BAB I

REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. IN

Rekam Medik : 020176

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Terukis

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 2 Maret 2015 pukul 21.30 WIB

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 3 Maret 2015 pukul 08.00 WIB

di bangsal kebidanan)

Keluhan utama:

Hamil muda dengan mual dan muntah berlebihan sejak 1 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh mual dan

muntah yang awalnya hanya terjadi pada pagi hari saja setelah bangun tidur

dengan frekuensi 4x/hari, os masih bisa makan dan minum seperti biasa

tanpa dimuntahkan. Os masih bisa beraktivitas sehari-hari tanpa gangguan.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh mual dan

muntah dengan frekuensi lebih dari 10x/hari, banyaknya tiap muntah ± ¼

gelas aqua, isi apa yang dimakan, darah (-). Os muntah setiap kali makan

dan minum. Os juga mengeluh badan lemas, nyeri ulu hati, bibir terasa

kering, penurunan nafsu makan, dan kepala pusing sehingga menganggu

aktivitas sehari-hari lalu os dibawa ke RSUD Martapura. Os mengaku hamil

1

12 minggu dan tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah tangganya

maupun dalam pekerjaan.

Riwayat reproduksi : Menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus 28

hari, lamanya 6 hari, banyaknya 2x ganti pembalut,

hari pertama haid terakhir 5 Desember 2014,

taksiran persalinan 12 September 2015.

Riwayat perkawinan : 1 kali, lamanya 2 tahun.

Riwayat obstetri : G1P0A0

N

o.

PartusTahun Ditolong

oleh

Keadaaan Anak

LahirNifas Lain-lain

Mati Hidup

1. Hamil

ini

2015

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

R/ gastritis disangkal

R/ kencing manis disangkal

R/ darah tinggi disangkal

R/ penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit kelurga :

R/ Penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat kontrasepsi : -

Riwayat operasi : -

Riwayat antenatal : Selama hamil periksa ke bidan 1x, dengan

keluhan tidak menstruasi selama 1 bulan,

dilakukan pregnancy test dengan hasil (+)

Riwayat sosial ekonomi : Pasien merupakan ibu rumah tangga, sedangkan

suami bekerja sebagai swasta. Tidak ada

kesulitan dalam memenuhi kebutuhan hidup

sehari-hari. Kesan status ekonomi: Sedang

2

Riwayat gizi : Berat badan sebelum hamil 56 kg, tinggi badan

154 cm. BMI : 23,61 (Kesan: normoweight)

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 3 Maret 2015 pukul 08.30 WIB)

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 120 kali/menit, isi dan tegangan kurang

Frekuensi pernafasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 154 cm

Status Generalis

Kepala

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

sedikit cekung

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret -/-, hiperemis -/-

Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-)

Leher

JVP : (5-2) cmH2O

KGB : Pembesaran KGB (-)

Tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Jantung : HR 120x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi: : Nyeri tekan epigastrium(+), hati dan lien tidak

teraba, cubitan kulit kembali <2 detik

3

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas

Edema pretibia: (-/-)

Ekstremitas hangat, CRT <2 detik

Status Obstetri

Pemeriksaan luar: Abdomen datar, FUT teraba setinggi simfisis pubis

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi: Tidak dilakukan

Laboratorium (tanggal 3 Maret 2015)

Darah Lengkap

Hb : 10,3 gr/dl

Leukosit : 5.400/mm3

Eritrosit : 4,4 juta/mm3

Trombosit : 171.000/mm3

Hematokrit : 38%

Kimia Darah

BSS : 184 mg/dl

Ureum : 18 mg/dl

Kreatinin : 0,4 mg/dl

SGOT : 22 mg/dl

SGPT : 26 mg/dl

Urin rutin

Warna urin : Kuning jernih

Kejernihan : Jernih

Berat jenis : 1,030

PH : 6,0

Protein: : -

Bilirubin : -

4

Reduksi : -

Keton : -

Silinder

Leukosit : 3-4/LPB

Eritrosit : 1-2/LPB

Epitel : +

Kristal oxalat : -

Bakteri : -

V. DIAGNOSIS KERJA

G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I

VI. PENATALAKSANAAN

- Observasi tanda vital ibu

- Bed rest

- IVFD NaCl kocor 2 kolf→ RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit

