Case Ppt Ika
-
Upload
hilman-arubi -
Category
Documents
-
view
49 -
download
1
description
Transcript of Case Ppt Ika
dr. Stephanie Yulianto, Sp.A
Nurul Nurnita Afifah030.08.187
LAPORAN KASUS SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 5 TAHUN
9 BULAN DENGAN KONSTIPASI DAN INFEKSI VIRAL
I. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis kepada ibu pasien pada hari Rabu, 19 Juli 2013 pukul 10.00 WIB
Identitas Pasien Nama Pasien : An. A Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 5 tahun 9 bulan Agama : Islam Suku bangsa : Sunda Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 15 September 2007 Alamat : Jl. Gelugur 12 RT 26/ RW 8
Masuk RS Senin, 17 Juli 2013, pasien dirawat di 405
o Nama : Ny. No Alamat : Jl. Gelugur 12o Pekerjaan : IRTo Suku : Sundao Agama : Islam
Identitas Orang Tua Pasieno Nama : Tn. Lo Alamat : Jl. Gelugur 12o Pekerjaan : Buruho Suku : Sundao Agama : Islam
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam
Berdarah- Kejang - Darah -
Demam
Thypoid+ Kecelakaan - Radang paru -
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
Parotitis - Operasi - Batuk, pilek +
Os menderita demam thypoid bulan mei awal tahun 2013Penyakit pasien tidak yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit
yang sama dengan pasien. Tidak terdapat riwayat alergi dan sakit asma dalam keluarga.
Riwayat Kehamilan - KelahiranKEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Ibu kontrol pada bidan, sebulan sekali.
KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Normal
Masa gestasi Cukup bulan (9 bulan)
Keadaan bayi
Berat lahir : 3400 gram
Panjang badan : 49 cm
Langsung menangis (+)
Kulit kemerahan (+)
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal Ibu kontrol pada bidan, sebulan sekali.
KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas
Penolong persalinan Bidan
Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)
Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I : Umur 5 bulan Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor
Tengkurap : Umur 2 bulan
Duduk : Umur 6 bulan
Berdiri : Umur 7 bulan
Berjalan : Umur 12 bulan
Bicara : Umur 12 bulan Perkembangan pubertas
Rambut pubis : belum
Rambut ketiak : belum
Baik (sesuai usia)
Riwayat Makanan
Umur
(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI + + -
6 – 8 ASI + + -
8-10 ASI + + +
Riwayat makanan asi esklusif hingga 10bulan dan diiringi makanan tambahan.
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti 3x/hari, 1/2 porsi
Sayur 1x/3hari
Daging 2x/minggu
Telur 1 butir/hari
Ikan 1x/minggu
Tahu 1 potong, setiap hari
Tempe 1 potong, setiap hari
Susu (merk/takaran) Susu formula (jarang)
Lain-lain -
Riwayat makanan cukup hanya kurang makanan sayur dan karbonhidrat.
Riwayat Imunisasi
Kesan: Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap
Imunisa
si
Umur waktu pemberian
Bulan Tahun
0 1 2 3 4 6 9 15 18 2 6 12
Hepatiti
s B
I II III
BCG I
DPT I II III
Polio I II III IV
Campa
k
X
Riwayat Perumahan dan Sanitasi
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu di sebuah rumah tinggal milik sendiri dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan cukup, ventilasi cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kedua orang tua pasien tidak merokok.
Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.
II. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Tampak sakit ringan Compos Mentis
Antopometri BB sekarang = 18 kg PB = 98 cm
Tanda vital Nadi = 90x/menit Tekanan darah = 120/80
mmhg Nafas = 24x/menit teratur Suhu = 36,5⁰C Status gizi BB/U = 92% TB/U = 87 % BB/TB = 112 % Disimpulkan status gizi
normal
Dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013, di Ruang 405 RSUD Koja, Pukul 11.00Hari keperawatan k 3
Thoraks
Abdomen
AnogenitaliaGenitalia : Rambut pubis (-)Anus : Prolaps ani (-),lecet di daerah anus (-),nyeri tekan (-)
Ekstremitas
spastisitas (-), sianosis (-), parese (-), paralisis (-), CRT < 2 detik
Tanda rangsang meningealRefleks Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Refleks patologis
-Schaeffer
-Chaddok
Rangsang meningeal
-Kaku kuduk
-Brudzinsky I
-Brudzinsky II
-Kerniq
-Laseq
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
III. Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal
17 Juni 2013
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11,3 g/dl 12-16 g/dL
Lekosit 8.200 /uL 4.100- 10900 /ul
Hematokrit 34 % 36-46 %
Eritrosit 4,25 4,0-5,0 juta/ uL
MCV 80 80-100
MCH 27 26-34
MCHC 33 31-36
H. Jenis
Basofil 0 0-2
Eosinofil 0 0-5
Batang 0 2-6
Segmen 39 47-80
Limfosit 59 13-40
Monosit 12 2-11
Trombosit 402.000/uL 140.000-440.000 rb/uL
LED 8 <15
RDW 14,4 11,6-14,8
Elektrolit
Na 136 mmol/L 135-147 mmol/L
K 3,9 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Cl 102 mmol/L 96-106 mmol/L
Ringkasan Pasien, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun 9 bulan datang
dibawa oleh kedua orangtuanya ke Poli IKA RSUD dengan keluhan utama sudah demam tinggi 3hari sebelum dibawa ke rumah sakit. Demam diakui ibu naik turun, turun hanya saat setelah minum sanmol dan nanti suhu akan naik kembali, sanmol. Saat demam tidak pernah terjadi kejang maupun menggigil.
Ibu mengaku pada anak terdapat mual dan muntah 2x kemarin, muntah terjadi saat makan. Pasien mengeluh ada rasa mual dan sempat muntah 2x. Nafsu makan anak menurun sejak 3hari yang lalu, lemas.
Ibu mengatakan pasien juga mengeluh sakit perut bagian bawah sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu, dan merasa seluruh perut anaknya terasa tegang. Menurut ibu pasien belum buang air besar sejak 5hari yang lalu. Sebelumnya ibu mengatakan pasien punya kebiasaan jarang buang air besar seminggu hanya 2x paling banyak 3x dan feses yang keluar sedikit keras,anak mengejan dan selalu mengeluh sakiit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, status gizi pada anak gizi kurang, pada tanda vital didapatkan normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus dan tidak ada nyeri tekan d kiri bawah.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan limfosit pada hitung jenis.
IX. TERAPI Non
Medikamentosa Dianjurkan banyak
minum air dan mengkonsumsi karbonhidrat dan serat.
Toilet training
Medika mentosa IVFD Asering 80 cc/jam Ceftizoxime 3x 500 mg IV Ranitidine 2x 1 mg IV Ibuprofen 3x 2 cth
X. PROGNOSIS Ad vitam : ad Bonam Ad functionam : ad Bonam Ad sanasionam : dubia ad Bonam
XI. FOLLOW UP SOAP
S Panas naik turun, panas sering naik saat malam hari. Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 6hari yang lalu
O KU : TSS, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 112x/menit, Suhu : 39,20 C, Pernafasan : 24x/menit
Kepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT regio inguinal kiri (+),
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Laboratorium : -
A - Obs febris D-4
- Konstipasi
P IVFD Asering 80 cc/jam
Inj Ceftizoxim 3x 500mg (iv)
Inj Ranitidine 2x 1mg (iv)
Ibuprofen syr 3x cth II
Cek darah Hb,Ht,Leukosit,Trombosit besok
Tanggal 17/6/2013 hari perawatan 1,
S Panas malam (+). Pusing (+) Kembung (+) Sakit perut (+) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 7hari yang lalu
O KU : TSS, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37,20 C, Pernafasan : 20x/menit
Kepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT regio inguinal kiri (+),
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Laboratorium : Hb 11,3g/dl, leukosit 8.200/ul, Hematrokit 34%, Eritrosit 4,25juta/ul, MCV 80fl, MCH 27pg, MCHC 33g/dl,
Basofil 0%, Eosinofil 0%, Batang 0%, Segmen 39% Limfosit 49% Monosit 12% Trombosit 420.000/ul LED 88mm/jam,
RDW 16,4 Na 136mmol/L K 3,9mmol/L Cl 102mmol/L
A - Konstipasi
- Viral infection
P IVFD Asering 80 cc/jam
Inj Ceftizoxim 3x 500mg (iv)
Inj Ranitidine 2x 1mg (iv)
Ibuprofen syr 3x cth II
Tanggal 18/6/2013 hari perawatan 2,
S Panas malam (-). Pusing (-) Kembung (+) Sakit perut (+) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (-) sejak 8hari yang lalu
O KU : TSS, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 37,20 C, Pernafasan : 20x/menit
Kepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, BU(+) N, hypertimpani (+) NT regio inguinal kiri (+),
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Laboratorium : -
A - Konstipasi
- Viral infection
P IVFD Asering 80 cc/jam
Inj Ceftizoxim 3x 500mg (iv)
Inj Ranitidine 2x 1mg (iv)
Ibuprofen syr 3x cth II
Tanggal 19/6/2013 hari perawatan 3,
S Panas malam (-). Pusing (-) Kembung (-) Sakit perut (-) Mual muntah (-) batuk pilek (-) Bab (+) kemarin sore, banyak, keras.
