Case Radiologi Stevan Word
description
Transcript of Case Radiologi Stevan Word
[Type the document title]
DAFTAR ISI
Halaman
BAB I : PENDAHULUAN ........................................................ 2.
BAB II : TINJAUAN PUSATAKA ............................................. 4.
BAB III : LAPORAN KASUS ....................................................
18.
BAB IV : KESIMPULAN .................................................... 27
PENUTUP ...................................................................................
28.
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................
29.
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Vesikolithiasis adalah batu yang terdapat di traktus urinarius bagian bawah, tepatnya
di vesica urinaria atau buli-buli atau kandung kemih. Batu dapat berasal dari kandung kemih
itu sendiri, batu primer. Dapat juga berasal dari organ traktus urinarius lainnya, batu
sekunder
Beberapa penyebab timbulnya batu buli-buli adalah adanya stagnansi aliran urin
yang disertai konsentrasi mineral yang meningkat dalam urin akibat urin mengental sebagai
respon tubuh atas kekurangan cairan, maupun peningkatan suhu lingkungan.
Adapun penyebab lainnya adalah diet tinggi protein yang dapat menyebabkan
timbulnya batu asam urat
Infeksi juga dapat menyebabkan timbulnya batu pada saluran kemih. Batu ini dikenal
dengan sebutan batu struvit yang timbul akibat mekanisme respon peradangan oleh tubuh
Pada beberapa pasien dengan kelainan resesif autosomal dapat timbul batu sistin
Batu saluran kemih dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur.
Batu yang berukuran kecil biasanya tidak menimbulkan gejala dan biasanya dapat keluar
bersama dengan urin ketika berkemih. Batu yang berada di saluran kemih atas (ginjal dan
ureter) menimbulkan kolik dan jika batu berada di saluran kemih bagian bawah (kandung
kemih dan uretra) dapat menghambat buang air kecil. Batu yang menyumbat ureter, pelvis
renalis, maupun tubulus renalis dapat menyebabkan nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 2
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggang yang menjalar ke perut
juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam). Hal ini disebabkan karena adanya respon
ureter terhadapa batu tersebut, dimana ureter akan berkontraksi yang dapat menimbulkan
rasa nyeri kram yang sangat hebat.
Sejak abat 19, insiden batu kandung kemih di USA dan negara-negara Eropa sudah
berkurang karena meningkatnya kesadaran masyarakat akan diet yang baik dan kontrol
infeksi. Di negara-negara ini menyerang orang dewasa dengan insidensi pada anak-anak
yang menurun secara konsisten. Di negara Eropa, batu kandung kemih biasanya menyerang
laki-laki yang berusia lebih dari 50 tahun dengan obstruksi kandung kemih.
Bagaimanapun juga insiden batu kandung kemih di negara berkembang seperti
Indonesia, Thailand, Burma, Middle East, dan Afrika Utara masih tinggi dan masih sering
menyerang anak-anak. Dan lebih sering menyerang laki-laki dibanding perempuan.
Batu pada saluran kemih memiliki insidensi yang cukup tinggi, sekitar 10-12% di
dunia sehingga penulis merasa perlu untuk melakukan pengkajian atas kasus ini mengingat
tingginya angka kejadian batu saluran kemih pada negara-negara baik yang berkembang
maupun negara maju.
1.2 Tujuan
Laporan kasus ini dibuat untuk membantu memahami tentang traktus urinarius,
kandung kemih, dan batu pada kandung kemih
1.3 Maksud
Menambah wawasan mengenai penyakit pada kandung kemih
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 3
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Sistem Kemih.
Sistem kemih (urinearia) adalah suatu sistem tempat terjadinya proses penyaringan darah
dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di
pergunakan oleh tubuh. Zat –zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan
dikeluarkan berupa urine (air kemih). Sistem kemih terdiri atas saluran kemih atas (sepasang
ginjal dan ureter) dan saluran kemih bawah (satu kandung kemih dan uretra).
2. Saluran Kemih Atas.
a. Ginjal.