- Vitamin B6 3x1 tab

- Injeksi ondansetron 3x4 mg IV

- Injeksi ranitidin 2x50 mg IV

VII. PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad bonam

5

FOLLOW UP

3 Maret 2015

08.00 S : mual dan muntah berkurang

O : TD : 100/70mmHg

HR : 92 kali/menit

T : 36,9 oC

Status general : dalam batas normal

A: G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I

P: - IVFD RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit

- Vitamin B6 3x1 tab

- Injeksi ondansetron 3x4 mg IV

- Injeksi ranitidin 2x50 mg IV

4 Maret 2015

08.00 S : mual dan muntah (-)

O : TD : 120/80mmHg

HR : 84 kali/menit

T : 36,7 oC

Status general : dalam batas normal

A: G1P0A0 hamil 12 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I

P: - Boleh pulang

- Vitamin B6 3x1 tab

- Metoklopramid 3x10 mg

- Ranitidin 2x150 mg

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Hiperemesis gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat

dalam kehamilan dan sukar dikendalikan. Hingga kini, penyebab pasti

hiperemesis gravidarum belum diketahui, meskipun peningkatan kadar human

chorionic gonadotropin (hCG) tampaknya berperan besar. Dalam mendiagnosis

hiperemesis gravidarum, penyebab-penyebab lain mual dan muntah pada

kehamilan harus disingkirkan terlebih dahulu. Tata laksana yang komprehensif

meliputi perubahan pola makan, resusitasi cairan, dan tata laksana farmakologis.

Keberhasilan dalam penatalaksanaan hiperemesis gravidarum tergantung pada

diagnosis yang tepat, deteksi komplikasi, serta penanganan kondisi-kondisi yang

menyertai seperti dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa,

serta defisiensi nutrisi pada ibu hamil. Hiperemesis gravidarum dapat

menyebabkan asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin berkurang sehingga

tumbuh kembang janin akan terganggu.

ETIOLOGI / FAKTOR PREDISPOSISI

Sekitar 50-90% perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah.

Keluhan ini biasanya disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung,

dan rasa lemah pada badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai

“morning sickness.” Istilah ini sebenarnya kurang tepat karena 80% perempuan

hamil mengalami mual dan muntah sepanjang hari.1

Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari

atau menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah ketonuria, dehidrasi, hipokalemia, dan

penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Mual dan muntah

pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu ke-9 sampai ke-10,

7

memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir pada minggu ke-12

sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala berlanjut melewati minggu

ke-20 sampai ke-22. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi hiperemesis gravidarum yang

menyebabkan ibu harus ditatalaksana dengan rawat inap. Hiperemesis gravidarum

jarang menyebabkan kematian, tetapi angka kejadiannya masih cukup tinggi.

Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali.

Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan sulit sembuh

membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu hamil bahkan dapat

merasa ingin melakukan terminasi kehamilan.2

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum

antara lain hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya, berat badan

berlebih, kehamilan multipel, penyakit trofoblastik, nuliparitas dan merokok.

Etiologi dan patogenesis emesis dan hiperemesis gravidarum berkaitan erat

dengan etiologi dan pathogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab

pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat

beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor-faktor biologis, sosial dan

psikologis. Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon

selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human chorionic

gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen,

yang dapat merangsang mual dan muntah.3 Perempuan dengan kehamilan ganda

atau mola hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada

perempuan hamil lain mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat.3-5

Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara

menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.4

Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan

juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya

belum jelas.4,5 Hiperemesis gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang

lebih drastis dibandingkan kehamilan biasa.

DIAGNOSIS

8

Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan

diagnosis kehamilan terlebih dahulu 4,6 Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan

amenorea, serta mual dan muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan tanda-tanda kehamilan,

yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan

serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar b-hCG dalam urin pagi hari

dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan. Tabel 1 menjelaskan hal-hal

yang perlu diperhatikan untuk membedakan beberapa kondisi mual dan muntah

dalam kehamilan.

