CASE MALARIA CEREBRALOleh :Kartika Bunga R.Randy AnwarSusi Sulastri

Pembimbing : Dr Agoes Koeshartoro Sp.PDDr. Devy Juniarti Iskandar, Sp.PDDr. Rini Zulkifli

IDENTITAS PASIENNama : Tn. ZFAUmur: 27 tahunJenis kelamin : laki-lakiTTL : Manado, 8 -9- 1985Status perkawinan: Kawin Agama: IslamPekerjaan : Pekerja lapanganAlamat : Griya Pelita Air Service D3/6 RW. 15 Depok

ANAMNESISKeluhan Utama : Tidak sadar sejak 1 jam SMRSKeluhan tambahan : Kejang 20 menit, lengan dan tungkai kaku, mulut tidak mengeluarkan busa.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tidak sadar sejak 1 jam SMRS, pasien sadar kembali setelah sampai di RS. Kejang 20 menit, gerakan tungkai & lengan kaku, mulut tidak mengeluarkan busa.

Empat minggu sebelumnya, pasien kerja lapangan di hutan di Kalimantan timur. Disana pasien menderita demam terutama malam hari disertai menggigil 1-2 jam, kemudian berkeringat banyak. Setelah itu suhu tubuh mendekati normal. Keesokan harinya, pasien tidak mengalami demam, menggigil dan berkeringat. Selang satu hari kemudian, pasien mengalami gejala demam yang sama. Di Kalimantan, pasien dirawat 2 hari di RS, dikatakan hasil pemeriksaan laboratorium pasien menderita malaria.

Kemudian pasien pindah rawat ke RSUD Cisalak di Bogor dan dirawat selama 2 minggu. Dikatakan pasien sakit malaria. Selama dirawat, pasien masih mengalami demam yang sama seperti saat di Kalimantan. Dua minggu di rawat, pasien kemudian dipulangkan.Satu minggu di rumah setelah pulang rawat, pasien masih mengalami demam seperti sebelumnya.Dua hari SMRS pasien mengeluh nyeri kepala, tungkai dan lengan kanan mulai terasa berat saat digerakkan. Pasien mengeluh batuk namun tidak pilek, nafsu makan menurun, nyeri ulu hati, dan terdapat mual. Nyeri otot dan badan terasa pegal-pegal. BAK berwarna kuning jernih dan BAB biasa.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKITDAHULU : Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnyaTidak ada riwayat kejang sebelumnyaKELUARGA : Tidak ada riwayat kejang pada keluarga SOSIAL : Pasien bekerja di perhutanan di Kalimantan Timur dan tinggal di dalam hutan selama 1 minggu.Tidak ada riwayat kejang sebelumnya

MINUM OBAT : Pasien tidak minum obat malaria sebelum pergi ke Kalimantan.Minum klorokuin 1 tablet sewaktu pertama kali demam.Tidak ada riwayat transfusi darah sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit berat.Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5Tanda-tanda vitalTekanan darah: 110/70 mmHgDenyut nadi: 80 x/ menit (kuat)Suhu (axila): 38,6CLaju nafas: 20 x/menit

PEMERIKSAAN SISTEMATISKepala : Mata CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3mm/3mmLeher: KGB tidak membesarThoraks : Inspeksi: Tampak simetri, tidak ada retraksi sela iga, ictus cordis tidak tampak.Palpasi: Sela iga normal, tidak teraba massa, ictus cordis teraba kuat angkat di IC 5.Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.Auskultasi: BJ I&II reg (+), murmur (-), gallop (-). SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN SISTEMATISAbdomenInspeksi: Datar, tidak tampak benjolan, dan ruam di abdomen (-) Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium.Hepar: Tidak teraba membesarLien: Tidak teraba membesarPerkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (N)

EXTREMITAS (LENGAN & TUNGKAI) Tonus: normotonusKekuatan: 5555 5555 5555 5555 Edema: --Cyanosis: - - -- - -PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis: ( + /+ )Refleks Patologis: ( -/- )Rangsang Meningeal: kaku kuduk (-) , Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHEMATOLOGIHb: 13 g/dlKIMIA DARAHLeukosit: 10.300/ uL GDS: 102 mg/dlTrombosit : 336.000/mm3SGOT: 30U/LHematokrit : 38%SGPT: 24 U/LMCV: 83 fLELEKTROLITMCH: 28 pg Natrium : 132 MEQ/LMCHC: 33,8 g/ dlKalium : 4.05 MEQ/LLED: 25 mm/jamChlorida: 97