Dalam keadaan normal, manusia memiliki 2 ginjal. Ginjal merupakan organ yang
berbentuk seperti kacang berwarna merah tua, panjangnya sekitar 12,5 cm dan tebalnya
sekitar 2.5 cm (kurang lebih sebesar kepalan tangan). Ginjal adalah organ yang
beerfungsi sebagai penyaring darah yang terletak di bagian kavum abdominalis di
belakang peritoneum melekat langsung ada dinding belakang abdomen.
Setiap ginjal memiliki ureter, yang mengalirkan air kemih dari pelvis renalis (bagian
ginjal yang merupakan pusat pengumpulan air kemih) ke dalam kandung kemih. Setiap
ginjal terdiri atas 1-4 juta nefron. Selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. Fungsi
yang lainnya adalah ginjal dapat menyaring limbah metabolik, menyaring kelebihan
natrium dan air dari darah, membantu mengatur tekanan darah, pengaturan vitamin D
dan Kalsium.
Ginjal mengatur komposisi kimia dari lingkungan dalam melalui suatu proses majemuk
yang melibatkan filtrasi, absorpsi aktif, absorpsi pasif dan sekresi. Filtrasi terjadi dalam
glomerulus, tempat ultra filtrate dari plasma darah terbentuk. Tubulus nefron, terutama
tubulus kantortus proksimal berfungsi mengabsorpsi dari substansi-substansi yang
berguna bagi metabolisme tubuh, sehingga dengan demikian memelihara homeostatis
lingkungan dalam. Dengan cara ini makhluk hidup terutama manusia mengatur air,
cairan intraseluler, dan keseimbangan osmotiknya. Gangguan fungsi ginjal akibat BSK
pada dasarnya akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Obstruksi menyebaban perubahan
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 4
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
struktur dan funsi pada traktus urienarius dan dapat berakibat disfungsi atau insufisiensi
ginjal akibat kerusakan dari paremkim ginjal.
b. Ureter
Ureter merupakan saluran kecil yang menghubungkan antara ginjal dengan kandung
kemih (vesica uriearia) dengan panjang ± 25-30 cm, dengan penampang ± 0.5 cm.
Saluran ini menyempit di tiga tempat yaitu di titik asal ureter pada pelvis ginjal, di titik
saat melewati penggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kandung kemih. BSK
dapat tersangkut dalam ureter di ketiga tempat tersebut, yang mengakibatkan nyeri (kolik
urter).
Lapisan dinding ureter terdiri dari dinding luar berupa jaringan ikat (jaringan fibrosa),
lapisan tengah terdiri dari lapisan otot polos, lapisan sebelah dalam merupakan lapisan
mukosa. Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan perstaltik tiap 5 menit
sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih (vesica
uriearia).
Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter
adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang dapat membuka dan menutup sehingga
dapat mengatur kapan air kemih bisa lewat menuju ke dalam kandung kemih. Air kemih
yang secara teratur tersebut mengalis dari ureter dakan di tampung dan terkumpul di
dalam kandung kemih.
3. Saluran Kemih Bawah.
a. Kandung Kemih
Kandung kemih merupakan kantong muscular yang bagian dalamnya dilapisi oleh
membran mukosa dan terletak didepan organ pelvis lainnya sebagai tempat menampung
air kemih yang dibuang dari ginjal melalui ureter yang merupakan hasil buangan
penyaringan darah. Dalam penampung air kemih kandung kemih mempunyai kapasitas
maksimal yaitu untuk volume orang dewasa lebih kurang adalah 30-450ml.
Kandung kemih bersifat elasitis, sehingga dapat mengembang dan mengkerut. Ketika
kosong atau setengah terdistensi, kandung kemih teletak pada pelvis dan ketika lebih
dari setengah terdistensi maka kandung kemih akan berada pada abdomen diatas pubis.
