Case Psikiatri Dodo

7/21/2019 Case Psikiatri Dodo

1/16

1

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK UKI

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D (01-15-52)Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekeraan : Pe!a"an" kelilin"

#lama$ : %r&n"s&n"an 'T 0212 *rin"inpu$ih %&r&+u!ur

,a"elan"

Pen!i!ikan Terakhir : D#"ama : slamuku : Ja/a

$a$us Pernikahan : ,enikah

#ll&anamnesis !iper&leh !ari :

Nama : Tn. P

Umur : 45 TahunJenis Kelamin : aki-laki

Pekeraan : upir %is

#lama$ :%r&n"s&n"an 'T 0212 *rin"inpu$ih %&r&+u!ur

,a"elan"

#"ama : slam

uku : Ja/a$a$us Pernikahan : ,enikah

u+un"an : uami

#u$&anamnesis pa!a $an""al 1 ep$em+er 2015

II. RIWAYAT PENYAKIT

a) Keluhan Utama

Pasien !i+a/a keluar"a ke 'J Pr&3. &er&& !en"an keluhan perilaku aneh.

b) R!a"at Pen"a#t Se#a$an%

All&anamne'' (

Pasien !a$an" !i+a/a &leh suaminya !en"an keluhan u$ama : perilaku

aneh. Keluar"a pasien men"aku pasien serin" "elisah +iara sen!iri !an


2/16

2

keluyuran. Perilaku ini $era!i selama 2 min""u se+elum pasien !i+a/a

kerumah saki$ Pr&3. &er&& ,a"elan".Keluar"a men"a$akan +ah/a perilaku ini merupakan ke$i"a kalinya

!en"an penyaki$ yan" sama. Keluar"a men"akui se+elumnya $i!ak a!a

kea!ian $er$en$u yan" menye+a+kan pasien $er$ekan namun se$elah ri/aya$

m&n!&k yan" ke!ua pasien pu$us &+a$ kuran" le+ih 1 $ahun se+elum masuk

rumah saki$. Keluar"a men"a$akan ri/aya$ pu$us &+a$ karena keluar"a meliha$

pasien su!ah +erperilaku layaknya &ran" n&rmal lainnya.

e+elum pasien !i+a/a ke 'J Pr&3. &er&& ,a"elan" pasien men"alami

"an""uan $i!ur. Pasien !ika$akan $erka!an" $i!ak +isa $i!ur !an akhirnya per"i

keluyuran keluar rumah. Pasien u"a !ika$akan mu!ah $ersin""un" yan"

menye+a+kan hu+un"an !en"an keluar"a !an $e$an""a mena!i $er"an""u.

Keluar"a men"a$akan pasien su!ah $i!ak +ekera semenak pasien m&n!&k

per$ama !i 'J Pr&3. &er&& ,a"elan".

Aut&anamne''

Pasien men"a$akan per$ama kali m&n!&k pa!a $ahun 2004. Pasien

men"a$akan +ah/a pasien merasa $er$ekan $erha!ap $e$an""a pasien yan"

merupakan kakak ipar pasien. Pasien serin" !i marahi !an !i&meli &leh kakak

ipar pasien !en"an alasan yan" $i!ak elas. Pasien merasa $er$ekan !an pasien

mulai menunukkan "eala "elisah !an men!en"ar suara- suara yan" +erka$a

$i!ak suka meliha$ pasien +aha"ia. pasien men"a$akan saa$ i$u pasien suli$

$i!ur !an suli$ makan karena $aku$ !an akhirnya !i +a/ah ke 'J Pr&3.

&er&& un$uk !ira/a$ inap selama 1 +ulan.

Pasien men"a$akan m&n!&k ke!ua $era!i $ahun 2011 karena masalah

ek&n&mi. Pasien men"a$akan masalah ek&n&mi menye+a+kan pasien $er$ekan

karena seak m&n!&k yan" per$ama pasien $i!ak +ekera. Pasien $erus

memikirkan masalah mem+iayai ke!ua anaknya yan" saa$ i$u se!an"

!i+an"ku ,# !an D. Pasien menunukkan "eala yan" sama selama 2

min""u se+elum pasien akhirnya !i ra/a$ inap kem+ali selama 2 min""u !i

'J Pr&3. &er&&.

