KETUBAN PECAH DINI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.I M

Umur : 33tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Masuk RS : tgl 20 September 2006

Nama suami : Tn. S N

Umur : 42 Th

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL.Pondok Sukma Jaya Blok B2 RT 09 RW 02 No.24 Depok

Status : Menikah

II. ANAMNESA

Diambil secara autoanamnesa pada tgl 20 September 2006 pukul 07.35 WIB

Keluhan utama : Pasien mengeluh keluar cairan dan darah 3 jam SMRS (pukul 4.30).

Keluhan tambahan : Pinggang terasa pegal -pegal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang keruangan kebidanan dan penyakit kandungan RSU Bhakti Yudha

Depok.Pasien mengaku ini adalah kehamilan yang kedua.Pasien mengaku Hari

Pertama Haid Terakhir pada tanggal 6 Januari 2006 dengan perkiraan partus tanggal

13 Oktober 2006.Pasien mengaku bulan Februari sudah tidak mendapatkan haid lagi.

Pasien mengeluh keluar cairan yang disertai juga dengan darah tapi dalam jumlah

sedikit sejak 3 jam SMRS. Kira –kira terjadi sejak pukul 4.30 pagi .Lalu pasien juga

mengaku pinggang terasa pegal – pegal.Pasien juga mengatakan selama kehamilan ini

ia tidak pernah kerja berat apalagi mengangkat barang – barang berat dan tidak

pernah jatuh selama kehamilan yang kedua ini.

Riwayat kehamilan dahulu :

Kehamilan yang pertama ,lahir normal dengan jenis kelamin laki – laki ,berat

badan 2500 gr dan panjang 47 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit jantung ,DM Hipertensi ,Astnma disangkal semua oleh pasien.

Mempunyai riwayat alergi obat tapi pasien lupa nama obatnya apa.

Riwayat Obstetrik : G 2 P 1 A 0

Riwayat Haid :

\ Haid Pertama : Umur 13 tahun

HPHT : 6 Januari 2006

Lama menstruasi : 7 hari

Siklus : teratur

Tafsiran Partus : 13 Oktober 2006

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 75x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 35,5ºC

Kepala : normocephal

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, CA-/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Mammae : retraksi mammae -/-

Cor : BJ I-II reguler, murni

Mumur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Ekstremitas : Akral hangat , Udem –

b.Status obstetrik :

Abdomen :

TFU : 30 cm

DJJ : 154 X/menit

His : ( + ) Lemah

Pemeriksaan khusus :

VT : Portio teraba lunak

Pembukaan :1 cm

Ketuban pecah

Kepala hodge I

Kertas Lakmus hasilnya berwarna biru (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 10,8 g/dL

Ht : 32%

Leukosit : 6.000/mm

Trombosit : 143.000/mm

Golongan darah : A Rh (+)

V. DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 Hamil 37 minggu PK 1 Laten dengan KPD

VI. Rencana Kerja

a. Rencana Edukasi :

-Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya bahwa kondisi janin

dalam masa yang membahayakan akibat ketuban pecah sebelum pada

waktunya.

-Memberitahukan informasi tentang tindakan medis yang akan didapatkan pasien

dan apa saja resikonya bila tindakan tersebut tidak di lakukan sekarang

dan apa juga resiko yang didapat bila tindakan tersebut dilakukan.

b. Rencana diagnosa :

- Cek darah lengkap dan golongan darah untuk memantau kondisi ibu agar dapat

dilakukan tindakan therapi yang tepat.

- Observasi DJJ dan CTG untuk melihat kondisi janin.

- Observasi tanda vital ibu untuk mengawasi derajat kegawatan daruratan ibu.

c. Rencana Therapi :

- IVFD Dektrose 5%

- Induksi dengan Cyntosinon 5 Unit IV sampai His bagus

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl 21September 2006 Pk. 10.00 Wib

S : pasien mengaku sudah tidak ada keluhan

O : Status generalis :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36,3ºC

Kepala : normocephal

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, CA-/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Cor : BJ I-II reguler, murni

Mumur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Status obstestrik :

Colostrum :+/+

TFU : 2 jari diatas pusat

Kontraksi uterus (+) baik

Lochia :rubra

A : P2 NH 1 Post partus spontan a/i KPD

P : Amoxicillin 3 X 1

Methergin 3 X 1

Ponstan 3 X 500mg

Becefort 2 X 1

Tgl 22September 2006 Pk. 10.00 Wib

S : pasien mengaku nyeri kepala

O : Status generalis :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36ºC

Kepala : normocephal

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, CA-/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Cor : BJ I-II reguler, murni

Mumur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Status obstestrik :

