Clinical Exposure Laporan Kasus Penyakit Akut

I. Identitas PasienNama: Ank. BUmur: 7 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiIdentitas Orangtua PasienNama: Ny.TUsia: 45 tahunPekerjaan: Pembantu Rumah Tangga

II. AnamnesisAnemnesa alloanamnesis dilakukan pada Kamis, 11 Februari 2014 pukul 09.00 di Puskesmas Kutai.Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari yang lalu.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan demam sejak 4 hari yang lalu. Karakteristik dari demamnya yaitu naik-turun, saat malam hari badannya panas sekali, tetapi saat siang hari suhu tubuhnya normal. Suhu tubuhnya saat malam dan siang hari tidak diukur menggunakan thermometer. Pasien juga mengeluh ada batuk berdahak dan pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum kedatangannya ke puskesmas. Batuk berdahak berwarna putih. Sekret dari pileknya berwarna putih dan encer. Selain itu pasien juga tidak ada mimisan, tidak ada bintik-bintik merah dikulitnya. Apabila pasien minum obat penurun panas maka panasnya akan turun dan nanti setelah itu panasnya muncul lagi. Pasien tidak ingat nama obat penurun panasnya. Selera makan pasien tidak berkurang. Pasien juga memiliki keluhan BAB cair. BAB-nya seperti berbentuk air dan banyak ampasnya saja. BAB-nya tidak ada darah. Pasien tidak mengetahui berapa kali BAB-nya dalam sehari. Karena mencret-mencret pasien merasa lemas. Jumlah volume BAB-nya lumayan banyak sekitar 250ml (1 gelas aqua). Pasien mengalami muntah juga. Muntahnya berisi cairan dan makanan, dalam sehari bisa 2 kali. Nafsu makan pasien berkurang.Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami gejala yang sama beberapa bulan yang lalu, diobati, dan sembuh. Tidak ada riwayat penyakit maag, asma.Riwayat Penyakit KeluargaSaat ini tidak ada anggota keluarga yang memeliki keluhan seperti pasien D.Riwayat Penggunaan ObatPasien D diberi Parasetamol dan obat batuk sirup. Pasien tidak ingat berapa dosis yang digunakannya.Riwayat AllergiPasien tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obatRiwayat ImuninasiRiwayat imunisasi lengkap.Anamnesis Sistem / Review of System Sistem Serebrospinal : sakit kepala (-), pusing (-), demam (+), gelisah (-), penurunan kesadaran (-), lumpuh (-), kejang (-), mata kunang (-), lemas (-). Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak nafas (-), mengi (-), sianosis (-), jantung berdebar (-). Sistem Respiratoris : batuk (-), pilek (+), sakit tenggorokan (-), bersin (-), hidung meler (+), hidung tersumbat (-), sesak nafas (-). Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (+), konstipasi (-), nyeri perut (+), lambung perih (-), perut membuncit (-). Sistem Urogenital : Buang air kecil tidak ada keluhan Sistem Muskuloskeletal : kaku leher (-), deformitas (-), nyeri otot (-), bengkak (-), kaku sendi (-), memar (-). Sistem Integumentum : bintik merah (-), kulit pucat (-), kulit sianotik (-), kulit kemerahan (-).

III. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: Sedang Kesadaran: Compos MentisTanda tanda vital Nadi :60 kali / menit (regular, equal, isi cukup) Tekanan darah:120/80 mmHg Laju pernafasan :15 kali/menit (throacoabdominal, teratur, kedalaman cukup) Suhu tubuh (axilla): 38oC

Pengukuran berat dan tinggi badan Berat badan saat ini: 13 kg Tinggi badan saat ini: 99 cm

Status generalis Kepala Rambut : persebaran rambut merata, rambut hitam, lurus, tipis. Struktur tulang : tidak tampak deformitas.

Wajah Kulit : oedem (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-). Mata: pupil bulat (+/+), Reflex pupil direk (+/+) indirek (+/+), kedua sklera putih, konjungtiva pucat (-/-), gerak kedua bola mata normal. Hidung : kedua lubang hidung simetris, septum lurus, polip (-/-), benda asing (-/-) Telinga : lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, sekret (-/-), serumen (-/-), Mulut: faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-), coated tonge (-/-), caries (-/-), lesi (-/-) Lidah : kotor, tepi hiperemis, kadang tremor Bibir : cyanotic (-), sariawan (-). Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, kaku leher (+). Status Lokalis Thorax (Paru & Jantung)Paru Inspeksi : pernafasan simetris saat statis dan dinamis, massa (-), lesi (-), retraksi dari otot interkostal (-), retraksi supraclavicular (-) Palpasi : tactile fremitus normal/sama dikedua lapang paru Perkusi: sonor di seluruh lapang paru. Auskultasi: suara nafas vesikular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis sinistra. Perkusi: batas jantung normal : Batas atas (ICS III, linea sternalis dextra) Batas kiri (ISS V, linea midclavicularis sinistra) Batas kanan (ICS IV, linea sternalis dextra) Auskultasi: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: bentuk datar, tidak cembung, scar (-), striae (-), rash (-) pelebaran vena (-) Auskultasi: bising usus normal 6-20 kali / menit pada seluruh kuadran. Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), Ginjal :Ballotement (-/-) Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, asites (-)Ginjal : CVA -/-

Genitalia: tidak diperiksa EkstremitasAtas dan Bawah : tremor (-), tidak pucat, sianotik (-), ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), dan edema (-). Pengisian kapiler normal (