Pasien men"aku !a$an" ke rumah saki$ un$uk ke$i"a kali yai$u $ahun 2015

karena suaminya +erka$a pasien +er+iara n"a/ur !an "elisah. Pasien


3/16

3

men"a$akan perilaku ini $era!i selama kuran" le+ih 2 min""u se+elum pasien

masuk rumah saki$. Pasien men"a$akan +ah/a selama 2 min""u $erse+u$

pasien !i!a$an"i &leh &ran" !en"an +er+au hi$am +er+iara pa!a pasien

men"anam in"in mem+unuh pasien. Pasien men"a$akan serin" men"auhkan

namun sehari se+elum masuk rumah saki$ pasien merasa san"a$ kesal !an

men"amuk.

Pasien men"a$akan selama hal ini $era!i pasien sa!ar +ah/a !irinya

men"amuk. aa$ pasien !i+a/a ke 'J Pr&3 &er&& pasien men"amuk karena

pasien $i!ak mau !an merasa $i!ak saki$. elama "eala $erse+u$ pasien

men"aku suli$ $i!ur karena $aku$.

) R!a"at Pen"a#t Dahulu

'i/aya$ Psikia$riPasien pernah m&n!&k !i 'J &er&y& pa!a $ahun 2004 !ua kali !i

$ahun yan" sama !en"an !ia"n&sa yan" sama.

'i/aya$ ,e!is Umum

Pasien men!eri$a hiper$ensi !an $i!ak melakukan pen"&+a$an 'i/aya$ mer&k&k !an N#P#

Pasien $i!ak pernah mer&k&k men"&nsumsi alk&h&l !an nark&+a.

*) R!a"at Keh*u+an P$ba*

,asa Prena$al !an Perina$al

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai k&n!isi i+u pasien pa!a

kehamilannya !imana !an !en"an siapa pasien !ilahirkan apakah

pasien lahir ukup +ulan a$au $i!ak +a"aimana k&n!isi pasien saa$

lahir apakah menan"is a$au $i!ak apakah pasien anak yan" !iharapkan

a$au $i!ak !an ri/aya$ # pasien.

,asa Kanak 7 kanak #/al ( 0-8 $ahun)

PsikomotorTi!ak a!a !a$a yan" 6alu! men"enai per$um+uhan !an perkem+an"an

pasien seper$i per$ama kali pasien men"an"ka$ kepala +er"ulin"

meme"an" &+ek !i$an"annya memasukan apapun ke!alam mulu$nya

meran"kak +er!iri +eralan !an lari. Pasien su!ah !ira/a$ &leh ayah

!an i+u kan!un" seak masih +ayi.


4/16

4

Psikososial

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai usia +erapa pasien mulai

$ersenyum saa$ meliha$ /aah lain !ikeu$kan !en"an suara

ke$ika$er$a/a per$ama kali a$au men""elia$ ke$ika !imin$a un$uk

+ermain +er$epuk $an"an !en"an &ran" lain.

Komunikasi

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai per$ama kali pasien mulai

men"uap ka$a-ka$a seper$i i+u a$au ayah a$au +er+iara.

Emosi

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai reaksi pasien ke$ika +ermain

$aku$ !en"an &ran" asin" mulai menunukkan keem+uruan a$au !aya

sain" lainnya !an pela$ihan men""unakan $&ile$.

Kognitif

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! $en$an" usia per$ama pasien !apa$ men"iku$i

&+ek men"iku$i i+unya men"enali an""&$a keluar"anya $i!ak a!a

!a$a yan" 6ali! pa!a saa$ pen!eri$a per$ama kali meniru suara yan"

$er!en"ar a$au memahami perin$ah se+elumnya

,asa Kanak 7 kanak Per$en"ahan (8-11 $ahun)

PsikomotorTi!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai per$um+uhan !an perkem+an"an

psik&m&$&r pasien. Pasien masuk D saa$ +erusia 9 $ahun !an !apa$

men"iku$i pelaaran !en"an +aik.

PsikososialTi!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai ke"ia$an pasien !i sek&lah !an

hu+un"an pasien !en"an $eman !isek&lahnya.

KomunikasiTi!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai kehi!upan +ers&sialisasi !an

+er"aul pasien !en"an $eman 7 $eman se+ayanya.

Emosi


5/16

5

Ti!ak a!a !a$a yan" 6ali! $en$an" a!ap$asi pasien saa$ !i+a/ah

$ekanan se$iap insi!en men"&mp&l $i!ak !ike$ahui !an pen"en!alian

!iri $erha!ap em&si.

KognitifTi!ak a!a !a$a yan" 6ali! men"enai +a"aimana pasien men"iku$i

pelaaran selama D !an pres$asi yan" !iper&leh pasien !alam +i!an"

pen!i!ikan.

,asa Kanak #khir !an 'emaa (11-1 $ahun)

Pasien $i!ak melanu$kan sek&lah ke enan" ,P !an ,# karena

3ak$&r ek&n&mi. Pasien +ekera mem+an$u ke!ua &ran" $uanya yan"

pe$ani se$elah i$u +ekera !i seki$ar an!i %&r&+u!ur.

,asa De/asa

- Riwayat PendidikanPasien hanya menyelesaikan pen!i!ikannya hin""a enan" D

karena 3ak$&r ek&n&mi.

- Riwayat Pekerjaan

Pasien se+elumnya +ekera se+a"ai pe!a"an" $&pi kelilin" !i

seki$ar an!i %&r&+u!ur

- Riwayat PernikahanPasien su!ah menikah !an memiliki 2 anak perempuan. #nak

per$ama $elah $ama$ ,# !an se!an" menari pekeraan. #nak

ke!ua se!an" masuk ke enan" ,P.

- Riwayat Keagamaan

Pasien +era"ama slam. Pasien $aa$ menalani sh&la$ 5 /ak$u.

- Riwayat Pelanggaran Hukum dan Militer

Pasien $i!ak pernah melakukan pelan""aran hukum !an mili$er

- Riwayat Psikoseksual

Pasien +erperan !an +er$in"kah laku layaknya perempuan !an

se&ran" i+u. Pasien menikah $i!ak karena !i &!&hkan.

e) R!a"at Kelua$%a


6/16

6

Pasien merupakan anak per$ama !ari 4 +ersau!ara. Ti!ak a!a keluar"a pasien

yan" men!eri$a keluhan seper$i pasien.

Gen&%$am (

,) Keh*u+an S&'al E#&n&m Se#a$an%

Pasien su!ah $i!ak +ekera semenak pasien m&n&k per$ama kali !i 'J Pr&3.

&er&&. uami pasien merupakan s&pir +is urusan ma"elan" mun$ilan.

%) Ta$a, Ke+e$a"aan

#ll&anamnesis : Dapa$ !iperaya#u$&anamnesis : Dapa$ !iperaya

h) G$a,# Pe$-alanan Pen"a#t

Ge-ala

Fun%' Pe$an

III. STATUS MENTAL // Se+tembe$ 01/2)

/. De'#$+' Umum

Waktu2004

Keterangan

Laki-laki : Pasien

:

Perempuan : Tinggal bersama:

2006 2008 2010 2012 2014 2016


7/16

7

Penampilan : se&ran" /ani$a !e/asa usia 41 $ahun $ampak sesuai

umur +erpenampilan rapi !en"an ra/a$ !iri ukup

Kesa!aran : Jernih

Tin"kah laku

- N&$m&a#t, ( 3- ;elisah : -

- ip&ak$i3 : -- iperak$i3 : -

-


8/16

8

0. Alam Pe$a'aan

#3ek

- #ppr&pria$e : -

- nappr&pria$e : -

- 'es$rik$i3 : -

- Tumpul : -- Da$ar : -

- Labl ( 3 ,&&!

- Dis3&rik : -

-


9/16

9

- irkums$ansial : -

- Pr&6er$y &3 speeh : -

- #s&siasi l&n""ar : -- Tan"ensial : -

- #s&siasi +unyi : -

- Aer+i"resi : -- Perse6asi : -

- Ja/a+an irrele6an$ : -

-


10/16

10

- Pen"en!alian !iri selama pemeriksaan : %aik

- 'esp&n pasien $erha!ap per$anyaan pemeriksaan: K&&pera$i6e

;. Tl#an

- mpaire! insi"h$ : -

- Intelletual n'%ht ( 3- True insi"h$ : -

I7. PEMERIKSAAN FISIK

Statu' Inte$na

Kea!aan Umum : Tampak saki$ se!an"

Kesa!aran : >&mp&s men$is

Tan!a 6i$al

- Tekanan !arah : 1B0100 mm"- ?rekuensi Na!i : 9 kalimeni$

- Tempera$ur : 895C>- ?rekuensi Napas : 1 kalimeni$

Kepala : N&rm&se3ali

,a$a : ># -- --

Telin"a : N&rm&$ia kiri !an kanan $i!ak a!a sekre$,ulu$ : ian&sis (-)