ASI :+/+

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus (+) baik

Lochia :rubra

A : P 2 NH 2 Post partus spontan a/i KPD

P : Amoxicillin 3 X 1

Ponstan 3 X 500 mg

Becefort 2 X 1

PEMBAHASAN KASUS

Tanggal 20 september 2006 pkl.07.35 WIB Ny.I M berusia 33 tahun datang ke RS

BHAKTI YUDHA dengan keluhan utama keluar cairan dan darah sejak 3 jam SMRS

disertai pinggang terasa pegal-pegal.Riwayat HPHT tanggal 6 januari 2006 dan taksiran

partus tanggal 13 oktober 2006.Pasien menyatakan bahwa ini kehamilan yang kedua

kali.Anak I : Laki –laki BB :2500 gr.Umur 37 minggu pada pemeriksaan fisik

didapatkan:

Status generalis :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 75x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 35,5ºC

Kepala : normocephal

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, CA-/-, SI -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Mammae : retraksi mammae -/-

Cor : BJ I-II reguler, murni

Mumur (-), gallop (-)

Pulmo : suara napas vesikuler

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Ekstremitas : Akral hangat , Udem –

Status obstetrik :

Abdomen :

TFU : 30 cm

DJJ : 154 X/menit

His : ( + ) Lemah

Pemeriksaan khusus :

VT : Portio teraba lunak

Pembukaan :1 cm

Ketuban pecah

Kepala hodge I

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 10,8 g/dL

Ht : 32%

Leukosit : 6.000/mm

Trombosit : 143.000/mm

Golongan darah : A Rh (+)

Dari data – data tersebut diatas berupa:

- Pasien mengatakan bahwa ini kehamilan yang kedua kali

- Keluarnya cairan dan darah pervaginam sejak 3 jam SMRS disertai pegal pada

pinggang.

- Riwayat HPHT tanggal 6 Januari 2006 dan taksiran partus pada tanggal 13 Oktober

2006

- TFU 30 cm, DJJ 154 X/menit,His (+) lemah,Portio lunak ,pembukaan 1 cm,ketuban

pecah ,kepala hodge I.

Maka ibu tersebut di diagnosa G 2 P 1 A 0 Hamil 37 minggu PK I laten dengan

KPD.Karena dilakukan test dengan kertas lakmus hasilnya biru (+).

KETUBAN PECAH DINI

Pendahuluaan

Didalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion

dan korion terdapat likuor amnii (= air ketuban).

Volume liquor amnii pada wanita hamil cukup bulan 1000 – 1500 ml,warna

putih,agak keruh serta mempunyai bau yang khas,agak amis dan manis.

Liquor amnii mempunyai berat jenis 1,0008,terdiri atas 98% air.Sisanya terdiri

atas garam anorganik serta bahan organic dan bila diteliti benar,terdapat:

* Rambut lanugo (rambut halus berasal dari bayi)

* Sel – sel epitel

* Verniks kaseosa ( lemak yang meliputi kulit bayi )

Protein ditemukan rata – rata 2,6 % g per liter,sebagian besar sebagai albumin.

Terdapat dan sfingomielin yang amat penting untuk mengetahui apakah janin

mempunyai paru – paru yang sudah siap untuk berfungsi.Dengan meningkatnya kadar

lesitin permukaan alveolus paru – paru diliputi oleh zat yang dinamakan surfaktan dan

merupakan syarat untuk berkembangnya paru – paru dan untuk bernafas.Untuk menilai

ini dipakai perbandingan antara lesitin dan sfingomielin.

Kadang – kadang pada partus ,warna air ketuban ini menjadi kehijau – hijauan

karena bercampur mekonium ( kotoran pertama yang di keluarkan bayi dan yang

mengandung empedu ).Berat jenis Liquor amnii menurun dengan tuanya kehamilan

(1,025 1,010).

Dari mana liquor ini berasal belum diketahui dengan pasti ,masih dibutuhkan

penyelidikan lebih lanjut.Telah banyak teori dikemukakan mengenai hal ini ,antara lain

bahwa :

* Liquor amnii berasal dari lapisan amnion,terutama dari bagian pada plasenta

* Liquor amnii kemungkinan berasal dari plasenta.

Dikemukakan bahwa peredaran liquor amnii cukup baik.Dalam satu jam

didapatkan perputaran lebih kurang 500 ml.Mengenai perputaran ini pun terdapat banyak

teori,antara lain bayi menelan air ketuban yang kemudian dikeluarkan melalui air kencing

.Prichard dan Sparr menyuntikan kromiat radioaktif kedalam air ketuban ini.ereka

menemukan bahwa janin menelan ± 8 – 10 cc air ketuban atau 1 % dari seluruh air

ketuban dalam tiap jam.

