Case Dr.aditomo IKTERUS OBSTRUKTIF (Wiliam)
-
Upload
brandedlovers-onlineshop -
Category
Documents
-
view
157 -
download
1
Transcript of Case Dr.aditomo IKTERUS OBSTRUKTIF (Wiliam)
LONG CASE BEDAHOS DATANG DENGAN KELUHAN NYERI PERUT KANAN ATAS SEJAK 1 MINGGU SMRS
William makdinata 030.08.257
Identitas pasien
Nama : Ny. S Umur : 27 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : kompleks marina view 623-12A Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2012 No MR : 31-44-15
ANAMNESIS
Dilakukan secara Autoanamnesis, tanggal 25 juli 2012, jam 18.00
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit Keluhan Tambahan :
Buang air kecil berwarna coklat kehitaman seperti warna teh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit
2 minggu SMRS 1 minggu SMRS 11 jam SMRS SMRS
-Buang air kecil - nyeri perut kanan atas - mual -pingsan
warna coklat kehitaman - nyeri seperti ditusuk pisau -muntah 2x
- menjalar sampai ke - muntah isi air
punggung yang diminum
- nyeri makin berat makanan(-), darah (-)
Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke IGD RS Otorita Batam
tanggal 20 Juli 2012 dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, OS mengeluhkan rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan dan rasa nyeri yang dirasakan pasien semakin berat. OS juga mengeluh buang air kecil berwarna coklat kehitaman sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang Os mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali
pada pagi hari sekitar jam 07.00 wib sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam. OS mengaku muntahnya berisi cairan yang baru di minum dan tidak bercampur dengan sisa makanan ataupun darah.
Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam sempat pingsan 1 kali akibat nyeri yang sangat hebat. Dan Os tidak menyadari telah pingsan, Os mengetahui sempat pingsan berdasarkan informasi dari keluarga yang mengantar Os ke IGD RS Otorita Batam
Riwayat Penyakit Sekarang Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS
Otorita Batam sempat di rawat di RS Kota batam yaitu tanggal 19 juli 2012 sampai tanggal 20 juli 2012, kemudian pada tanggal 20 juli 2012 Os di rujuk ke RS Otorita Batam untuk penanganan lebih lanjut.
OS menyakal adanya riwayat trauma pada perut, demam, penurunan berat badan, riwayat kuning sebelumnya, BAB yang seperti dempul atau perubahan warna dan konsistensi BAB dan gatal pada kulit.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS menyangkal memiliki riwayat hepatitis sebelumnya riwayat batu empedu sebelumnya hipertensi, kencing manis, alergi obat, asma sakit maag
Riwayat Penyakit Keluarga
Os menyangkal ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Keluhan yang sama dengan pasien Hipertensi DM Alegi obat
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 25 juli 2012, jam 18.30
STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesan sakit : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit, reguler, isi cukup Suhu : 36,3°C Pernafasan : 16 x/ menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali, rambut hitam tidak mudah dicabut
Mata : - Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Pupil : bulat dan isokor Refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+
Leher : - Kelenjar Tiroid tidak membesar KGB Leher tidak teraba membesar
Thoraks Jantung : BJ I normal -BJ II normal reguler, murmur
(-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : Inspeksi : Sedikit buncit Auskultasi : Bising usus + normal (4 x/ menit) Palpasi :
Supel, nyeri tekan pada perut kanan atas, nyeri lepas – hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : - Timpani pada keempat kwadaran abdomen shiffting dullness (-)
Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-) pada keempat
ekstremitas
PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal tanggal 20 juli 2012 di IGD RS Otorita Batam
STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesan sakit : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit, reguler, isi cukup Suhu : 36°C Pernafasan : 18 x/ menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefali Mata : -
Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ Pupil : bulat dan isokor Refleks cahaya langsung +/+ tidak langsung +/+
Leher : Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar KGB Leher tidak teraba membesar
Thoraks Jantung : BJ I-BJ II normal reguler, murmur (-),
gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : Inspeksi : Sedikit buncit Auskultasi : Bising usus + normal Palpasi :
Supel, nyeri tekan pada perut kanan atas, nyeri lepas – hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada keempat kwadaran abdomen shiffting dullness (-)
Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-) pada keempat ekstremitas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium di RSUD Kota Batam
Pemeriksaan tanggal 20 Juli 2012
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 12 g/dl 11-17 g/dl
Leukosit 16000/ul 4000-10000/ul
Ht 38% 37-48%
Eritrosit 5 Juta/ul 5-5,5 juta/ul
Trombosit 394 ribu/ul 150-450 ribu/ul
GDS 114 mg/dl <140 mg/dl
Immunoserologis
Widal O 1/160 <1/80
Widal H 1/80 <1/80
Urinalisa
Pemeriksaan Hasil
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
BJ 1.015
PH 7
Leukosit +1
Nitrit -
Protein +1
Bilirubin -
Urobilinogen -
Eritrosit +5
Sediment
Leukosit 5-10/LPB
Eritrosit Penuh/LPB
Epitel +
Bakteri -
silinder -/LPK
Tanggal 20 Juli 2012 di IGD RSOBPemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Bilirubin Total 2,17 mg/dl Up to 1,10 mg/dl
SGOT 377 U/l Up to 32 U/l
SGPT 399 U/l Up to31 U/l
Alkali Fosfatase 250 U/l 35-104 U/l
Ureum 8,6 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinine 0,58 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
Total Albumin 7,6 g/dl 6,6 -8,7 g/dl
Albumin 4,2 g/dl 3,4-4,8 g/dl
Globulin 3,4 g/dl 31,3-2,7 g/dl
Elektrolit
Natrium 136 meq/l 135-147 meq/l
Kalium 3,7 meq/l 3,5-5,0 meq/l
Klorida 102 meq/l 94-111 meq/l
Gula darah Sewaktu 89 mg/dl 70-140 mg/dl
HbsAg - -
Tanggal 20 Juli 2012 di IGD RSOBPemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 11,6 g/dl 11-16,5 g/dl
RBC 4,99x106/mm3 3,8-5,8 x106/mm3
WBC 13,2 x103/mm3 3,5-10 x103/mm3
Ht 36,9% 35-50%
Trombosit 346 x103/mm3 150-390 x103/mm3
MCV 74 fl 80-97 fl
MCH 23,3 pg 26,5-33,5 pg
MCHC 31,5 g/dl 31,5-35 g/dl
Differential count
% Limfosit 15,5 % 17-48 %
% Monosit 4,9 % 4-10 %
% Granulosit 79,6 % 43-76 %
Limfosit 1,8x103/mm3 1,2-3,2 x103/mm3
Monosit 4,9 x103/mm3 0,3-0,8 x103/mm3
Granulosit 79,6 x103/mm3 1,2-6,8 x103/mm3
Golongan darah B -
Tanggal 21 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Bilirubin total 3,63 mg/dl Up to1,10 mg/dl
Bilirubin direct 3,35 mg/dl ≤ 0,30 mg/dl
Bilirubin indirect 0,28 mg/dl
SGOT 240 U/l Up to 32 U/l
SGPT 387 U/l Up to 31 U/l
Tanggal 21 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil
Bj 1.010
pH 7
Protein -
Reduksi -
Bilirubin +
Urobilinogen -
Darah samar +5
Sediment
Leukosit 1-3/LPB
Eritrosit Penuh
Epitel Epitel +
Tanggal 22 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Amilase 42 U/l 20-130 U/l
Lipase 50 U/l 23-300 U/l
PTT Kontrol: 18,5 detik 12-19 detik
Hasil: 16,5 detik
APTT Kontrol: 29,5 detik 27-42 detik
Kasil: 40,3 detik
Tanggal 24 Juli 2012 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Bleeding Time 1’ 45’’ 1-6 menit
Cloating Time 5’ 11 menit
PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan Tanggal 20 juli 2012 di RSUD Kota Batam
Pemeriksaan USG Whole Abdomen Wanita
Hepar : ukuran normal (14,3 cm; N ≤ 13 cm), intesitas echo parenkim tampak normal homogen, vasa hepatika dan V. Porta tampak baik tampak pelebaran HBD dan CBD aspek proksimal dan tak tampak kista, massa atau nodul.
