case papillary ca thyroid
description
Transcript of case papillary ca thyroid
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang
terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di
Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke
sembilan. Persentase karsinoma tiroid yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor
maligna. Insidensinya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama
jenis tidak berdiferensiasi.
Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda
(7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah
sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Kurang lebih 25%
terjadi pada struma nodosa.
Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan
dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdiferensiasi, yang bermanifes
tasi sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Perubahan ke arah
karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Jenis keganasan
kelenjar tiroid yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel
parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin.
Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk
pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk
kanker tiroid. Sehingga pemahaman akan kanker tiroid mutlak diperlukan oleh
dokter untuk dapat mengenali, mendiagnosis dan memberikan terapi yang terbaik
bagi penderita kanker tiroid.
1
BAB II
LAPORAN KASUS : KEGANASAN TIROID
2. 1 Identitas Umum Pasien
Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 57 tahun
RM : 387742
Alamat : Sukarena, Ciwidey Kab.Bandung
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Ruangan : Poli Bedah RSUD Soreang
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012
2. 2 Anamnesis
Autoanamnesis ( 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012)
Keluhan Utama : benjolan di leher kanan
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kanan. Benjolan dirasakan
kurang lebih sejak dua tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan kecil sebesar
beras, namun lama kelamaan membesar menjadi sebesar telur puyuh hingga saat
ini benjolan membesar seukuran sekepalan tangan orang dewasa.
Pada awalnya benjolan tidak dirasakan nyeri, namun semakin membesar,
benjolan menjadi nyeri, terasa linu dan permukaan menjadi mudah berdarah.
Pasien sudah berobat ke RS Hasan Sadikin Bandung sejak 8 bulan yang
lalu, dan telah dilakukan pemeriksaan oleh dr Spesialis Bedah Onkologi serta
dilakukan pemeriksaan biopsy pada bulan Oktober 2011 dan dinyatakan ada
keganasan pada kelenjar gondoknya. Pasien telah dijadwalkan untuk dilakukan
operasi pengangkatan tumor pada bulan Agustus 2012, namun sejak kurang lebih
dua minggu yang lalu, terdapat perdarahan terus menerus dari luka bekas biopsy
dan nyeri pada benjolannya sehingga pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
2
Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis,
penonjolan pada mata, sering berkeringat ataupun sering berdebar-debar.
Pasien kadang mengeluh adanya sesak nafas, namun menyangkal adanya
kesulitan dalam menelan makanan atau perubahan suara menjadi serak.
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Alergi : tidak ada.
Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada.
RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada.
Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Keadaan Gizi : cukup
Ekspresi : tenang
Posisi : tidak tampak letak paksa
Tanda – tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC
Pemeriksaan Sistematik
Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, ptosis -
THT : sekret -, epistaksis –
Axilla : Pembesaran KGB Axilla -
Thorax : B/P simetris, retraksi –
Cor : Bunyi jantung murni reguler, murmur -
Pulmo : VBS +/+ ka=ki, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : Datar, Soepel, BU(+) Normal
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2’, pulsasi +
3
Status Lokalis
Leher : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm ,
konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri
tekan (+), Pembesaran KGB regional (-)
2. 4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Sitologi dengan FNAB :
o Tanggal 4 Oktober 2011
o Hasil : Carcinoma a/r coli bilateral
Pemeriksaan Histopatologi ;
o Tanggal 24 oktober 2011
4
o Hasil : Papillary Ca Thyroid dextra
Pemeriksaan Fungsi Tiroid
28 Oktober 2011 13 Februari 2012
T3 2,2 nmol/l 1,7 nmol/l
fT4 0,6 ng/dl 0,9 ng/dl
TSHs 7,8 ulu/ml 0,6 ulu/ml
Pemeriksaan Foto Thorax PA
o Tanggal 5 November 2011
o Hasil : Bayangan opak densitas soft tissue di paratrakeal kanan
yang mendorong trakea ke kiri ec massa tiroid kanan, tidak tampak
metastase intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan
paru.
