Case Perina
-
Upload
salsa-fadhzillah-zamiah -
Category
Documents
-
view
12 -
download
5
description
Transcript of Case Perina
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. L
Umur : 2 hari
Tempat dan tanggal lahir : Soreang, 14 Oktober 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ciwarup, Pasir Jambu
Masuk RS : 15 Oktober 2015, Jam 06.60 WIB
No. RM : 529601
Tanggal Periksa : 15 Oktober 2015
2. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
AYAH PASIEN
Nama Ayah : Tn. A
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
IBU PASIEN
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung
1
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir di Ruang VK RSUD Soreang pada tanggal 15 Oktober 2015,
pada jam 05.40 WIB, menurut ayah pasien, bayi dilahirkan dengan usia
kandungan 9 bulan. Berat lahir: 3100 gram, PB: 47 cm, Jenis Kelamin
Laki-laki. Setelah bayi lahir, bayi mengalami sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada Ibu
Hipertensi : (-)
DM : (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Ibu hamil tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 21 tahun. Ibu selalu
memeriksakan kehamilan di bidan secara rutin. Riwayat pemakaian
obat-obatan ketika hamil disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu
– jamuan disangkal.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara Spontan dengan presentasi kepala, dalam usia
kehamilan 9 bulan. Berat lahir 3100 gram. Namun ibu mengalami
eklamsi.
Riwayat Pasca Lahir
Pasien sulit bernafas.
6. Riwayat Makanan
2
Pasien di beri ASI
7. Riwayat Imunisasi
Pasien belum di Imunisasi
8. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien Anak Tunggal dari Pasangan Ny. L dan Tn. A yang bekerja
sebagai IRT dan Buruh. Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah
penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari keluarga.
9. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan Pada Tanggal 15 Oktober 2015)
A. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : STATE 1
2) Down Score : 5
3) Tanda Utama
Heart Rate : 140 x/menit,
Frekuensi Nafas : 13 x/menit, tipe Abdominal Thoracal
Suhu : 37,0o Celsius
4) Status gizi
Antropometris :
Berat Badan (BB) : 3100 gram
Panjang Badan (PB) : 47 cm
Lingkar Kepala : 35 cm
Lingkar Dada : 29 cm
Kepala – symphisis : 25 cm
Simpisis – Kaki : 22 cm
BB/U : < 0
PB/U : < -1
BB/PB : > 1
3
B. Pemeriksaan khusus
a. Sutura : Ubun – ubun besar datar
b. Rambut : Hitam tidak mudah dicabut
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d. Telinga : Pinna +/+, Recoil kembali langsung
e. Hidung : Pernapasan cuping hidung (+), choana +/+
f. Mulut : Perioral cyanosis (-), langit-langit intak
g. Tenggorokan : Sulit dinilai
h. Tonsil : Sulit dinilai
i. Lidah : Makroglosia (-)
j. Gigi : Belum erupsi
k. Leher : Retraksi suprasternal (-)
1. Thoraks :
a.Pernapasan : Bentuk dan gerak simetris, retraksi
intercostae (-)
b.Pulmo : Bronkovesikuler sound kanan = kiri,
ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-
c. Cor : Bunyi Jantung I – II murni regular,
gallop (-), murmur (-)
2. Abdomen : cembung, distensi abdomen (+), bising
usus (+) mengkilat
a.Hepar : Tidak teraba
b.Lien : Tidak teraba
3. Anus : (+) terlihat feses berwarna hitam di
popok
4. Ekstremitas : Akral hangat, kuning (-), capillary
refill time < 3“
5. Genital : Laki-laki
6. Neurologi : reflex moro reflex rooting
(tidak dapat dinilai) reflex pegang reflex hisap
reflex babinski
4
Pemeriksaan New Ballad Score dan Maturitas Fisik
Hasil :
New Ballad Score : 3, 3, 2, 3, 3, 4
Maturitas Fisik : 2, 3, 3, 3, 3, 3
5
Pemeriksaan penunjang
6
Pemeriksaan Laboratorium
- 15 Oktober 2015
Nilai Satuan NormalHb 17.7 g/dL 16-25
Ht 54 % -
Leukosit 39.400 /mm3 10.000-30.000
Trombosit 377.000 /mm3 150.000-400.000
Glukosa Darah
Sewaktu146.0 Mg/dL <160
Diagnosis Kerja
- Asfiksia Neonatus
- Respiratory Distress Syndrome
- TI AGA Kepala Spontan + Ibu Eclamsi
TATALAKSANA :
IVFD D10% 174 cc
Ca-Glukonase 46 cc
VTP
Amphicilin 2 x 175 mg (IV)
Dexamethasone 3 x 1 mg (IV)
Aminofusin 1 cc (Loading Dose)
OGT
Pantau TTV
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam
Follow up
7
Tanggal Keluhan Terapi
15
Oktober
2015
S : tidak sadar, apneu, pucat
O: State: 1 Downscore: 5
HR : 160 x/ menit
RR : 13 x/menit
S : 37 oC
Kepala :UUB datar lembut belum menutup,
rambut tidak mudah di cabut
Mata : Ca (-), Si (-)
Hidung : PCH (+)
Mulut : POC (-), Hipersalivasi (-),
Makroglosus (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi
Supra Sternal (-).
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru : BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
Jantung : BJ I – II murni reguler murmur (-),
gallop (-).
Abdomen : Datar lembut, BU (+)
Ekstremitas : Akral Dingin CRT >3” turgor
kembali lambat
A: asfiksia neonatus + Respiratory Distress
Syndrome
P:
IVFD D10% 174 cc
Ca-Glukonase 46 cc
VTP
Amphicilin 2 x 175 mg
(IV)
Dexamethasone 3 x 1 mg
(IV)
Aminofusin 1 cc (Loading
Dose)
OGT
Pantau TTV
16 Oktober
2015
S : sesak (+) sianosis (+) tidak sadar, kejang (+)
O: State 1 Downscore 5
P :
- VTP
- Suction
8
HR : 172 x/ menit
RR : 18 x/menit
S : 37,4 oC
Kepala :UUB datar lembut belum menutup,
rambut tidak mudah di cabut
Mata : Ca (-), Si (-)
Hidung : PCH (+)
Mulut : POC (+), Hipersalivasi (-),
Makroglosus (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi
Supra Sternal (-).
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru : BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
Jantung : BJ I – II murni reguler murmur (-),
gallop (-).
Abdomen : Datar lembut, BU (+)
Ekstremitas : Akral Dingin CRT >3” turgor
kembali lambat
A: asfiksia neonatus + Respiratory Distress
Syndrome
- IVFD Dopamin 75 mg
- Vit.K 3 mg (IV)
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
10