GB : ukuran distensi (panjang 6,27 cm), tak tampak penebalan dinding/ sludge/batu/massa.
Lien : ukuran normal (8,32 cm ; N≤ 11cm) intensitas echoparenkima tampak normal, tak tampak kista/massa/nodul.
Pancreas: Tervisualisasi sebagian, tampak dilatasi minimal duktus pankreatikus (ukuran 0,37 cm) ukuran kesan normal, intensitas echoparenkima,kalsifikasi dan massa sulit di evaluasi.
Ginjal kanan dan kiri : ukuran tampak normal, intensitas echoparenkima tampak normal, batas sinus korteks tampak jelas, tak tampak batu, kista, massa. Tak tampak ekstasis pada kedua sistem pelviocalyceal.
Buli : terisi cukup urine, tak tampak penebalan dinding/batu/massa.
Uterus : ukuran normal, posisi AF, tak tampak massa.
Adneksa kanan dan kiri :tak tampak lesi solod maupun kistik.
Tak tampak intensitas echo cairan bebas di cavum abdomen.
Kesan:
Hepatomegaly non spesifik
Pelebaran IHBD hingga di CBD aspek proksimal dan ductus pacreaticus membesar kemungkinan oleh karena suatu obstruksi di region sistem-bilier (batu?) atau massa di region pacreticoduodenal
Tak tampak gambaran nephrolitithiasis
Pemeriksaan di RS Otorita BatamTanggal 21 juli 2012USG Abdomen
Pemeriksaan di RS Otorita BatamTanggal 21 juli 2012USG Abdomen
Hepar : tidak membesar, tekstur halus homogen, tidak tampak massa, vaskuler normal.
Kantung empedu : tidak membesar, tak tampak sludge atau batu. Ducti biliaris : tampak melebar ringan, tampak bayangan isoekoik
pada CBD dengan diameter 1,4 cm Lien : tidak membesar, tak tampak SOL. Pankreas : normal, tidak tampak Pankreatitis Ginjal kanan dan kiri : ukuran dan bentuk baik, echocorteks tidak
meningkat, differensiasi korteks dan medulla baik. Sistem pelviocalyceal tidak tampak melebardan tidak tampak batu serta SOL.
Vesika urinaria : tak tampak batu atau SOL. Kesan :
Sludge pada duktus billiaris ekstrahepatika; DD : mass? (disertai biliarektasis ekstrahepatika)
Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen
Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen
Tanggal 24 Juli 2012CT-scan abdomen
Hepar tidak membesar, permukaan licin, parenkim homogen, post kontras tidak mencurigakan SOL/HCC/metastasis. Corakan vaskular porta baik, duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar, kantung empedu tidak membesar, tak tampak batu atau SOL.
Pankreas : caput pankreas enhancement berukuran 4,6 cm, duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar dan peripancreatic fat bersih.
Lien tidak membesar, parenkim homogen dan vena lienalis melebar.
Kesimpulan : CT-scan tampak pelebaran ringan duktus biliaris
ekstrahepatika dan duktus pankreatikus ec?(caput pankreas tampak sedikit membesar, ec mass?)
Tanggal 25 juli 2012Foto Thoraks PA
Tanggal 25 juli 2012Foto Thoraks PA
Jantung normal CTR < 50% Tidak tampak adanya infiltart, eksudat,
perselubungan homogen pada kedua lapang pandang paru.
Sinus costophrenikus tajam pada kedua lapang pandang paru
Kesan Jantung dan paru tidak tampak adanya
kelainan
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Tanggal 25 juli 2012
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI Tanggal 25 juli 2012
Kesimpulan Endoskopi : Tidak ditemukan kelainan
Lokasi mukosa varises ulkus tumor
Esofagus :
1/3 proksimal,
1/3 medial,1/3
distal
Dalam batas normal - - -
Gaster
Kardia,fundus,korp
us,angulus, antrum
Dalam batas normal - - -
Kanal pylorus:
bulbus
Dalam batas normal - - -
Duodenum:
Pars descendens
Pars vateri
Dalam batas normal - - -
PEMERIKSAAN EKG Tanggal 25 juli 2012
Tanggal 25 juli 2012
RESUME
Os datang ke IGD RS Otorita Batam tanggal 20 Juli 2012 dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, OS mengeluhkan rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan dan rasa nyeri yang dirasakan pasien semakin berat. OS juga mengeluh buang air kecil berwarna coklat kehitaman serta mengeluhkan buang air besarnya berwarna lebih hitam dibanding biasanya sejak 2 minggu SMRS.
Os mengeluh mual dan muntah sebanyak 2 kali pada pagi hari sekitar jam 07.00 wib sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam. OS mengaku muntahnya berisi cairan yang baru di minum dan tidak bercampur dengan sisa makanan ataupun darah.
Os juga mengaku sebelum datang ke IGD RS Otorita Batam sempat pingsan 1 kali akibat nyeri yang sangat hebat. Dan Os tidak menyadari telah pingsan, Os mengetahui sempat pingsan berdasarkan informasi dari keluarga yang mengantar Os ke IGD RS Otorita Batam.
RESUME
Pemeriksaan Fisik: Kepala : sklera ikterik +/+ Abdomen Palpasi : nyeri tekan pada perut kanan atas
Bilirubin Total 2,17 mg/dl meningkat
SGOT 377 U/l meningkat
SGPT 399 U/l meningkat
Alkali Fosfatase 250 U/l meningkat
Ureum 8,6 mg/dl meningkat
WBC 13,2 x103/mm3 meningkat
MCV 74 fl menurun
MCH 23,3 pg menurun
Monosit 4,9 x103/mm3 meningkat
Granulosit 79,6 x103/mm3 meningkat
RESUME
Pemeriksaan USG Whole Abdomen Wanita Hepar: vasa hepatika dan V. Porta tampak baik tampak
pelebaran HBD dan CBD aspek proksimal GB : ukuran distensi (panjang 6,27 cm), tak tampak
penebalan dinding/ sludge/batu/massa. Pancreas: Tervisualisasi sebagian, tampak dilatasi
minimal duktus pankreatikus (ukuran 0,37 cm) Kesan:
Hepatomegaly non spesifik Pelebaran IHBD hingga di CBD aspek proksimal dan ductus
pacreaticus membesar kemungkinan oleh karena suatu obstruksi di region sistem-bilier (batu?) atau massa di region pacreticoduodenal
RESUME
USG Abdomen Ducti biliaris : tampak melebar ringan, tampak
bayangan isoekoik pada CBD dengan diameter 1,4 cm Kesan:
Sludge pada duktus billiaris ekstrahepatika; DD : mass? (disertai biliarektasis ekstrahepatika)
CT-scan abdomen duktus biliaris ekstrahepatika tampak melebar, duktus
biliaris ekstrahepatika tampak melebar. Kesimpulan:
CT-scan tampak pelebaran ringan duktus biliaris ekstrahepatika dan duktus pankreatikus ec?(caput pankreas tampak sedikit membesar, ec mass?)
RESUME
DIAGNOSIS KERJA Obstruktif jaundice et causa suspek batu CBD
DIAGNOSIS BANDING Obstruktif jaundice et causa suspek obstruksi vateri duodeni
PENATALAKSANAAN Diet
Diet rendah lemak Medikamentosa
IVFD Asering /8 jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 500 mg Ketoroloac 2 x 300 IV
Bedah Konsul ke dokter bedah digestif
PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad malam
EVALUASI PASIEN
Tanggal 20 juli 2012 Dari IGD konsul ke dr. Wahyu Pramono Sp.PD
Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan
Objective : Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36 °C Assesment : Suspek obstruksi bilier Planning : Konsul ke dr Aditomo Widarso SpB-KBD
dr. Wahyu Pramono Sp.PD IVFD Asering/ 8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg dr. Aditomo Widarso SpB-KBD
IVFD KAEN-3B 10 tetes/menit Meropenem 2x1g
Puasa + Rencana USG Abdomen Cek laboratorium : Bilirubin direct-indirect, amilase, PT dan APTT
Tanggal 21 juli 2012 Rawat bersama dr. Wahyu Pramono Sp.PD dan dr. Aditomo Widarso SpB-KBD
Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kanan
Objective : Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,5 °C Sklera ikterik +/+
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empedu Planning : Rencana USG Abdomen dan CT-scan Abdomen
dr. Wahyu Pramono Sp.PD dr. Aditomo Widarso SpB-KBD
Diet rendah lemak (bila perlu puasa) Vitamin C 3x 200
IVFD Asering/ 8jam Vitamin K 2x10
Ceftriaxone 2x1g IV Kalnex 500mg IV
IVFD Metronidazole 3x 500 mg
Pantoprazole 40 mg IV
Tanggal 22 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas seperti di tusuk pisau serta melilit dan menjalar sampai ke punggung sebelah kananObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,4 °C Sklera ikterik +/+