Air ketuban menpunyai fungsi :

* Melindungi janin tehadap trauma dari luar

* Kemungkinan janin bergerak d engan bebas

* Meratakan tekanan didalam uterus pada partus,sehingga serviks membuka

*Membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dengan cairan steril ,dan

mempengaruhi keadaan didalam vagina ,sehingga bayi kurang mengalami infeksi.

Definisi

Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of the membrane(PROM)

Adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu ,yaitu bila pembukaan pada primi

kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.

Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah , maka dapaterjadi

infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak .Untunglah kerena adanya

antibiotic spectrum luas maka hal tersebut dapat ditekan.

Ruptura membran amnion yang terjadi jauh sebelum waktunya ,lebih tepat

disebut dengan istilah rupture membrane preterm dari pada rupture membrane

premature.Rupture membrane premature paling sering dipakai untuk menyatakan

peristiwa pecahnya ketuban pada sembarang waktu sebelum awal persalinan ,tanpa

memperdulikan apakah lama persalinan pada saat terjadinya rupture tersebut adalah a22

minggu atau kah 44 minggu.

Ruptura membrane preterm diartikan sebagai ketuban yang pecah sebelum

kehamilan 38 minggu dan merupakan penyebab morbiditas serta mortalitas yang

penting, baik maternal maupun perinatal.Penyebab keadaan ini kadang – kadang bersifat

Iatrogenic akibat induksi persalinan.

Etiologi

Ketuban pecah dini ini di sebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan

membrane atau meningkatnya tekanan intrauterine atau oleh kedua factor

tersebut.Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat

berasal dari vagina dan serviks (65%).Hal lain yang dapat memicu terjadinya ketuban

pecah dini disebutkan kontraksi uterus dan batuk.Penyebab ketuban pecah dini yang tidak

di ketahui,tindakan preventif tidak dapat dilakukan kecuali dalam upaya untuk menekan

infeksi.

Faktor predisposisi:

1. Distosia

2. Infeksi genitalia

3. Serviks inkompeten

4. Multifetus:Kembar dua (50%),Kembar tiga (90%)

5. Hidramnion

6. Kehamilan preterm,Sebelumnya memiliki resiko 2- 4 X

7. Multipara

8. Malposisi

9. Tindakan senggama ,tidak berpengaruh pada resiko kecuali jika higine buruk

predisposisi terhadap infeksi.

10. PH vagina diatas 4,5 memiliki resiko 32 %

11. Kadar CRP ( Corticropin Releasing Hormon )meternal tinggi misalnya pada

stress psikologis,dsb dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

Patogenesis

Taylor dkk,telah menyelidiki hal ini ,teryata ada hubungannya dengan hal –

hal berikut :

Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban

pecah.Penyakit-penyakit seperti pielonefritis ,sistitis,dan vaginitis terdapat

bersama –sama dengan hipermotilitas rahim ini.

Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban)

Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis)

Faktor – faktor lain yang merupakan predisposisi

ialah ,malposisi,disproporsi,cervix incompeten ,dan lain – lain.

Ketuban pecah dini artifisial ( amniotomi ),dimana ketuban dipecahkan

terlalu dini.

Cox dkk(1988),mengemukakan hasil akhir kehamilan dari 298 wanita yang

secara berurutan setelah mengalami ruptura membran spontan pada kehamilan

diantara 24 dan 34 minggu.Meskipun ditemukan hanya pada 1,7 %

kehamilan ,komplikasi ini turut menyebabkan 20 % dari semua kematian perital

pada periode waktu itu.

Ruptura membran preterm teryata berkaitan dengan komplikasi obstetrik

lain yang menimbulkan dampak terhadap hasil akhir perinatal ,termasuk

kehamilan multifetus, presentasi bokong ,korioamnionitis dan gawat janin pada

persalinan.Akibat dari semua komplikasi ini,seksio sesaria dilakukan pada hampir

40% kasus.

Kadang – kadang agak sulit atau meragukan kita apakah ketuban benar

sudah pecah atau belum,apalagi bila pembukaan kanalis servikalis belum ada atau

kecil.

Cara menentukan ketuban pecah dini dengan:

Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, verniks kaseosa,

rambut lanugo, atau bila telah terinfeksi berbau.

Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang air keatuban keluar dan

kanalis servisi dan bagian yang sudah pecah.

Gunakan kertas lakmus ( tes nitrazin ) :

Bila menjadi biru (basa):air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina

dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

Bila menjadi merah (asam) :air kemih (urin)

Tes Pakis

Dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan

kering.

Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amnion dan

gambaran daun pakis.

Pemeriksaan PH forniks posterior pada ketiban pecah dini PH adalah basa

(air ketuban).

Pemeriksaan histopatologis air (ketuban)

Aborization dan sitologi ketuban.

Ketuban pecah dini berpengaruh terhadap kehamilan dan persalinan.Jarak

antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut

periode=LP=lag period.Makin muda umur kehamilan makin memanjang

LP- nya.Sedangkan lamanya persalinan lebih pendek dari biasa ,yaitu

pada primi 10 jam dan multi 6 jam.

Manifestasi klinis

Keluarnya air ketuban warna putih keruh,jernih,kuning,hijau,atau

kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

Janin sudah diraba

Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada,air ketuban sudah kering.

Inspekulo :tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan

air ketuban sudah kering.

Pengaruh ketuban pecah dini

Terhadap janin

Walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin

mungkin sudah terkena infeksi,karena infeksi intra uterin lebih dahulu

terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan.Jadi akan

meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.

Terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka ,maka dapat terjadi infeksi antrapartal,apalagi

bila terlalu kering diperiksa dalam.Selain itu juga dapat dijumpai infeksi

puerpuralis (nifas),peritonitis dan septikemia ,serta dry labor.

Ibu akan mersakan lelah karena berbaring ditempat tidur,partus akan

menjadi lama,maka suhu badan naik,nadi cepat dan tampak gejala-gejala

infeksi.

Hal-hal diatas akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas

pada ibu.

Pimpinan persalinan

Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan

persalina dalam menghadapi ketuban pecah dini.Beberapa institute menganjurkan

penataksanaan untuk ketuban pecah menghadapi ketuban pecah dini kira-kira

sebagai berikut.

Bila belum viable(kurang dari 36 minggu)

Penderita dianjurkan untuk beristirahat ditempat tidur dan berikan obat-

obatan antibiotika profilaksis,spasmolitika dan robiransia dengan tujuan

untuk mengundurkan waktu sampai anak viable.

Bila anak viable(lebih dari 36 minggu)

Dilakukan induksi partus 6-12 jam setelah lag phase dan berikan

antibiotika profilaksis.Pada kasus –kasus tertentu dimana induksi partus

dengan PGE2 dan drips sintosinin gagal,maka lakukan tindakan operatif.

Pendapat lain mengatakan ,upaya untuk menghindari persalinan

pada saat terjadi ruptura membran preterm dibagi menjadi 2 bentuk yang

penting:

1. Non inversi atau penanganan menunggu ,dimana tidak ada tindakan yang

dilakukan dan hanya menunggu persalinan spontan.

2. Intervensi yang dapat mencangkup terapi kortikosterid yang diberikan

dengan atau tanpa preparat tokolitik untuk menghentikan persalinan

preterm sehingga kortikosteroid mendapat cukup waktu guna menginduksi

maturitas pulmoner.

Jadi pada KPD penyelesaian persalinan bisa :

Parus spontan

Ekstraksi vakum

Ekstraksi forsef

Embriotomi bila anak sudah meninggal

Seksio sesarea bila ada indikasi obstetrik

Prognosis

Ditemukan oleh cara penata laksanan dan komplikasi-komplikasi yang

mungkin timbul serta umur dari kehamilan.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan leukosit darah:>15.000/ul bila terjadi infeksi.

Tes lakmus merah berubah menjadi biru

Amniosentetis

USG : menentukan usia kehamilan,indeks cairan amnion berkurang.

Komplikasi

Pada anak :

IUFD dan IPFD,asfiksia ,dan prematuritas.

Pada ibu :

Partus lama dan infeksi ,atonia uteri,perdarahan postpartum,atay infeksi

nifas,distosia(partus kering).

DAFTAR PUTAKA

1. Mansjoer Arief,Kapita Selekta Kedokteran,Edisi III,Jilid I,Media

Aesculapius FKUI,1999.

2. Mochtar Rustam, Prof.Dr.MPH.,Sinopsis Obstetri,Edisi II,Jilid

I,EGC,1998.

3. Cunningham, MacDonal ,Gant ,Obstetri William,Edisi 18 ,EGC,1995.

4. Saifudin Abdul Bari,Prof.Dr.SpOG..MPH,Buku panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Meternal dan Neonatal,YBP – SP,2002

5. Friedman ,Acker,Sachs,Seri Skema Diagnosa dan Penatalaksanaan

Obstetri,Edisi II Binaruopa Aksara,1998.

6. Taber Ben- Zion ,M.D,Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan

Ginekologi,EGC,1994.