Pemeriksaan Lab (7 Maret 2012)
5
2. 5 Resume
Seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keadaan umum baik, kesan
sakit sedang, kesadaran CM, anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi cukup
datang ke RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan di leher kanan. Pada
anamnesis lebih lanjut didapatkan benjolan dirasakan sejak dua tahun yang lalu,
awalnya sebesar beras dan tidak nyeri namun semakin lama semakin membesar
hingga saat ini sebesar kepalan tangan orang dewasa. Benjolan dirasakan nyeri,
ngilu dan mudah berdarah.
Pasien sudah berobat ke RSHS Bandung, dibiopsi dan didiagnosis
keganasan tiroid serta dijadwalkan operasi bulan Agustus 2012, namun sejak 2
minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat perdarahan yang tidak berhenti serta
nyeri yang bertambah pada benjolannya.
Pasien kadang mengeluhkan adanya dyspnea, disangkal adanya disfonia
dan disfagia. Selain itu disangkal adanya anoreksia, ptosis ataupun hiperhidrosis.
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Alergi : tidak ada.
Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada.
RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada.
Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya
Status Lokalis
a/r coli dextra : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm ,
konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri
tekan (+), Pembesaran KGB regional (-)
Pemeriksaan Penunjang
FNAB : carcinoma a/r colli bilateral
Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra
Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase
intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.
6
Pemeriksaan Fungsi Tiroid
28 Oktober 2011 13 Februari 2012
T3 2,2 nmol/l 1,7 nmol/l
fT4 0,6 ng/dl 0,9 ng/dl
TSHs 7,8 ulu/ml 0,6 ulu/ml
Pemeriksaan Lab
o PT-INR
PT, aPTT : Normal
INR : 0,80 (N:0,81-1,20)
o Hematologi Rutin
Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)
o Kimia Klinik: dalam batas normal
Diagnosis Utama
Papillary carcinoma thyroid dextra
Diagnosis Tambahan
Hipertensi grade I
Terapi
Rencana Tiroidektomi Total
Terapi sementara :
o Cefadroxil 3x1 tab
o Asam Mefenamat 500 mg capl 3x1 capl
o Adona (Carbazochrome) 3x1 tab
o Captopril 12,5 mg tab 2x1 tab
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
7
Quo ad functionam : ad malam
2. 6 Analisis Kasus
Pasien adalah seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keluhan utama
adanya benjolan pada leher kanan yang membesar sejak dua tahun yang lalu.
Benjolan awalnya tidak nyeri, namun makin lama makin membesar, disertai nyeri
dan terus menerus mengeluarkan darah terutama dari luka bekas biopsi.
Berdasarkan Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid PERABOI tahun
2003, nodul pada leher yang membesar dalam jangka waktu yang cepat tanpa
disertai rasa nyeri patut dicurigai merupakan suatu proses keganasan. Untuk
menegakkan diagnosis tersebut, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien
ini.
Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien berusia 57 tahun, risiko
malignansi meningkat apabila nodul tiroid terdapat pada usia diatas 50 tahun,
selain itu, insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding
pria. Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang dapat merupakan pertanda
adanya gangguan mekanik akibat desakan atau infiltrasi tumor.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa pada keluarga ataupun
riwayat terkena radiasi sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya tanda-tanda
hipertiroidisme seperti hiperhidrosis, tachycardia ataupun anoreksia. Tidak adanya
gejala hipertiroidisme dapat menyingkirkan diagnosis struma nodosa toksik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nodul colli dextra dengan ukuran
12x8x4 cm , konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, invasi ke
jaringan kulit, darah (+), pus (-), nyeri tekan (+), Pembesaran KGB regional (-).
Untuk menegakkan diagnosis, maka dilakukan pemeriksaan penunjang ;
Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase
intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.