Dimana ukurannya secara bertahap membesar ketika sedang menampung jumlah air
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 5
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
kemih yang secara teratur bertambah. Apabila kandung kemih telah penuh, maka akan
dikirim sinyal ke ota dan menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih,
sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka dan
akan diteruskan keluar melalui uretra. Pada saat itu, secara bersamaan dinding kandung
kemih berkontraksi yang menyebabkan terjadinya tekanan sehingga dapat membantu
mendorong air kemih keluar menuju uretra.
b. Uretra.
Saluran kemih (uretra) merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih
yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Pada laki-laki uretra berjalan berkelok-
kelok melalui tengah-tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang
menembus tulang pubis ke bagian penis panjangnya ± 20cm. Uretra pada laki-laki terdiri
dari uretra prostatika, uretra membranosa, dan uretra kavernosa. Uretra prostatika
merupakansaluran terlebar dengan panjang 3 cm, dengan bentuk seperti kumparan yang
bagian tengahnya lebih luas dan makin ke bawah makin dangkal kemudian bergabung
dengan uretra membranosa. Uretra membranosa merupakan saluran yang paling pendek
dan paling dangkal. Uretra kavernosa merupakan saluran terpanjang dari uretra dengan
panjang kira-kira 15cm.
Pada wanita, uretra terletak dibelakang simfisi pubis berjalan miring sedikit kearah atas,
panjangnya ± 3-4cm. Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara
clitoris dan vagina) dan uretra disini hanya sebagai saluran ekskresi. Uretra wanita jauh
lebih pendek daripada uretra laiki-laki.
4. Penyebab Pembentukan Batu Saluran Kemih.
Penyebab pasti membentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang
dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap
pembentukan BSK, yaitu :
a. Teori Fisiko Kimiawi
Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisika,
maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut di ketahui bahwa terjadinya batu
sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih.
o Teori Supersaturasi
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 6
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar
terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan
suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi
sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk
batu.
Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan
yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat
akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih
tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi
juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih.
o Teori Matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel
tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium
fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman
sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%,
heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air.
Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin
membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.
o Teori Tidak adanya Inhibitor
Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik
terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambatan terjadinya batu
yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang
jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin.
Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang
paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk
kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentukya kristal
kalsium oksalat dan mencegah pelengketan kristal kasium oksalat pada membran
tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semuah buah-buahan tetapi kadar tertinggi
pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian
individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak,
meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.
o Teori Infeksi
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 7
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman
tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu
survit dipengaruhi oleh pH air kemih >7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium
fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan
urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphioccocus.
b. Teori Vaskuler
Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang
tinggi, maka Stoller mengajukan teori Vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :
o Hipertensi
Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada
orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%.
Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah
berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipetersialiran
turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla
(Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi
batu.
o Kolesterol
Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui
glomerulus ginjal dan trcampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol
tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium
fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksis).
Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua prses yang terlibat dalam BSK yakni
supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun
batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine
dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi,
natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion
kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk
campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang
memadai akan membantu memahami mekasime patogenesis BSK dan
merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 8
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
5. Klasifikasi Batu Saluran Kemih.
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui
dengan menggunakan analisis kimai khusus untuk mengatahui adanya kalsium,
magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.
o Batu Kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar
70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam
bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk dampuran, misalnya dengan batu
kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut.
Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang
tinggi dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari
dua tipe yang berbeda, yaitu Whewellite (monohidrat) yaitu, batu berbentuk
padat, warna coklat/hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air
kemih. Serta kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat)
yaitu batu berwarna kuning, mudah handur daripada whewellite.
o Batu Asam Urat
Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien
biasanya berusia >60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat.
Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih
besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningatakan
ekskresi asam urat sehingga pH iar kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam
urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai sampai ukuran yang besar
sehingga membentuk stahhorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu
yang dapat dipecah dengan terapi kemolisis.
o Batu Struvit (magnesium-amonium fosfat)
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan
oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan
kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease
dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp,
Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 9
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK. Batu struvit lebih sering terjadi
pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya
konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada baru struvit volume air kemih
yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan
supersaturasi dari fosfat.
o Batu Sistin
Batu sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal.
Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%.
Reabsobsi asam amino, sistin, arginin, lysin, dan ornithine berkurang,
pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine
yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga
terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu
yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet
mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah
dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air
kemih.
6. Gejala Batu Saluran Kemih.
Manifestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi,
infeksi, edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta
ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun,
beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan merusak unit
fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa (kolik).
Gejala klinis yang dapay dirasakan yaitu :
o Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik)
tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri
tekan dikeseluruhan area kostoverbratal, tidak jarang disertai mual dan muntah,
maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter
apat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha
dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 10
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut
mengalami kolik ureter.
o Demam
Demam terjadi karena adanya kemuan yang beredar di dalam darah sehingga
menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai
jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.
o Infeksi
BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat
obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran
kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,
Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
o Hematuria dan kristaluria
Terdapat sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih
yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.
o Mual dan muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan
mual dan muntah.
7. Tata Laksana Medis Batu Saluran Kemih.
Tujuan dasar penatalaksanaan medis BSK adalah untuk menghilangkan batu, menentukan
jenis batu, mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi
yang terjadi. 30 batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pengobatan medik
selektif dengan pemberian obat-obatan, tanpa operasi, dan pembedahan terbuka.
7.1 Mediakamentosa.
Terapi mediakamentosa ditujukan untuk batu yang berukuran lebih kecil yaitu dengan
diameter kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi
medis. Dengan cara mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang
dapat merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya kalsium) yang efektif
mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah
ada. Setiap pasien BSK harus minum paling sedikit 8 gelas air sehari.
7.2 Pengobatan Selektif dengan Obat-obatan.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 11
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Analgesia dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahkan agar batu dapat
keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin
hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat
diberikan tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk
mengatasi spasme ureter. Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih
atau pada pengangkatan batu untuk mencegah infeksi sekunder. Setelah batu
dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui komposisi dan obat tertentu
dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan batu berikutnya.
7.3 ESWL.
Merupakan tindakana non-invasif dan tanpa pembiusan, pada tindakan ini digunakan
gelombang kejut eksternal yang dialirkan mmelalui tubuh untuk memecah batu. Alat
ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun
1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi
fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. ESWL
dapat mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan terbukti dapat
menurunkan lama rawat inap di rumah sakit.
7.4 Endourologi.
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK
yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengelurkannya dari saluran kemih
melalui alat yang dimasukan langsung ke dalam saluran kemih. Alat tersebut
dimasukan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa
tindakan endourologi tersebut adalah :
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu
yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem
kalies melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih
dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
b. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan
alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.
c. Ureteroskopi atau uretro-renoskopi adalah dengan memasukan alat uretroskopi
per-uretram. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter
maupun sistem pelvikalies dapat dipecah melalui tuntunan
uretroskopi/ureterorenoskopi ini.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 12
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
d. Ekstasi Dormia adalah mengelurakan batu ureter dengan menjaringnya melalui
alat keranjang Dormia.
7.5 Tindakan Operasi.
Penanganan BSK, biasanya terlebih dahulu diusahakan untuk mengeluarkan batu
secara spontan tanpa pembedahan/operasi. Tindakan bedah dilakukan jika batu tidak
merespon terhadap bentuk penanganan lainnya. Adanya beberapa jenis tindakan
pembedaha, nama dari tindakan pembedahan tersebut tergantung dari lokasi dimana
batu berada, yaitu :
a. Nefrolitotomi : pengambilan batu yang ada di dalam ginjal.
b. Ureterolitotomi : pengambilan batu yang berada di ureter.
c. Vesikolitomi : pengambilan batu yang berada di vesica urinearia.
d. Uretrolitotomi : pengambilan batu yang berada di uretra.