O KU : TSS, Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, Suhu : 36,70 C, Pernafasan : 20x/menit
Kepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainan
Leher : KGB tidak membesar
Thoraks : P : SN vesikuler kanan=kiri ,vocal fremitus kanan=kiri, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU(+) N, Timpani (+) NT regio inguinal kiri (-),
Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-,
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-
Laboratorium : -
A - Konstipasi
- Viral infection
P IVFD Asering 80 cc/jam
Inj Ceftizoxim 3x 500mg (iv)
Inj Ranitidine 2x 1mg (iv)
Ibuprofen syr 3x cth II
Pulang hari ini
Tanggal 20/6/2013 hari perawatan 4,
Analisa kasus
IVFD Asering memenuhi kebutuhan cairan
TINJAUAN PUSTAKA
Epidemiologi Defekasi normal, pertanda anak sehat Tinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang 3% kunjungan dokter anak 10-15% kunjungan ahli gastro anak 95% konstipasi fungsional Seringkali awal penyebabnya sederhana
PENGERTIANYA..........
Konstipasi adalah Ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yang tercermin dari 3 aspek :
o Berkuranganya frekuensi defekasi dari biasanya ( <3 kali per minggu )
o Konsistensi Tinja lebih keras dari biasanyao Palpasi abdomen : Teraba massa tinja (skibala)
dengan atau tanpa enkopresis (kecepirit).
Proses normal defekasi
Klasifikasi berdasarkan patofisiologinyaa............o Konstipasi akibat kelainan struktural :
terjadi akibat adanya obstruksi aliran tinja.o Konstipasi Fungsional :
didasarkan atas tidak dijumpainya kelainan organik ataupun patologis yang mendasarinya , walau telah dilakukan px.objektif menyeluruh. Konstipasi fungsional berhubungan dengan gangguan motilitas kolon atau anorektal
Pengelompokkan Konstipasi Fisiologis.... Konstipasi Fungsional Primer :
ditegakkan bila penyebab dasar konstipasi tidak dapat ditentukan.
Konstipasi Fungsional Sekunder :
ditegakkan bila penyebab dasar dapat ditentukan
Klasifikasi berdasarkan onset waktunya.. Konstipasi Akut :
bila terjadi selama 1-4 minggu Konstipasi Kronik :
bila terjadilebih dari 4 minggu
PENYEBABNYA........ Kekurangan asupan SERAT Kurang MINUM Kehilangan cairan Penyebab tersering : sering menahan defekasi akibat
mempunyai pengalaman nyeri pada saat defekasi sebelumnya.
