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,39 48 111 24 3 98
pH (vena) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,31 57 77 27 1 76
A : Febris RF + post ARDS + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi
gaster
P : F : tes feeding diet enteral peptamen 500 kkal/24jam
A : tramadol 200 mg dalam 500 cc RL/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ :
- Ceftazidime 3x 2gr
- Metronidazole 1 x 1500 mg
- Ro thoraks ulang
Perawatan ICU H-8 (15-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis E4M6Vt
CVS : TD 120/68 mmHg HR 124 x/menit (support tidakada)
RR : 24-26x/m
Ventilator mode PS 16, PEEP 6, FiO2 50% SpO2 99 % suhu 37,4 c
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis + balance -383 cc/24 jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
9,8 30 12.400 179.000 36 0.8
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,41 48 144 29 5 99
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F :peptamen 2100kkal / 24 jam
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidak ada
Th/ : - Meropenem 3x 1 gr
Perawatan ICU H-9 (16-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis E4M6Vt
CVS : TD 107/59 mmHg HR 100 x/menit (support tidakada)
RR : 17 x/m
Ventilator mode PS 16, PEEP 6, FiO2 50% SpO2 99 % suhu 38,5 c
CVP 13 cm H20
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 100 cc/24 jam balance + 1006 cc/24 jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
Na K Cl Ca Mg
140 3,6 107 4,6 2,11
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,45 39 126 26 3 99
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mg dan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidak ada
Th/ :- PCT 4x1 gram IV- Meropenem 3x 1 gr
Perawatan ICU H-10 (17-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis
CVS : TD 118/70 mmHg HR 104 x/menit (support tidakada)
RR : 20-22 x/m
Ventilator - SpO2 99 % suhu 36,6 c
CVP 12 cm H20
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 150 cc/jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
10,3 30 16,500 473.000
Na K Cl Ca Mg
138 3,9 104 4,79 2,03
pH (arteri) pCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
7,43 41 69 27 3 95
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ : - PCT 4x1 gram IV - Meropenem 3x 1 gr
-nebulisasi 6x degan NaCl 0.9 %
- Fluimucyl 3x200 mg
- chest fisioterapi
Perawatan ICU H-11 (18-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis
CVS : TD 118/63 mmHg HR 90 x/menit (support tidakada)
RR : 20 x/m dengan NRM 8 lpm
Ventilator - SpO2 99 % suhu 37 c
CVP 12,5 cm H20
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 80-100 cc/ jam balance + 280 cc/24 jam
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
Na K Cl Ca Mg
140 3,6 107 4,6 2,11
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : peptamen 2100kkal / 24 jam + diet lunak
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ : - PCT 4x1 gram IV - Meropenem 3x 1 gr
Perawatan ICU H-12 (19-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis
CVS : TD 121/64 mmHg HR 83 x/menit (support tidakada)
RR : 20 x/mdengan SM 6lpm
Ventilator - SpO2 99 %suhu 37 c
CVP 12,5 cm H20
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 100-150 cc/ jam
Lab :
Na K Cl Ca Mg
132 4.4 101 4,58 2,31
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : diet lunak 2100 kkal/24 jam
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ : - PCT 4x1 gram IV - Meropenem 3x 1 gr
Perawatan ICU H-13 (20-7-2015)
S : -
O : CNS : Compos mentis
CVS : TD 113/65 mmHg HR 8 x/menit (support tidakada)
RR : 20 x/m
Ventilator - SpO2 99 %suhu 36,8 c
CVP 14 cm H20
GIT : BU (+), distensi (-)
GUT : diuresis 3085 cc/24 jam balance + 96 cc
Lab :
Hb Ht Leuko Trombo Laktat Ur Cr
9,7 28 14700 450000
Na K Cl Ca Mg
132 34,3 104 4,6 2,18
A : RF ec HAP + Severe sepsis + post LE ai peritonitis diffuse ec perforasi gaster
P : F : diet lunak 2100 kkal/24 jam
A : Tramadol 200 mg dalam RL 500 cc/8 jam
S : tidakada
T : tidakada
H : Head up 30°
U : Pantoprazole1 x 40 mgdan metoclopramide 3 x 10 mg iv
G : tidakada
Th/ : - PCT 4x1 gram IV - Meropenem 3x 1 gr
Acc pindah ruangan