Tabel 1. Definisi-Definisi Mual dan Muntah dalam Kehamilan

Emesis gravidarum Hiperemesis gravidarum

Mual dan muntah dikeluhkan melewati 20

minggu pertama kehamilan

Mual dan muntah mengganggu aktivitas

sehari-hari

Tidak mengganggu aktivitas sehari-hari Mual dan muntah menimbulkan

komplikasi ketonuria, dehidrasi,

hipokalemia, penurunan berat badan

Tidak menimbulkan komplikasi

Menyingkirkan Penyebab Hiperemesis Lain

Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan

hiperemesis gravidarum. Penyebab-penyebab lain seperti penyakit

gastrointestinal, pielonefritis, dan penyakit metabolik perlu dieksklusi.1 Satu

indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada

hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari

pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga

menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Demam, nyeri perut atau

sakit kepala juga bukan merupakan gejala khas hiperemesis gravidarum.

Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda

atau mola hidatidosa.3 Diagnosis banding hiperemesis gravidarum antara lain

ulkus peptikum, kolestasis obstetrik, perlemakan hati akut, apendisitis akut, diare

akut, hipertiroidisme dan infeksi Helicobacter pylori. Ulkus peptikum pada ibu

9

hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami

eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya.

Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan

makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi

nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat

ditemukan pada ulkus peptikum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada

seluruh tubuh tanpa adanya ruam, ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna

pucat disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin.1,4,7 Pada perlemakan hati

akut ditemukan gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan

pembekuan darah, dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati

hepatik.4-7 Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut juga dapat

menyebabkan gambaran klinis gagal hati.

Pasien dengan apendisitis akut biasanya mengalami demam dan nyeri

perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas dan lokasi

nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia kehamilan karena uterus yang semakin

membesar. Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas,

yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder

(apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri tidak berubah).4 Meskipun

jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu,

perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4

dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit

Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis

penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4

meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu

diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi,

saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme.3,6

Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejala-

gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Sebuah studi lain

yang menarik menemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter

pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Pada studi tersebut, sebanyak

61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan hasil tes

10

deteksi genom H. pylori yang positif,3 namun studi tersebut masih kontroversial.

Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan tidak terdapat hubungan antara

hiperemesis gravidarum dengan infeksi H. pylori.8

Menentukan Derajat Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi

hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III. Hiperemesis gravidarum tingkat I

ditandai oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan

dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama

isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan

dapat keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat

sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan

fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan

jumlah urin.4 Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua

yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang

hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah

sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang

ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.4 Hiperemesis gravidarum

tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan kelanjutan dari

hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai dengan muntah yang berkurang

atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma).

Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam

urin ditemukan bilirubin dan protein.3,4

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan

penghentian makanan peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena

dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi

emesis gravidarum dapat juga diterapkan pada kasus hiperemesis gravidarum.

Tata Laksana Awal

11

Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan

dilakukan rehidrasi dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian

pemberian makanan per oral selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika

dibutuhkan. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau

tiamin perlu dipertimbangkan.1,3 Cairan dekstrosa dapat menghentikan pemecahan

lemak.7 Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg diberikan sebelum

pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat

mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.1,3

12

Pengaturan Diet

Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet

hiperemesis I. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan.

Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet

hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan

hanya selama beberapa hari.4 Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien

diberikan diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk

makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan.

Diet hiperemesis II rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.4 Diet

hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian

13

minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi,

kecuali kalsium.4

Terapi Alternatif

Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk

penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber

officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang

cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh

galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering

menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe

lebih efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek

samping berupa refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian,

tetapi tidak ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan.15,17

Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali sehari.

Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih menjadi

kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di

pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya

masih terbatas karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang

besar didapatkan tidak terdapat efek yang menguntungkan dari penggunaan

acupressure,4 namun The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan

stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini

dapat mengurangi risiko mual.18 Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek

volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan muntah serta

merangsang kenaikan berat badan.15,19

Penatalaksanaan pada Kasus Refrakter

Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata laksana yang

maksimal, kita harus kembali ke proses diagnosis dan mencari adanya penyebab

lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum,

pielonefritis dan perlemakan hati.20 Nutrisi enteral harus dipikirkan jika terdapat

muntah yang berkepanjangan, namun harus diingat bahwa total parenteral

nutrition (TPN) selama kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan steatohepatitis,

14

terutama akibat penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya

diberikan pada pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat

badan) yang tidak respon dengan antiemetik dan tidak dapat ditatalaksana dengan

nutrisi enteral.1,20

Evaluasi Keberhasilan Terapi

Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah

komplikasi seperti ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan

lebih dari 3 kg atau 5% berat badan.1 Jika sudah terjadi komplikasi, perlu

dilakukan tata laksana terhadap komplikasi tersebut. Penilaian keberhasilan terapi

dilakukan secara klinis dan laboratoris. Secara klinis, keberhasilan terapi dapat

dinilai dari penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual,

serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang

perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.

KOMPLIKASI

Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang

berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien dapat

mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga menghambat tumbuh

kembang janin.4 Oleh karena itu, pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah

terdapat abnormalitas tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100

kali per menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan

kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari tanda-tanda

dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta penurunan berat badan. Selain

dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah gangguan keseimbangan

elektrolit seperti penurunan kadar natrium, klor dan kalium, sehingga terjadi

keadaan alkalosis metabolik hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia.

Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak

dapat makan atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam

tubuh ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan.

Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi dengan

sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik, dan

15

aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu gejalanya adalah bau aseton

(buah-buahan) pada napas.6,9 Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan

hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan

hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah dan

proteinuria.9 Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat terjadi

bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi kecil dan ringan,

dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri. Tindakan operatif atau

transfusi darah biasanya tidak diperlukan.2,3 Perempuan hamil dengan hiperemesis

gravidarum dan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg)

memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir

rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit

kurang dari tujuh.

PROGNOSIS

Gardsby melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada

kehamilan merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah

tersebut menurun 30% pada kehamilan 10 minggu, turun lagi 30% pada

kehamilan 12 minggu, dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh

persen mengalami mual dan muntah setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap

mengalaminya setelah usia kehamilan 20 minggu. Dengan penanganan yang baik

prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit

ini dapat membaik dengan sendirimya pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun

demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu

dan janin.6

16

BAB III

ANALISIS KASUS

Ny. IN umur 24 tahun, datang ke UGD RSUD Martapura dengan keluhan

mual dan muntah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang awalnya hanya

terjadi pada pagi hari saja setelah bangun tidur dengan frekuensi 4x/hari. Sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi

lebih dari 10x/hari, banyaknya tiap muntah ± ¼ gelas aqua, isi apa yang dimakan.

Os muntah setiap kali makan dan minum. Os juga mengeluh badan lemas, bibir

terasa kering, dan kepala pusing sehingga menganggu aktivitas sehari-hari. Os

mengaku hamil 12 minggu dan tidak ada permasalahan dalam kehidupan rumah

tangganya maupun dalam pekerjaan. Riwayat reproduksi: menarche umur 13

tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 6 hari, banyaknya 2x ganti pembalut,

hari pertama haid terakhir 5 Desember 2014, taksiran persalinan 12 September

2015. Riwayat perkawinan: 1 kali, lamanya 2 tahun. Os tidak pernah

menggunakan kontrasepsi dan mempunyai riwayat operasi sebelumnya. Selama

hamil periksa ke bidan 1x, dengan keluhan tidak menstruasi selama 1 bulan,

dilakukan pregnancy test dengan hasil (+).

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan pasien

mengalami hiperemesis gravidarum grade I. Berdasarkan anamnesis pasien ini

hamil 12 minggu dan ditemukan gejala mual dan muntah yang berat, dimana

keluhan tersebut sampai menganggu aktivitas sehari-hari dan menimbulkan

komplikasi dehidrasi karena kehilangan cairan akibat muntah dan kekurangan

cairan yang diminum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kriteria hiperemesis

gravidarum grade I seperti denyut nadi 120x/menit, isi dan tegangan kurang,

tekanan darah 90/60 mmHg, mata cekung, mukosa bibir kering, dan nyeri

epigastrium. Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan

minggu ke-9 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan

berakhir pada minggu ke-12 sampai ke-14. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala

berlanjut melewati minggu ke-20 sampai ke-22. Apabila mual dan muntah yang

17

dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi, keadaan

ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat terjadi adalah

ketonuria, dehidrasi, hipokalemia, dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau

5% berat badan. Faktor biologis yang paling berperan dalam patofisiologi

hiperemesis gravidarum adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan.