8. Pencegahan Batu Saluran Kemih.
Pencegahan BSK terdiri dari pencegahan primer atau pencegahan tingkat pertama,
pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua, pencegahan tersier atau pencegahan
tingkat ketiga. Tindakan pencegahan tersebut antara lain :
8.1 Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar tidak terjadinya penyakit
BSK dengan cara mengendalikan faktor penyebab dari penyakit BSK. Sasarannya
ditujukan kepada orang yang masih sehat, belum menderita penyakit BSK. Kegiatan
ini dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan pelindungan
kesehatan. Contohnya menganjurkan minum air putih minimal 2 liter per hari.
Konsumsi air putih dapat meningkatkan aliran kemih dan menurunkan knsentrasi
pembentuk batu dalam air kemih. Serta olah raga yang cukup terutama bagi individu
yang pekerjaannya lebih banyak duduk atau statis.
8.2 Pencegahan Sekunder.
Tujuan dari pencegahan sekunder adalah untuk menghentikan perkembangan penyakit
agar tidak menyebar dan mencegah terjadinya komplikasi. Sasarannya ditujukan
kepada orang yang telah menderita penyakit BSK. Dengan cara pemeriksaan fisik,
laboraturium, dan radiologis. Hasil pemeriksaan fisik dapat dilihat berdasarkan
kelainan fisik pada daerah organ yang bersangkutan :
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 13
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
a. Keluhan lain selain nyeri kolik adalah takikardia, keringatan, mual, dan demam
(tidak selalu).
b. Pada keadaan akut, paling sering ditemukan kelembutan pada daerah pinggul (flank
tenderness), hal ini disebabkan akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati
ureter menuju kandung kemih. Urinalisis dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi
infeksi yaitu peningkatan jumlah leukosit dalam darah, hematuria dan bakteriuria,
dengan adanya kandungan nitrit dalam urine. Selain itu, nilai pH urine harus diuji
karena batu sistin dan asam urat dapat terbentuk jika nilai pH kurang dari 6,0,
sementara batu fosfat dan sturvit lebih mudah tterbentuk pada pH urine lebih dari 7,2.
Diagnosis BSK dapat dilakukan dengan beberapa tindakan radiologis yaitu :
a. Sinar X abdomen.
Untuk melihat batu di daerah ginjal, ureter, dan kandung kemih. Dimana dapat
menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan dapat membedakan klasifikasi batu yaitu
dengan densitas tinggi biasanya menunjukan jenis batu kalsium oksalat dan kalsium
fosfat, sedangkan dengan densitas rendah menunjukan jenis batu struvit, sistin, dan
campuran. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal maupun batu
di luar ginjal.
Pada gambaran RO:
a) Foto polos abdomen : gambaran radioopaq atau radiolusem biasanya pada
daerah yang menyempit
b) BNO : bercak semiopk atau lusen berbentuk kecil-kecil hingga besar di
sepanjang ureter apabila terjadi sumbatan poksimal batu akan mengalami
dilatasi, dinding menipis sedangkan bagian distal batu kolaps .
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 14
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
b. Intravenous Pyelogram (IVP).
Pemeriksaan ini bertujuan menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum
dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi
ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
Indikasinya antara lain flank pain, hematuria, disuria, suspek batu renal, renal
tumor, dan lain-lain. Kontras yang diguanakan adalah urografin 60-70 mg%.
Adapun faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan adalah feses atau udara di
kolon, aliran darah yang sedikit ke ginjal, barium di saluran cerna dari prosedur
sebelumnya. Maka dari itu, penting untuk melakukan persiapan yang baik pada
pasien yang ingin dilakukan prosedur IVP.
Tahapan persiapan :
Pemeriksaan urem/kreatinin
Malam sebelum pemeriksaan pasien dibeli laksansia untuk membersihkan
kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal
Pasien tidak boleh minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan
untuk mendapaatkan keadaan dehidrasi ringan
Keesokan harinya pasien harus puasa, mengurangi bicara dan merokok
untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan
Lakukan skin tes untuk menilai adanya alergi terhadap kontras
Pelaksanaan
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 15
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Pasien diminta mengosongkan kandungan kemih
Dilakukan foto BNO
Injeksi kontras i.v (setelah dilakukan tes alergi)
Diambil foto pada menit ke-5,15,30,45.
