Case Poli Saraf Dr Martono
-
Upload
rinadi-andara -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
description
Transcript of Case Poli Saraf Dr Martono
IDENTITAS PASIENNama
: Ny. RUmur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: PerempuanAlamat
: IndramayuSuku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Status Perkawinan: Menikah
Dokter Yang Memeriksa: dr. Martono Muslam, Sp.S
Tanggal Pemeriksaan: 10 Juni 2011ANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan Utama
Nyeri kepala bagian belakang.Keluhan Tambahan
Bicara sering tidak tersampaikan maksudnya.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang,nyeri dirasakan hilang timbul. Hal ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan menghilang ketika pasien sedang sibuk melakukan aktivitas dan keluhan muncul lagi saat pasien sedang tidak beraktivitas, selain itu pasien juga mengeluh kesulitan menyampaikan sesuatu lewat berbicara sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. Keluarga pasien merasakan keluhan pasien di timbul sejak pasien mendapatkan musibah atau masalah dalam keluarga yang mebebani pasien. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami nyeri kepala bagian belakang sebelumnya. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, penyakit jantung dan trauma.Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami gejala penyakit yang sama.Onset
: 1 tahun yang laluObat
: -Prodromal: tidak ada
Provokasi: jika tidak melakukan aktivitasPenyerta: gangguan menyampaikan sesuatu lewat berbicaraQuality
: nyeri tajamQuantity: hilang timbulRegion
: cervikalSeverity
: menetapSex
: perempuanTime
: jika tidak melakukan aktivitas PEMERIKSAAN FISIKStatus Present
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Vital Sign
: TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,2 0CStatus Neurologi
Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I(-), Brudzinsky II (-), Kernig (-)
Pemeriksaan Nn. Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus) : lapang pandang penglihatan normal kanan dan kiri, RCL (+/+), RCTL (+/+), tes warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)
Kelopak mata: ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-)Pupil
: bulat, isokor, tepat berada ditengahGerakan bola mata baik ke segala arah
N. V (N. Trigeminus)
Sensorik : sensibilitas wajah (+/+)
Ramus N. Ophtalmicus
:Normal/Normal
Ramus N. Maxilaris
:Normal/Normal
Ramus N. Mandibularus : Normal/NormalMotorik: gerakan mengunyah (+) Refleks kornea tidak dilakukan N. VII (N. Fasialis)
Mengangkat alis (+/+)
Menutup dan membuka mata (+/+)
Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)
N. VIII (N. Vestibulocochlearis)
Tidak dilakukan
N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus )
Posisi uvula berada ditengah
Refleks menelan baik,refleks muntah tidak dilakukan
N. XI (N. Accesorius)
Mengangkat bahu (+/+), menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)
N. XII (N. Hipoglossus)
Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan dan istirahat55
55
PemeriksaanMotorik
Kekuatan otot :
BB
BB
Gerak :
NN
NN
Tonus
Pemeriksaan Sensorik
NN
NN
Raba :NN
NN
Nyeri : Refleks FisiologisBPR (+/+)
KPR ( / )TPR (+/+)
APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)
Chaddock (-/-)Hoffman Trommer (-/-) Fungsi SSO
BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur
Mengingat, membaca, berhitung : baik
Menyebutkan objek : kurang baikRESUMEPasien datang ke poliklinik syaraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang. Hal ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan belum pernah diobati sebelumnya. Pasien juga mengeluh kesulitan untuk menyampaikan sesuatu saat berbicara. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat stroke, DM, jantung dan trauma. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.Status Present
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Vital Sign
: TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5 0CStatus Interna : Dalam Batas Normal Status Neurologi Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Kernig (-) Nn. Cranialis: tidak ada kelainan Pemeriksaan Motorik55
55
Kekuatan otot :
BB
BB
Gerak :
NN
NN
Tonus :
Pemeriksaan Sensorik
NN
NN
Raba : NN
NN
Nyeri: Refleks Fisiologis
BPR (+/+)
KPR ( / )
TPR (+/+)
APR ( / ) Refleks PatologisBabinski (-/-)
Chaddock (-/-)Hoffman Tromner (-/-) Fungsi SSO
BAB (+), BAK (+), keringat (+) Fungsi Luhur
Mengingat, membaca, berhitung : baikMenyebutkan objek : kurang baikDIAGNOSIS Diagnosis klinis
:cephalgia, disfasia motorik Diagnosis topis
:broca, lobus frontal Diagnosis etiologis:CVD Diagnosis banding:SOLPEMERIKSAAN ANJURAN CT ScanPENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Analgesic : Voltadex (natrium diklofenak 50 mg) 3 x 1
Muscle relaxan : Valisanbe (diazepam 2 mg) 3 x 1
Terapi tambahan pada spasme karena gangguan saraf:
Myores (tizanidin 2 mg) 2 x 1
Gabexal (gabapentin 100 mg)
2 x 1
Konservatif
Tirah baring pada alas ranjang yang keras.
Hindari aktivitas yang merangsang nyeri.
Hindari mengangkat beban yang berat.
Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam7