Case Kecil Dr Arif
-
Upload
debbiecindew -
Category
Documents
-
view
246 -
download
0
description
Transcript of Case Kecil Dr Arif
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Florensia Nani Tanda Tangan
NIM : 11-2014-262
Dr. Pembimbing : Dr. Arif Lianto Lie, SpPD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Wanita
Umur: 57 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan terakhir: SD
Alamat : Wegil RT:04 RW:01
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 19 November 2015 Jam : 11.30 WIB
Keluhan utama : Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku merasakan sesak yang sangat berat sampai tidak bisa berbaring
sehari SMRS. Pasien merasakan lebih baik dalam keadaan duduk atau berdiri. Pasien merasa
1
sering sesak napas terutama saat berbaring sejak 2 minggu terakhir. Rasa sesak dikatakan
mengganggu tidur malam pasien. Ketika tidur, pasien harus menggunakan 2 bantal agar tidak
merasa sesak.
Pasien juga mengatakan nyeri disekitar ulu hati dan bila ditekan terasa sakit sejak 3
hari SMRS. Pasien sudah mencoba minum obat maag, karena pasien mengira hanya sakit
maag, tetapi sakitnya hanya hilang sebentar bahkan sering tidak hilang walaupun sudah
minum obat. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Mual yang dialami pasien tidak
tergantung makanan yang dimakal. Muntah dialami pasien setiap kali sehabis makan, tidak
ada darah, tidak ada lendir. Muntahan berisi makanan yang baru dimakan. Pasien mengatakan
tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit maag
sebelumnya. Kedua kaki pasien tampak bengkak hingga pasien kesulitan untuk berjalan sejak
1 minggu yll. Riwayat batuk dan asma disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat penyakit asma disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 135/61 mmHg (monitor)
Nadi : 91 kali/menit (regular, kuat angkat, isi dan tegangan cukup)
Temperature : 36oC (suhu aksila)
Respiratory Rate : 25x/menit, thorakoabdominal
Saturasi O2 : 95%
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 145 cm
BMI : 19,02 kg/m2 (Normoweight)
Keadaan gizi : cukup
Kepala: normocephal, turgor dahi cukup, tidak teraba benjolan
Rambut :hitam, merata, tak tampak alopesia
Mata :edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tak langsung (+/+)
Hidung :pernapasan cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis(-),septum deviasi (-)
Mulut :simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1 tenang faring
hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi
gingiva (-).
Leher : tidak ada deviasi trakea, tidak ada perbesaran kelenjar getah bening dan tiroid,
retraksi suprasternal (-),JVP 5-2cm H2O.
Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal, barrel chest (-), pernapasan simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga (-), tidak ada benjolan.
3
Palpasi : Sela iga tidak melebar dan tidak menyempit, , nyeri tekan (-), benjolan (-)
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis
Pergerakan dinding dada simetris saat
statis dan dinamis
Palpasi Vokal fremitus melemah pada paru kiri Vokal fremitus melemah pada paru kiri
Perkusi Pulmo sinistra: Redup pada linea
aksilaris anterior ICS 5-6
Pulmo dextra: Sonor diseluruh lapang
paru
Batas paru hati linea midclavicularis
dextra ICS V
Peranjakan hati : 2 jari dibawah batas
paru hati
Pulmo sinistra: Redup pada linea
aksilaris posterior ICS 5-6
Pulmo dextra: Sonor diseluruh lapang
paru
Auskultasi Pulmo sinistra: SN vesikuler, Suara
napas tambahan rhonki basah halus pada
basal paru
Pulmo dextra: SN vesikuler, Suara napas
tambahan Rhonki (+) Wheezing (-)
Pulmo sinistra: SN vesikuler, Suara
napas tambahan rhonki basah halus pada
basal paru
Pulmo dextra: SN vesikuler, suara napas
tambahan Rhonki (+) wheezing (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral dari linea midclavicula sinistra, kuat
angkat
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Batas kiri : ICS V 2 cm lateral dari linea midclavicula sinistra
4
Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : perut rata, tidak tampak adanya pelebaran vena, tidak tampak adanya luka
bekas operasi, striae (-), caput medusa (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati : tidak teraba adanya pembesaran
Lien : tidak teraba adanya pembesaran
Ginjal : nyeri ketok CVA (-), ballotemen (-)
Genital : Tidak dilakukan
Colok dubur : Tidak dilakukan
Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- +/+
Akral hangat +/+ +/+
Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Otot : Tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
5
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Clubbing finger - -