o Menit ke-5 : menilai nefrogram
o Menit ke-15 : menilai sistim pelvikalises dan kedua ureter
o Menit ke-30 : menilai ureterovesico junction
o Menit ke-45 : menilai vesica urinaria dan fungsi pengosongannya
c. Ultrasonografi (USG)
USG merupakan teknik imaging dengan menggunakan gelombang zuara
(ultrasound). Gelombang suara ini memiliki frekuensi lebih dari 20.000 Hz, tapi
yang dimanfaatkan dalam teknik ultrasonografi kedokteran hanya gelombang suara
dengan frekuensi 1-10MHz.
Imaging untuk abdomen digunakan frekuensi 3,5 MHz. Untuk orang gemuk
digunakan frekuensi 2,5 MHz dan untuk anak-anak digunakan 5 MHz.
Prinsip kerja USG : berdasarkan hukum Snellius untuk suara
Gelombang yang datang tegak lurus dengan bidang tertentu maka akan
dipantulkan tegak lurus pula, tapi bila membentuk sudut tertentu akan
dipantulkan dengan besar sudut keluar sama dengan sudut datang
Dalam bidang berlapis, gelombang akan diteruskan (dihambat). Semakin
dalam lapisan, intensitas gelombang makin kecil, sehingga untuk
mendapatkan intensitas yang stabil/tetap diperlukan amplifikasi tiap lapisan
Gelombang akan dibiaskan/dihambat dengan sudut bias tertentu
Gelombang dapat dihambat 100% apabila gelombang mengenai
benda/organ keras sehingga pada permukaan akan tampak melengkung
(arch sign) dan memberi gambaran posterior acoustic shadow pada bagian
belakang benda tersebut.
Kelebihan USG pada pemeriksaan vesikolithiasis adalah dapat menilai bentuk,
ukuran, posisi batu dan letak obstruksi. Aman pada pasien dan operator karena
tidak tergantung pada radiasi ionisasi. Pasien dapat diperiksa langusng tanpa
persiapan dan memberi hasil yang cepat.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 16
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Kelemahannya adalah operator dependent, dan bila ada celah dan ada udara,
gelombang tidak akan dipantulkan
d. Computed Tomographic (CT) Scan.
Pemindahan CT scan akan menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran
dan lokasi batu.
Keuntungan menggunakan CT-Scan adalah resolusi yang tinggi dan rekonstruksi
gambar yang baik. Serta dapat mengevaluasi organ secara multiple dalam waktu
yang bersamaan. Kekurangan CT-Scan adalah biaya yang mahal, radiasi yang
tinggi, dapat menyebabkan reaksi alergi terhadap kontras, tidak dapat digunakan
kontras secara intravena pada pasien dengan gangguan ginjal.
8.3 Pencegahan Tersier.
Tujuan dari pencegahan tersier adalah untuk mencegah agar tidak terjadi komplikasi
sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan perawatan intensif.
Sasarannya ditujukan kepada orang yang sudah menderita penyakit BSK agar
penyakitnya tidak bertambah berat. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan
rehabilitasi seperti konseling kesehatan agar orang tersebut lebih memahami tentang
cara menjaga fungsi saluran kemih terutama ginjal yang telah rusak akibat BSK
sehingga fungsi organ tersebut dapat maksimal kembali dan tidak terjadi kekambuhan
penyakit BSK, dan dapat memberikan kualitas hidup sebaik mungkin sesuai dengan
kemampuannya.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 17
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. K
2. Umur : 54 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Diketahui
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Pegawai Swasta
8. Tanggal Masuk : 18 Agustus 2014
II. Anamnesa
Didapatkan dari : Anamnesa tanggal 19 Agustus 2014
Keluhan utama : Nyeri saat buang air kecil
Keluhan tambahan : Nyeri menjalar ke pinggang, badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dalam keadaan kompos mentis dengan keluhan nyeri saat buang
air kecil yang sudah dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS. Nyeri bertambah berat jika
pasien menahan kencingnya. Nyeri dirasakan menjalar ke pinggang dan keluhan ini
membuat pasien merasa badannya menjadi lemas. Nyeri dirasakan hilang timbul,
makin lama makin sakit. Tidak ada darah ditemukan pada urin pasien saat berkemih.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 18
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat sakit seperti ini : Diakui. Pasien pernah berobat dengan keluhan
yang sama 1 tahun yang lalu. Namun pasien tidak mengikuti anjuran dokter
dan memilih pengobatan alternatif. Keluhan dirasakan menghilang, namun
timbul lagi dan bertambah parah setelah 1 tahun kemudian.
III. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 19 Agustus 2014
A. Status Praesens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15
Pucat : -
Sianosis : -
Ikterik : -
B. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 72x / menit, teratur, isi cukup
Suhu : 36,4 0C
Pernafasan : 19 x/menit, Torakoabdominal.
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 165 cm
Status Gizi : Gizi cukup
1) Status Regional
Kepala : Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan,
rambut hitam beruban terdistribusi merata, kulit kepala tidak
ada kelainan.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 19
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Mata : Palpebra superior et inferior dextra et sinistra tidak cekung,
tidak edema, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+.
Telinga : Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret,
serumen-/-, membran timpani utuh, nyeri tekan tragus -/-,
nyeri tarik aurikel -/-, pendengaran berkurang.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, sekret -/-, hiperemis -/-.
Tenggorok : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.
Mulut : Bibir kering -, lidah kotor -.
Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
kelenjar getah bening submandibula, supra-infra clavicula,
dan cervikal tidak teraba membesar.
Paru-paru
Inspeksi : Pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi
-/-,wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
Palpasi : Tidak teraba pulsasi iktus kordis.
Perkusi : Redup
Batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra
Batas jantung kanan midsternum
Batas jantung kiri midclavicula line sinistra
Auskultasi : BJ I –II murni,reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen : Supel, Bising usus (+), NTA pada regio hipogastrik
Ekstremitas : Superior et inferior dekstra et sinistra oedem -,
deformitas -, akral hangat
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 20
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Tulang belakang : Bentuk normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
Kulit : Turgor baik, sianosis -, ikterik -.
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 18 Agustus 2014
Faal Ginjal Hasil Nilai Normal
Ureum 21 15 – 48
Creatinin 0,56 0,50 – 1,10
Asam Urat 3,0 2,5 – 5,0
Pemeriksaan BNO-IVP 19 Agustus 2014
1. FPA
2. Fase Nephrogram
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 21
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
3. Fase Pielogram
4. Fase Sistogram
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 22
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
5. Fase Post Mictio
Interpretasi IVP
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 23
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
FPA
o Tampak lesi tipis bulat oval pada cavum pelvis
REN Dx et Sn
o Ukuran dan bentuk normal, kontras sudah tampak pada menit ke 5, pelvis
renal melebar ringan, tak tampak filling defect maupun distorsi kaliks
Ureter Dx et Sn
o Tak tampak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran maupun
bendungan
VU
o Dinding irreguler, tampak filling defect tipis bentuk oval, tak tampak
additional shadow maupun indentasi
Post Mictio
o Tampak sisa urin sedikit
Kesan
o Fungsi kedua ginjal baik
o Pelviektasis ginjal kanan
o Curiga vesikolithiasis multiple
o Tak tampak batu maupun bendungan pada ginjal kiri
V. Resume
Pasien Tn. K datang ke rumah sakit tanggal 18 Agustus 2014 dengan keluhan nyeri
saat buang air kecil yang sudah dirasakan pasien sejak 3hari SMRS. Keluhan serupa pernah
dirasakan pasien 1tahun lalu namun tidak mendapatkan pengobatan medis dan mendapat
pengobatan secara alternatif dan keluhan menghilang. Namun keluhan timbul lagi dan
dirasakan bertambah parah. Darah (-), nyeri pinggang (+). Pasien sering makan makanan
berlemak.