Faktor Predisposisi lain penyebab konstipasi.. Aktivitas fisik kurang stresss atau masalah psikososial ketersediaan toilet
Patofisiologinya.......Tinja Keras
Nyeri saat defekasi
Retensi Tinja
Tinja Makin Keras
Reabsorbsi air
Kriteria ROMA III untuk konstipasi fungsional
Bayi/ balita (usia < 4 tahun) Dalam 1 bulan paling kurang terdapat 2 kriteria di bawah ini:
≤ 2 x defekasi/minggu ≥ 1 x episode inkontinensia/minggu setelah memperoleh toilet skill Riwayat retensi feses yang berlebihan atau riwayat sangat nyeri atau
“sembelit” Terdapat massa feses yang besar di rektum Terdapat riwayat feses yang berukuran besar yang menyumbat toilet Keadaan tersebut dapat disertai dengan gejala iritabel, penurunan
nafsu makan atau tidak nafsu makan. Hal ini juga dapat disertai oleh feses yang berukuran besar
Anak usia > 4 tahun Dalam 2 bulan paling kurang terdapat 2 kriteria di bawah ini:
≤ 2 x defekasi/minggu ≥ 1 x episode inkontinensia/minggu Riwayat posisi menahan atau BAB tertahan Riwayat nyeri saat buang air besar atau tinja yang keras Terdapat massa feses yang besar di dalam rektum Riwayat feses yang berukuran besar yang menyumbat toilet
Gejala klinis lain konstipasi ..... sakit perut dan sakit pada saat defekasi turun atau hilang nafsu mkan turun BB mual muntah rewel noda feses dicelana mengedan untuk mengeluarkan feses
Komplikasinya...... nyeri anus dan abdomen fisura ani ISK/obstruksi ureter prolaps rectum ulkus soliter
Pemeriksaan Penunjang..... foto polos abdomen barium enema biopsi hisap rectum manometri px.Lain : hipotiroid, USG, abdomen, MRI
Konstipasi
Anamnesis & pemeriksaan fisis
Psedokonstipasi
TidakYa
Lama konstipasi
Akut Kronik
Infeksi
Obat
Karenaobat
Ya Tidak
Infeksivirus
TidakYaDiet?
Faktordiet
Nyeridefekasi
Fisura aniBenda asing
BotulismeObstruksi
Ya
Onset sebelum toilet training
Ya Tidak
Terdapat tinja di ampula rekti
SarafEndokrinFungsional
MekoniumMassa pelvisAtresia
PsikiatrikFungsional
MH
TidakYaTidakYa
Ya Tidak
Tidak
Algoritme pendekatandiagnosis konstipasi
TATALAKSANA KONSTIPASI FUNGSIONAL........ Edukasi orang tua evakuasi tinja terapi obat dan terapi pemeliharaan (rumatan)
Evakuasi Tinja...... proses yang dilakukan untuk mengeluarkan massa tinja
(skibala) yang teraba pada saat dilakukan px,palpasi regio abdomen bawah.dapat dilakukan dengan obat oral atau rektal.
Bayi (<1thn) : Gliserin supp Enema : 6ml/kgBB,max 135mg Anak-anak (>1thn) : Enema : 6ml/kgBB,max 135mg setiap 12-24 jam , 1-3x
sehari Minyak mineral Fosfat Pengobatan kombinasi : enema,supp,pencahar
Edukasi orang tua ...... memperkenalkan toilet traning ke anak membiasakan anak untuk tidak menahan BAB Makan makanan yang tinggi serat dan rendah lemak
( buah”an dan sayur”an) banyak minum air putih
Obat”an..... Terapi Laksatif , obat ini dipilih karena mempunyai efek
terhadap peningkatan sekresi elektrolit , penurunan absorbsi air dan elektrolit, peningkatan osmolaritas intraluminal dan peningkatan tekanan hidrostatik usus.
laksatif pembentuk tinja atau serat : psillium, methycellulose, polycarbophyl
laksatif osmotik : laaktulosa, sorbitol laksatif salin : magnesium sulfat, natrium fosfat) laksatif emolien : ducosaate , mineral oil
Terapi pemeliharaan..... memberikan pengertian kepada pasien bahwa BAB tidak
akan terasa sakit lagi , selama dia patuh mengikuti petunjuk pengobatan, mengonsumsi obat secara teratur, dan tidak menahan setiap keinginan BAB.
lama terapi pemeliharaan 3-6 bulan
TERIMA KASIH.......