Ten""&r&kan : ?arin" $i!ak hiperemis

eher : Kelenar "e$ah +enin" $i!ak mem+esar

i!un" : Ka6um nasi lapan"lapan" sere$ --

T&raks

- Parunspeksi : Per"erakan !in!in" !a!a sime$ris kanan !an kiri

Palpasi : A&al 3remi$us kanan !an kiri $era+a sama kua$

Perkusi : &n&r kanan !an kiri#uskul$asi : %unyi na3as !asar 6esikuler r&nki -- /heein" --

- Jan$un"

nspeksi : $us &rr!is $i!ak $erliha$Palpasi : $us &r!is $era+a !i > A

Perkusi : %a$as an$un" n&rmal

#uskul$asi : uara an$un" re"ular murmur (-) "all&p (-)

#+!&mennspeksi : Peru$ $ampak +uni$

#uskul$asi : %isin" usus (E) 4@meni$Palpasi : upelnyeri $ekan (-)

Perkusi : Timpani nyeri ke$&k (-)


11/16

11

Su+e$&$ In,e$&$

ian&sis -- --

#kral Din"in -- -->'T F2G F2G

De3&rmi$as -- --

Statu' Neu$&l&%'

,enin"en

ara3 Kranial ( -H )

Sa$a, K$anal Inte$+$eta'

N 1 ( =l3ak$&rius ) %aik

N ( =p$ikus ) %aik

N ( =kul&m&$&rius ) %aik

N A ( Tr&klearis ) %aik

N A ( Tri"eminus ) %aik

N A ( #+!usen ) %aik

N A ( ?asial ) %aik

N A (Aes$i+ul&k&klearis ) %aik

N H ( ;l&s&3arin"eus ) %aik

N H ( Aa"us ) %aik

N H ( #kses&rius ) %aikN H ( ip&"l&sus) %aik

,&$&rik : N&rm&$&nus

'e3leks ?isi&l&"is : EEEE

'e3leks Pa$&l&"is : --

ens&rik : ensi+ili$as !alam +a$as n&rmal

7. RESUME

a. =nse$ : 2 min""u+. $ress&r : ,asalah ek&n&mi !an masalah keluar"a

. ;eala : ;elisah +iara sen!iri !an keluyuran!. $a$us ,en$al

Penampilan

- Tampak /ani$a !e/asa

- *aah sesuai usia- 'a/a$ !iri +aik

- >ara +erpakaian ukup rapi


12/16

12

- Ke+ersihan !iri +aik Kesa!aran Psikia$rik : Jernih

Perilaku !an ak$i6i$as psik&m&$&r : N&rm&ak$i3

ikap $erha!ap pemeriksa : K&pera$i3

Pem+iaraan

- Kuan$i$as : N&rmal- Kuali$as : K&heren

K&n$ak psikis

- ,u!ah !i$arik

- ,u!ah !ian$um ,&&! : ip&$imik

#3ek : a+il

Persepsi : alusinasi au!i$&rik

halusinasi 6isual #rus pikir : Talk a$i6eI nk&heren

si pikir : *aham kear I /aham

uri"a %en$uk pikir : N&n-'ealis$i

Tilikan : n$elle$ual insi"h$

e. en!aya : en!aya 3un"si s&sial

hen!aya 3un"si peran hen!aya pen""unaan /ak$u luan"

7I. SINDROM YANG DIDAPAT

in!r&m Psik&$ik

- =nse$ 2 min""u- alusinasi au!i$&rik !an 6isual

- *aham kear !an /aham uri"a

in!r&m ki&3renia

- *aham kear !an /aham uri"a

- alusinasi au!i$&rik

- en!aya 3un"si s&sial hen!aya 3un"si peran hen!aya

pen""unaan /ak$u luan"

7II. DIAGNOSIS


13/16

13

passi6i$y !elusi&nal perep$i&n

- halusinasi au!i$&rik

- /aham mene$ap enis lainnya

-a$au palin" se!iki$ 2 "eala !ari +er+e!a kel&mp&k :

- halusinasi yan" mene$ap !ari pana in!era lainnya

- #rus pikiran yan" $erpu$us a$au yan" men"alami sisipan

- Perilaku ka$a$&nik

- "eala ne"a$i6is$ik

- a!anya peru+ahan yan" k&nsis$en !an +ermakna !alam mu$u

keseluruhan !ari +e+erapa aspek perilaku pri+a!i +ermani3es$asi

se+a"ai hilan"nya mina$ hi!up $i!ak +er$uuan $i!ak +er+ua$

sesua$ sikap laru$ !alam !iri sen!iri !an penarikan !iri seara

s&sial.