Peningkatan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan

menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual

dan muntah. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara

menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung.

Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak selalu menandakan

hiperemesis gravidarum. Penyebab-penyebab lain seperti penyakit

gastrointestinal, pielonefritis, dan penyakit metabolik perlu dieksklusi. Satu

indikator sederhana yang berguna adalah awitan mual dan muntah pada

hiperemesis gravidarum biasanya dimulai dalam delapan minggu setelah hari

pertama haid terakhir. Karena itu, awitan pada trimester kedua atau ketiga

menurunkan kemungkinan hiperemesis gravidarum. Diagnosis banding

hiperemesis gravidarum antara lain ulkus peptikum, kolestasis obstetrik,

perlemakan hati akut, apendisitis akut, hipertiroidisme. Ulkus peptikum pada ibu

hamil biasanya adalah penyakit ulkus peptikum kronik yang mengalami

eksaserbasi sehingga dalam anamnesis dapat ditemukan riwayat sebelumnya.

Gejala khas ulkus peptikum adalah nyeri epigastrium yang berkurang dengan

makanan atau antasid dan memberat dengan alkohol, kopi atau obat antiinflamasi

nonsteroid (OAINS). Nyeri tekan epigastrium, hematemesis dan melena dapat

ditemukan pada ulkus peptikum. Pasien ini mengeluh nyeri ulu hati dan

ditemukan tanda nyeri tekan epigastrium tapi tidak ditemukan gejala dan tanda

yang lain pada pasien sehingga kemungkinan ulkus peptikum dapat disingkirkan

karena nyeri epigastrium juga dapat ditemukan pada pasien dengan hiperemesis

gravidarum. Pada kolestasis dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh tanpa

adanya ruam, ikterus, warna urin gelap dan tinja berwarna pucat disertai

peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin. Pada perlemakan hati akut ditemukan

gejala kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia, gangguan pembekuan darah,

18

dan perubahan kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik. Pada pasien ini

tidak ditemukan gejala dan tanda seperti di atas, hasil laboratorium untuk fungsi

hati juga menunjukkan hasil yang normal sehingga kemungkinan kolestasis dan

perlemakan hati dapat disingkirkan. Pasien dengan apendisitis akut biasanya

mengalami demam dan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dapat berupa nyeri tekan

maupun nyeri lepas dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia

kehamilan karena uterus yang semakin membesar. Apendisitis akut pada

kehamilan memiliki tanda-tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri bila

uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder (apabila pasien berbaring miring ke kiri,

letak nyeri tidak berubah). Pada pasien ini tidak ditemukan gejala dan tanda

seperti di atas sehingga kemungkinan apendisitis dapat disingkirkan. Meskipun

jarang, penyakit Graves juga dapat menyebabkan hiperemesis. Oleh karena itu,

perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan TSH. Kadar FT4

dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat sama dengan pasien penyakit

Graves, tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis

penyakit Graves, seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid. Jika kadar FT4

meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves, pemeriksaan tersebut perlu

diulang pada usia gestasi yang lebih lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi,

saat kadar FT4 dapat menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme.

Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat meredakan gejala-

gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan mual dan muntah. Pada pasien ini

tidak ditemukan gejala penyakit hipertiroid seperti mudah lelah, gugup,

peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan, senang berada di tempat yang

dingin, sering berkeringat serta tidak ditemukan tanda seperti takikardi,

pembesaran kelenjar tiroid, tremor, tangan basah, fibrilasi atrial sehingga

kemungkinan penyakita graves dapat disingkirkan. Pemeriksaan ultrasonografi

perlu dilakukan untuk mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa. Pada

pasien ini tidak dilakukan USG tapi fundus uteri membesar sesuai dengan usia

kehamilan sehingga kemungkinan mola hidatidosa dapat disingkirkan.