Pemeriksaan Fungsi Tiroid
28 Oktober 2011 13 Februari 2012
T3 2,2 nmol/l 1,7 nmol/l
fT4 0,6 ng/dl 0,9 ng/dl
8
TSHs 7,8 ulu/ml 0,6 ulu/ml
Pemeriksaan Lab
o PT-INR
PT, aPTT : Normal
INR : 0,80 (N:0,81-1,20)
o Hematologi Rutin
Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)
o Kimia Klinik: dalam batas normal
FNAB : carcinoma a/r colli bilateral
Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan maka dapat diperoleh kesimpulan bahwa pasien menderita Papillary Ca
thyroid dextra.
Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma
folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus. Karsinoma medular 5-
10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma primer jarang
dijumpai.(3) Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk
well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter
endemis dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik.
Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi
karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium
yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3)
Penatalaksanaan Karsinoma papilare dibedakan atas risiko tinggi dan risiko
rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
Klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
9
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko tinggi :
a. Semua pasien dengan metastasis jauh
b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas
pada karsinoma folikulare
c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi
ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan
ukuran tumor primer ≥ 5 cm.
Pasien ini termasuk kepada golongan AMES Risiko tinggi sehingga
direncanakan dilakukan tiroidektomi total.
10
Setelah dilakukan tiroidektomi total, pada pasien dengan well-
differentiated thyroid carcinoma, dilakukan follow up berikut ;
11
Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada
umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan
jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular
survival rate 20 tahunnya 83%) (2)
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3. 1 Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol
dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (1).
3.2 Klasifikasi
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:
Tumor epitel maligna
Karsinoma folikulare
Karsinoma papilare
Campuran karsinoma folikulare-papilare
Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma Tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
Fibrosarkoma
Lain-lain
Tumor maligna lainnya
Sarkoma
Limfoma maligna
Haemangiothelioma maligna
Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,
karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel
skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk
dan “undifferentiated carcinoma “
13
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid
atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare
dan karsinoma anaplastik.(2)
Klasifikasi Klinik TNM edisi 6-2002
T-Tumor PrimerTx Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 Tidak didapat tumor primer T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang
masih terbatas pada tiroidT2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi
tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroidT3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih
terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#
T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan :Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda
(m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk
T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah
N Kelenjar Getah Bening Regional Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilaiN0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah beningN1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
14
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior
#$M Metastasis jauhMx Metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 Tidak terdapat metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)
- Medullary carcinoma
- Anaplastic/undifferentiated carcinoma
3. 3 Insidensi
15
Karsinoma tiroid terdapat sekitar 1% dari diagnosa kanker baru tiap tahun.
Insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Insidensi
penyakit ini meningkat pada dekade 3 dan 4 kehidupan.
Karsinoma tiroid terbagi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular,
karsinoma tiroid meduler, karsinoma anaplastik, limfoma tiroid premier, dan
sarkoma tiroid primer. Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan
tiroid. Karsinoma folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus.
Karsinoma medular 5-10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma
primer jarang dijumpai.(3)
3. 4 Etiologi
Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna.
Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian
timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi
adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20
korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan
tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang
mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.(1)
Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well
differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis
dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen
yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid
anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan
folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan
limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas
dari tiroiditis Hashimoto.(2)
Paparan radiasi secara signifikan menaikkan resiko keganasan tiroid,
khususnya karsinoma tiroid papiler. Temuan ini diobservasi pada anak yang
terekspos radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama perang
dunia II. Bukti tambahan yang dikumpulkan setelah bom atom dites di Pulau
Marshall, setelah kecelakaan di Chernobyl nuclear power plant, dan pada pasien
16
yang menerima terapi radiasi dosis rendah untuk kelainan-kelainan jinak (mis :
jerawat, adenotonsillar hypertrophy). Paparan radiasi dosis rendah ditemukan
tidak memiliki efek tumorigenik. Radiasi yang diarahkan ke kelenjar tiroid (mis :
iodine-131) atau terapi radiasi dosis tinggi tidak terlihat dapat meningkatkan
resiko karsinoma tiroid papiler.
Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi
karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium
yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3)
3. 4 Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak
cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa
nyeri.
2. Terdapat faktor resiko, yaitu :
a. Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau
sekitarnya.
b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok
(endemis).
c. Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis).
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan
menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak
yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis).
5. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di
tengkorak).
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis
di paru-paru bagi jenis folikular).(2)
17
3. 5 Prosedur Diagnostik
3.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
1. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,
dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi
lebih tinggi.
2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala
Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 – 37%
3. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dengan cepat
Nodul anaplastik membesar sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
4. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan
nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
5. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.
Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.
6. Temuan pada Pemeriksaan Fisik
Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada
jenis patologi anatomi (PA) nya.
Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di
paru-paru, hati, ginjal dan otak.
18
3.5.2. Pemeriksaan Penunjang
3.5.2.1. Pemeriksaan laboratorium
Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk
keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow
up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.
3.5.2.2. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
metode ”soft tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila
tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esofagus.
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke
tulang yang bersangkutan.
3.5.2.3. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior
yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.
3.5.2.4. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari
jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama
afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih
maka disebut nodul panas (hot nodule).
19
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 %
struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.
Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu
penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu
sebelumnya.
3.5.2.5 Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu:
Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh
seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare
dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak
dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma
folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran
invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran
histopatologi.
3.5.2.6. Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah
dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:
Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
Disfagia, sesak nafas perubahan suara
Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
Ada tanda-tanda metastasis jauh.
20
3. 6 Diagnosis Banding
Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang
umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-
debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang-
kadang ditemukan exopthalmus.
Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam
makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek
bawaan).
Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan.
Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan,
disfagia, nervositas, dan otalgia.
Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat
nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang
keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya.
Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun,
biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan
hipotiroid, tanpa rasa nyeri.
Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar
kalsium dan fosfor
Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar
kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan.
Metastasis tumor
Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid.
Limfoma maligna.(2)
21
3.7 Penatalaksanaan
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah
nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut
operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan
tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.
Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan
isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)
Risiko rendah :
a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th
- Tidak ada metastasis jauh
- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma
papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare
- Ukuran tumor primer < 5 cm
Risiko tinggi :
d. Semua pasien dengan metastasis jauh
e. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas
pada karsinoma folikulare
22
f. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi
ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan
ukuran tumor primer ≥ 5 cm.
3. Karsinoma folikulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma medulare.
Dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma anaplastik.
- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
- Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking
dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB
( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya
dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
23
24
Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong
beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan
pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti
bagan dibawah ini :
25
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel.
Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau
dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas
permukaan tubuh ( LPT )
Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening
terhadap jaringan sekitar.
Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND”
Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.
Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius
dilakukan TT + RND modifikasi 1.
Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND
modifikasi 2.
26
Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau
buruk.
Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.
Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian
dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi
supresi / subtitusi.
Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid
normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio
jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan
jaringan radioaktif .
Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.
Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
27
3. 8 Follow Up
3. 8. 1 Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik
Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.
Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131
kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax
sampai kadar TSHs ≤ 0,1
Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi
substitusi/supresi.
Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik
seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4
minggu sebelum pemeriksaan.
Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan
terapi substitusi/supresi.
Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan
pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun
dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi
cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.
Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin
dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya
residif tumor.
28
3. 8. 2. Karsinoma Tiroid Jenis Medullare
Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi
leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.
Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI
untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus
Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu
paru-paru dan hati.
Ada 3 rangkaian yang diteruskan :
1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3
bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel.
Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan
hanya paliatif
29
3. 9 Prognosis
Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada
umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan
survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan
jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular
survival rate 20 tahunnya 83%) (2)
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in
Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America
1995, 24: 4 pp 663 – 710
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Gland in. Cady
B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders
Philadelphia, 1991, pp 139-151.
3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk
S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple
Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease
Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed,
Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619-644
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T.,
Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.
6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in
Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology,
Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1997, pp 411-429.
7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. 4th
ed International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36
8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. PERABOI. 2003.
31