Terpenuhi

Ti!ak $erpenuhi

Ti!ak $erpenuhi

Ti!ak $erpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

F06.0 Gan%%uan P'#&t# L$>S#=&,$ena K&n*' +a*a +a'en

-&nse$ harus aku$ (2 min""u)

-"eala harus memenuhi ?20 (ski&3renia)

-kri$eria psik&sis p&lim&r3ik aku$ $i!ak $erpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

7III. E7ALUASI MULTIAKSIAL

#@is : ?20.0 k&i3renia Paran&i!

#@is : 08.2 Ti!ak a!a !ia"n&sis#@is : Ti!ak a!a !ia"n&sis

#@is A : ,asalah ek&n&mi !an masalah psik&s&sial

#@is A :

- ;#? a!misi : 80-21 (!isa+ili$as +era$ !alam k&munikasi

!an !aya nilai $i!ak mampu +er3un"si hampir !isemua

+i!an")- ;#? $erkini : B0-91 (+e+erapa "eala rin"an !an emne$ap

!isa+ili$as rin"an !alam 3un"si seara umum masih +aik)

- ;#? $er$in""i !alam 1 $ahun $erakhir 0-B1

I?. DAFTAR MASALA5

1. ,asalah ek&n&mi karena hanya suami saa yan" +ekera !alam 18 $ahun $erakhir2. ,asalah s&sial karena kakak ipar yan" +er$in!ak aha$


14/16

14

?. PENATALAKSANAAN

a. ?armak&l&"i

o ;D

Pasien !a$an" !en"an keluhan "elisan !an +iara sen!iri. Pasienmenunukan "eala p&si$i3 !ari ski&3renia. =leh karena alasan ini pasien

!i+erikan :

1. Diaepam 1amp APasien !i+erikan !iaepam karena &+a$ ini +er3un"si se+a"ai

pen"uran" "elisah yan" a!a pa!a pasien.

2. al&peri!&l 1amp APasien !i +erikan hal&peri!&l karena &+a$ ini +er3un"si un$uk

men"a$asi "eala p&si$i3 yan" !i$unukkan &leh pasien seper$i a!anya

/aham !an halusinasi.o ?ase remisi

Pa!a 3ase ini !i$ar"e$kan pasien memiliki remisi un$uk "ealanya se+esar

501. >hl&rpr&maine $a+ 100 m"am

2. Trihe@ypheni!yl $a+ 5 m"am

+. N&n-3armak&l&"i

o 'eha+ili$asi

Pasien !i+erikan reha+ili$asi a"ar mampu kem+ali +er3un"si seara s&sial.

o

Dukun"an keluar"a : +aik Tpe

e!uati"n

#ere$

$a$us ek&n&mi : menen"ah ke+a/ah


15/16

15

$ress&r : a!a

=nse$ usia : 20 $ahun Tpe

e!uati"n

#ere$

Jenis penyaki$ : ski&3renia Tpee!uati"n

#ere$

Peralanan penyaki$ : kr&nis Tpe

e!uati"n

#ere$

Penyaki$ &r"anik : $i!ak a!a Tpe

e!uati"n

#ere$

'e"resi : a!a kemun!uran Tpee!uati"n

#ere$

'esp&n $erha!ap &+a$ 7 &+a$ : +aik

?II. RESUME DARI PROGNOSIS

#! 6i$am : Du+ia

#! 3un"si&nal : Du+ia #! %&nam

#! sana$i&nam : Du+ia


16/16

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan !an a!&kLs. Sinopsis Psikiatri Jilid II, Ilmu Pengetahuan Perilaku da Psikiatri

Klinis!

2. ,aslim '.Panduan Praktis, penggunaan Klinis "at Psikotropik, #etakan III. PT. Nuh

Jaya Jakar$a 200B.

8. ,aslim '.$iagnosis %angguan Jiwa, rujukan Ringkas PP$%J III! %a"ian lmu

Ke!&k$eran Ji/a ?K UNK# #$maaya. Jakar$a 2008.

Case Psikiatri Dodo

Documents

Transcript of Case Psikiatri Dodo