Pasien ini ditatalaksana dengan rehidrasi dengan cairan NaCl 0,9% 2 kolf,

lalu dilanjutkan dengan RL: D5%: 2:1 gtt xx/menit dan observasi tanda vital ibu.

19

Hal ini dilakukan karena penatalaksanaan utama pada kasus hiperemesis

gravidarum yakni rehidrasi untuk mencegah mekanisme kompensasi yaitu

vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi gangguan

hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang

Rehidrasi dilakukan dengan menggunakan larutan kristaloid seperti RL atau NaCl

0,9%. Bed rest dilakukan karena istirahat yang cukup dan pembatasan aktifitas

fisik dapat memberikan perbaikan pada kondisi pasien hiperemesis. Dilakukan

modifikasi diet, diet yang diberikan adalah makanan dalam porsi kecil namun

sering, diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak, hindari

suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang emetogenik dan berbau

sehingga menimbulkan rangsangan muntah. Vitamin B6 3x1 tab juga diberikan

karena berperan dalam sintesis DNA dan berperan penting dalam proses

metabolisme. Vitamin B6 merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme

lipid, karbohidrat dan asam amino. Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam

nmengatasi keluhan mual dan muntah. Injeksi ondansetron 3x4 mg IV yang

merupakan antiemetik yang berfungsi sebagai antagonis selektif reseptor 5HT3,

blok terhadap reseptor serotonin di perifer pada saraf vagus terminal dan di sentral

pada daerah CTZ yang dapat menurunkan keluhan mual dan muntah. Injeksi

ranitidin 2x50 mg IV untuk mengurangi produksi asam lambung yang dapat

memicu timbulnya mual dan muntah.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis

gravidarum: a multimodal challenge. BMC Medicine. 2010;8:46.

2. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting

of pregnancy: what about quality of life? BJOG. 2008;115:1484-93.

3. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med.

2010;363:1544-50.

4. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008.p.814-28.

5. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY.

Williams Obstetric. 22nd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2005.

6. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam

Physician. 2003;68(1):121-8.

7. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum. Medscape; 2010.

Available from: [http://emedicine.medscape.com, diakses 5 April 2015

pukul 09.30 WIB] .

8. Lee RH, Pan VL, Wing DA. The prevalence of Helicobacter pylori in the

hispanic population affected by hyperemesis gravidarum. Am J Obstet

Gynecol. Sept 2005;193(3 Pt 2):1024-7.

9. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. In: Miller AWF,

Hanretty KP, editors. Obstetrics Illustrated. 5th Ed. London: Churchill

Livingstone; 1998. p. 102-3.

10. ACOG Practice Bulletin: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet

Gynecol. 2004;103(2):803-14.

11. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting

of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol.

2004;24:530-3.

21

12. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert DE. Comparison of three out patient

regimens in the management of nausea and vomiting in pregnancy. J

Perinatol. 2003;23:531-5.

13. Sørensen HT, Nielsen GL, Christensen K, Tage-jensen U, Ekbom A,

Baron J, et al. Birth outcome following maternal use of metoclopramide.

Br J Clin Pharmacol. 2000;49:264-8.

14. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early

pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4): CD000145.

15. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting

of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol.

2004;24:530-3.

16. Heazell AE, Langford N, Judge JK. The use of levomepromazine in

hyperemesis gravidarum resistant to drug therapy - a case series. Reprod

Toxicol. 2005;20:569-72.

17. Magee LA, Mazzotta P, Koren G: Evidence-based view of safety and

effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of

pregnancy (NVP). Obstet Gynecol. 2002;186:S256.

18. Duggar CR and Carlan SJ. The efficacy of methylprednisolone in the

treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized doubleblind

controlled study. Obstet Gynecol. 2001;97:45S.

19. Hansen WF, Yankowitz J. Pharmacologic therapy for medical disorders

during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:136.

20. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in

hyperemesis gravidarum: a preliminary study. Clin Nutr. 2004; 23:53.

22