Status Present
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 24
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
3. Frekuensi nadi : 72x / menit, teratur, isi cukup
4. Suhu : 36,4 0C
5. Pernafasan : 19 x/menit, Torakoabdominal.
6. Berat badan : 70 kg
7. Tinggi badan : 165 cm
8. Status Gizi : Gizi cukup
VI. Diagnosa Kerja
Vesicolithiasis
IX. Penatalaksanaan
Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami
o Banyak minum
o Minum obat secara teratur, kontrol secara teratur
Non Farmakologis
o Intake cairan ditingkatkan
o Konsumsi buah yang mengandung sitrat (lemon, jeruk nipis)
o Diet rendah oksalat
o Diet rendah purin
Farmakologis
o Infus RL 20 tpm
o Injeksi cefoperazone 3x1 A
o Injeksi ketorolac 2x1 A
o P.O nadiclofenac 3x10 mg
o P.O ciprofloxacine 2x500mg
X. Prognosis
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 25
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB IV
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 26
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
KESIMPULAN
1. Batu Saluran Kemih (BSK) yang paling banyak adalah batu kalsium yaitu sekitar 70%-
80% dari BSK.
Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk
campuran misalnya batu kalsium oksalat, kalsium fosfat.
2. Gejala batu saluran kemih
Dari yang ringan sampai yang berat antara lain :
o Rasa Nyeri (kolik)
o Demam
o Infeksi
o Hematuria dan Kristalisasi
o Mual dan Muntah
Penangan Batu Saluran Kemih
Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, pemberian obat-obatan, tanpa
operasi sampai dilakukan tindakan pembedahan terbuka.
Pencegahan Batu Saluran Kemih
- Pencegahan primer ditujukan kepada orang-orang yang masih sehat belum pernah
menderita penyakit BSK
- Pencegahan sekunder, ditujukan untuk menghentikan perkembangan penyakit agaar
tidak menjadi komplikasi (lebih berat)
- Pencegah tersier, ditujukan untuk kegiatan rehabilitasi agar organ saluran kemih
yang telah menurun fungsinya dapat berfungsi maksimal kembali.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 27
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
PENUTUP
Semoga tulisan / makalah ini dapat berguna untuk menangani Batu Saluran Kemih yang
masih banyak di jumpai di masyarakat kita.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 28
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)
Laporan Kasus Radiologi – Vesicolithiasis
KEPUSTAKAAN
1. Lesmana, L.A, 1995, Batu Saluran Kemih, Dalam Noer. S, Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid I ed 3, hal 380-383, Balai penerbit FK UI, Jakarta.
2. Reksoprojo S. 1995. Ikterus dalam bedah, Dalam Ahmadsyah I, Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah, hal 71-77, Bina Rupa Aksara, Jakarta.
3. C. Devid, Jr. Sabiston (1994), Sistem Saluran Kemih, Sars MG, L john Cameron,
Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, hal 121, Penerbit EGC, Jakarta.
4. Mansjoer, Arif., et al (eds), Kapita Selekta Kedokteran ed.III, jilid 1, FKUI, Media
Aesculapius, Jakarta. 1999.pp; 96-99.
5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 5, jil. 2, Balai Penerbit FKUI: Jakarta, 2001.
6. Contran, Kumar, Collins. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th edition. Saunders
company
7. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 2. EGC: Jakarta, 2001
8. http://emedicine.medscape.com/article/2120102-overview#a0156
9. Burgener FA, Kormano M. Differential Diagnosis in Conventional Radiology. New York : Thieme Medical Publisher, 1991.
10. Grainger RG, Allison PJ. Diagnostic Radiology : An Anglo-American Textbook of Imaging. London : Churchill Livingstone, 1992
11. Herring W, MD. Learning Radiology : Recognizing the Basics. Philadelphia : Elsevier, 2007
12. Rasad S. Radiologi Diagnostik edisi 2. Jakarta : FKUI RSCM, 2005.
Kepaniteraan Klinik Radiologi RSUD Kota Semarang Page 29
FK Universitas Tarumanagara
Stevan Pagar P.S (406138052)