DIFFIMUNOLOGI / SEROLOGIBasofil: 0%IgM S Typhi/Tubex TFEosinofil : 0%Salmonella IgM: 2Neutrofil Stab: 2%Neutrofil Segmen: 27%Limfosit: 45% Monosit: 26%

Tetes Darah Tebal

Plasmodium vivax (+)

WORKING DIAGNOSISMALARIA CEREBERALRiwayat penurunan kesadaran dan kejang 1 jam SMRS.Riwayat dirawat di RS Kalimantan dan minum Klorokuin 1 tablet selama 2 hariDemam, menggigil, dan berkeringat setiap selang 1 hari.Sakit kepala, tungkai dan lengan kanan terasa berat saat digerakanMual, kadang disertai muntah, nafsu makan menurun, nyeri otot, dan nyeri sendiRiwayat tinggal di hutan daerah Kalimantan Timur selama 1 minggu.Suhu : 38.6CNT epigastrium (+)Tetes Darah Tebal : Plasmodium vivax (+)

DIFERENSIAL DIAGNOSIS\MENINGITISYang mendukung: Kejang (+)Demam (+)Yang tidak mendukung : Pada pemeriksaan rangsang meningeal : kaku kuduk (-) , Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)Tidak ada riwayat kejang sebelumnya

PENATALAKSANAANIVFD RL 500cc/ 5 jamArtemeter hari I :2 ampul Artemether 20mg + lumefentrin 120mg dalam D5% /24 jam dengan syring pumpPantoprazole 2x40mg IVOndancentron 2x4mg IVParacetamol 3x500mg PO

PROGNOSISAd vitam: bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam: bonam

FOLLOW UP

Sabtu , 16 maret 2013Minggu, 17 maret 2013Senin , 18 maret 2013SDemam (-), sakit kepala (+), batuk (+) tidak berdahak. mual (+), muntah (-), perut terasa perih, nyeri ulu hati (+). Nyeri otot dan nyeri sendi. BAB (-) BAK terasa perih.Demam (+), menggigil (+), berkeringat (+). BAK sudah tidak perih.Demam (-), menggigil (-), berkeringat (+), pusing (+), batuk

Selasa. 19 maret 2013Rabu 20 maret 2013Kamis, 21 Maret 2013Jumat, 22 Maret 2013SDemam (+), menggigil (+), berkeringat (+) mual

TINJAUAN PUSTAKAMALARIA CEREBRAL

DEFINISIMalaria cerebral adalah malaria dengan penurunan kesadaran yang dinilai dengan skala dari Glasgow Coma Scale (GCS). Nilai GCS untuk penderita malaria dewasa

ETIOLOGI Pada umumnya disebabkan oleh Plasmodium falcifarum .Bisa juga disebabkan oleh Plasmodium vivax ataupun infeksi keduanya.

Morfologi Plasmodium falciparum

Siklus Hidup Plasmodium (CDC, 2010)

FAKTOR YANG BERPERANFaktor parasit : Intensitas transmisiVirulensi parasitFaktor host:EndemisitasGenetik Umur Status nutrisiimunologi

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINISFase prodromal:Sakit pinggang MialgiaDemam yang hilang timbul serta kadang-kadang menggigilSakit kepala.

Fase akut

Sakit kepala yang sangat hebatMualMuntahDiareBatuk berdarahGangguan kesadaranPingsanKejangHemiplegi dan dapat berakhir dengan kematian.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Gejala klinik: Trias malaria (menggigil, demam dan berkeringat), sakit kepala, gangguan mental, nyeri tengkuk, kaku otot dan kejang umum.Pemeriksaan fisik:Sering dijumpai splenomegali dan hepatomegali.Gangguan kesadaran atau koma (biasanya 24 72 jam) dewasa GCS < 11.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dijumpai bentuk aseksual dari Plasmodium.Tidak ditemukan infeksi lain.Hipoglikemi, hiponatremi, hipofosfatemi, pleositosis sampai 80 sel/mikron3, limfosit sampai 15 sel/mikron3.Analisa cairan serebrospinal adanya peningkatan limfosit > 15/ul.CT dan MRI edema serebral.