CRT <2 detik <2 detik
Inferior
Otot : Tonus Normotonus Normotonus
Otot : Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan 5555 5555
Edema + +
Deformitas - -
c. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 18 November 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hb 13,6 11.7 – 15,5 g/dl
Leukosit H 6,3 3,6 - 11.0 ribu/µl
DIFF COUNT
Eusinofil %
Basofil %
Neutrofil % H
Limfosit % L
Monosit %
2,7
0
69,6
21,9
6,8
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
%
%
%
%
%
MCV 82 80-100 fL
MCH 30 26-34 Pg
MCHC 36 32-36 g/dL
Hematokrit 43.20 36-46 %
Trombosit 166 150-400 10^3/ul
Eritrosit 5.0 3,80-5,20 10^6/uL
LED 1 JAM 12 0-20 mm/jam
6
Ureum 108 19 - 44 mg/dL
Kreatinin 6,02 0,6 – 1,3 mg/dL
Albumin 3,10 3,4 – 4,8 g/dL
Kalium 4,8 3,5-5,1 g/dL
Calcium 8,6 8,8-10,2 g/dL
Pada tanggal 19 November 2015
Urine Lengkap
Kimia Urin Hasil Nilai normal
Albumin + -
Reduksi - -
Reaksi/pH 5,0 4,8-7,4
Benda Keton - -
Nitrit - -
Berat Jenis 1,015 1,003-1,030
Darah samar +2 -
Leukosit - -
Bilirubin Urine - -
Sedimen Urine
Epitel Ren 0/LPK 0-1
Epitel Sel 0-5/LPK 5-15
Eritrosit 15-20/LPB 0-1
Leukosit 10-15/LPB 0-15
Silinder 0 0
Parasit - -
Bakteri - -
Jamur - -
Krystal - -
Pada tanggal 17 November 2015
Kimia Hasil Nilai Normal
7
pemeriksaan
Glukosa Puasa 98,0 70-105
Gula darah 2 jam pagi 110,0 <140
Foto Thorax
Pada tanggal 20 November 2015
Kesan : Edema paru alveolar
Hipertrofi Ventrikel Kiri
Pemeriksaan USG Abdomen
Kesan: Korteks kedua ginjal awal hiperekoik dengan prominentia renal pyramid yang
merupakan proses kronis awal kedua ginjal
Pemeriksaan EKG
8
Kesan : Normal Sinus Rhythm dan Iskemik lateral
9
Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Sesak napas
2. Nyeri ulu hati
3. Mual dan muntah
4. Bengkak pada kaki
5. Riwayat Hipertensi
Pemeriksaan Fisik
1. Pada inspeksi dan palpasi terdapat edema pada ekstremitas inferior
2. Pada auskultasi paru terdapat rhonki basah halus pada bagian basal kedua paru
3. Pada palpasi thoraks vocal fremitus melemah pada paru kiri.
4. Pada perkusi thoraks didapatkan redup pada linea aksilaris anterior dan posterior sela
iga 5-6.
5. Pada palpasi abdomen nyeri tekan epigastrium(+)
Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang
1. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan ureum dan kreatinin. Kadar
albumin dan kalsium menurun.
2. Pada pemeriksaan urin lengkap albumin (+), darah samar (+2). Terdapar eritrosit 15-
20 per lapang pandang besar.
3. Pada pemeriksaan X-foto Thorax didapatkan kesan edema paru alveolar dan
Hipertrofi Ventrikel kiri
4. Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan orteks kedua ginjal awal
hiperekoik dengan prominentia renal pyramid yang merupakan proses kronis awal
kedua ginjal
5. Pada pemeriksaan EKG didapatkan normal sinus rhythm dan iskemik lateral
Problem
1. Chronic Kidney Disease
IPDx :
10
Pemeriksaan darah lengkap
EKG
Foto thoraks
USG Abdomen
Analisa gas darah
Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
Kimia darah dan elektrolit (asam urat, albumin, protein total, natrium, kalium,
calcium)
Urin rutin
IPTx :
Beri O2 6 liter per menit
Posisi setengah duduk
Furosemid 7,5 mg iv
Albumin
Metoclopramide 3x10mg
Sukralfat 3x500mg
CaCO3 1x100 mg
Omeprazole 40mg iv
IPMx :
Pantau TTV (tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan, SpO2).
Pantau sesak berkurang atau tidak
Monitoring fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
Monitoring LFG
Monitoring kimia darah (asam urat, albumin, protein total) dan serum elektrolit
(natrium, kalium, calcium
Monitoring IWL
IPEx :
Pertimbangkan dialysis atau transplantasi ginjal
11
Diet tinggi kalori dan rendah protein. Membatasi asupan air yang masuk ke dalam
tubuh serta kalium (buah dan sayuran)
2. CHF ec causa Hipertensi
IPDx:
Creatinin dan Ureum
EKG
CKMB
Troponin I
IPTx :
Captopril 3x12,5mg
Spironolakton 1x100 mg
Clonidin 3x50mcg
Diltiazem 3x30mg
Nicardipine 0,25 mcg/kg/mnt
IPMx :
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi)
IPEx :
Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta upaya bila
timbul keluhan,
Beri penjelasan kepada pasien bahwa penyakitnya ini mengharuskan pasien untuk
melakukan perubahan gaya hidup, dan perlu pengobatan seumur hidup untuk
mengontrol tekanan darahnya.
Batasi asupan garam agar tidak lebih dari ¼ - ½ sendok teh (6gr/hari), hindari
makanan yang berkadar lemak tinggi, makanan dalam kaleng, kurangi minuman/
makanan yang mengandung alcohol.
Monitor berat badan
12
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad Malam
Ad fungtionam:dubia ad Malam
Ad sanationam :dubia ad Malam
13