DIAGNOSIS BANDINGMeningitisTifoid ensefalopatiTetanusPenyakit pembuluh darah otak (stroke hemoragik/nonhemoragikPenyakit endokrin/metabolik (diabetes dan tiroid)

PENATALAKSANAANTerapi yang diberikan untuk pasien malaria serebrum karena infeksi Plasmodium falciparum berdasarkan pada terapi ACT (Artemisin Combination Therapy) (WHO, 2010)

PENGOBATAN LINI 1

HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umurDosis tunggal0 - 1bulan2 11bulan1 4tahun5 9tahun10 14tahun> 15tahun1Artesunate1234Amodiakuin1234Primakuin----1 22 - 32Artesunate1234Amodiakuin12343Artesunate1234Amodiakuin1234

PENGOBATAN LINI 2

HariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umurDosis tunggal0 11bulan1 4tahun5 9tahun10 14tahun> 15tahun1Kina3 x 10 mg/kg BB3 x 3 x 13 x 13 x (2-3)Doksisiklin------2 x 50mg2 x 100mgPrimakuin--1 22 - 32 3Kina3 x 10 mg/kg BB3 x 3 x 13 x 13 x 2Doksisiklin------2 x 50mg2 x 100mgDosis Tetrasiklin------4 x 4 mg/kg BB4 x 250 mgDosis Clindamycin------2 x 10 mg/kg BB2 x 10 mg/kg BB

TERIMA KASIH

Tropozoit awal berbentuk cincin yang sangat halus, ukurannya 1/5 eritrosit, dan tidak berpigmen.Tropozoit yang sedang berkembang (jarang terlihat dalam darah perifer) berbentuk padat, ukurannya kecil, pigmennya kasar; berwarna hitam; dan jumlahnya sedang,.Skizon imatur (jarang terlihat dalam darah perifer) ukurannya hampir mengisi eritrosit, bentuknya padat, dan pigmennya tersebar.Skizon matur (jarang terlihat dalam darah perifer) bentuknya bersegmen, pigmen berwarna hitam dan berkumpul di tengah, ukurannya hampir menutupi eritrosit.Makrogametosit waktu timbulnya 7-12 hari, jumlahnya dalam darah sangat banyak, memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit, berbentuk bulan sabit (ujung bulat atau runcing), sitoplasmanya berwarna biru tua, pigmennya bergranul hitam dengan inti bulat.Mikrogametosit waktu timbul, jumlah dan ukurannya sama dengan stadium makrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru kemerahan, berbentuk ginjal dengan ujung tumpul, pigmennya bergranul gelap.

*Keterangan Gambar 2 :Siklus Hidup pada ManusiaSporozoit melalui gigitan nyamuk anopheles betina masuk ke jaringan sub kutan lalu beredar dalam darah menuju hepar dan menyerang sel hepar.Parasit berkembang biak dan setelah 1-2 minggu skizon pecah dan melepasakan merozoit yang lalu masuk aliran darah untuk menginfeksi eritrosit.Dalam eritrosit, merozoit berkembang menjadi skizon yang pecah untuk melepaskan merozoit yang punya kemampuan menginfeksi sel eritrosit baru. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni.Selanjutnya, setelah 48 jam eritrosit yang terinfeksi (skizon) pecah dan 6 - 36 merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus erirositer.Setelah 2-3 minggu siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi eritrosit akan membentuk stadium seksual (gamet jantan dan betina).Siklus Hidup pada NyamukNyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit pembuahan menjadi zigot.Zigot akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk.Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya mengeluarkan sporozoit.Sporozoit bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

*Selama fase akut malaria serebral, terlihat adanya peningkatan level mikropartikel endotelial dalam plasma dari pasien mencerminkan aktivasi endotel secara luas dan atau terjadi perubahan, disebabkan karena peningkatan level TNF (Tumour Necrosis Factor). Secara in vitro, platelet dapat memperkuat ikatan antara erirosit berparasit (PRBC) dengan sel endotel dan menyebabkan molekul adhesi baru antara 2 tipe sel. Juga, platelet mampu menginduksi perubahan PRBC monolayer endotel, terutama dengan meningkatkan permeabilitas dan mempromosikan apoptosis.

*