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD Diet rendah lemak (bila perlu puasa)
IVFD Asering/ 8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg Pantoprazole 40 mg IVdr. Aditomo Widarso SpB-KBD Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV
Tanggal 23 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang dan sulit tidurObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 18x/menit Suhu : 36,7 °C Sklera ikterik +/+
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD
KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV dr. Aditomo Widarso SpB-KBD
Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV
Tanggal 24 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang namun masih sulit tidurObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,4 °C Sklera ikterik -/-
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD
KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg I dr. Aditomo Widarso SpB-KBD
Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV
Tanggal 25 juli 2012Subjective : Rasa nyeri pada perut kanan atas sudah mulai berkurang namun bila di tekan masih
terasa sakitObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,5 °C Sklera ikterik -/-
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : Rencana dilakukan Laparatomi eksplorasi dan kolesisektomi Tgl 26 juli 2012 dr. Wahyu Pramono Sp.PD
KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV dr. Aditomo Widarso SpB-KBD Puasa 6 jam pre-op Meropenem 1 g (1 jam pre-op) Siapkan Darah 500cc FFP 3 unit
Vitamin C 3x 200 Vitamin K 2x10 Kalnex 500mg IV
Tanggal 26 juli 2012Subjective : Nyeri perut sudah berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°C Sklera ikterik -/-
Assesment : Obstruktif jaundice et causa suspek batu empeduPlanning : dr. Wahyu Pramono Sp.PD
KAEN-3B /8jam Ceftriaxone 2x1g IV IVFD Metronidazole 3x 500 mg OMZ 40 mg IV
dr. Aditomo Widarso SpB-KBD Rencana dilakukan Laparatomi eksplorasi dan kolesisektomi pada pukul 09.00 wib Terapi post-op : Diet cair Kalnex 500mg IV Ceftazidime1g IV Livamin II/24 jam dalam RL/24 jam Vitamin C 3x 200 Ketoroloac 2 x 300 Vitamin K 2x10 FFP 3 unit Kalnex 500mg IV
LAPORAN PEMBEDAHAN
Uraian pembedahanPasien berbaring dalam posisi supine dengan general anastesia.Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya.
Insisi mediana menembus kutis, subkutis dan fasiaPeritoneum dibuka tidak keluar apa apaHepar tepi tajam dan permukaan licinDilakukan penilaian pada cbd kesan melebarDipasang jahitan kendali pada cbdDilakukan insisi pada cbd memanjang dan sondase cbd ke distal, lancar dan tidak ditemukan adanya batuDilakukan spooling ke proksimal, bersih kemudian Dilakukan kolesisektomi dan Dipasang t tube pada lubang bekas eksplorasi dan dijahitTes kebocoran, tidak ditemukan kebocoran dan Dipasang drein dan spongestan pada bed gall bladderRongga abdomen dicuci hingga bersih, Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan memasukan guardix sol dua vial
Dr. Aditomo Widarso Sp.B-KBD
Hari : Kamis Nomor MR : 00-31-44-15
Tanggal : 26 Juli 2012 Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Pasien : Sugiharti Ahli Anestesi : Dr. Diah, SpAn
Umur : 27 tahun Asisten Anestesi : Irfan
Bagian : Bedah Digestif Teknik
Anestesi
: GA
Operator : dr. Aditomo W, SpB-
KBD
ASA : II
Asisten Operator : Risasina Kelas : 3
Instrumen : Yanti Ruang Teratai
Diagnosis prabedah : Obstruktif jaundice ec suspek batu cbd
Diagnosis pascabedah : Obstruktif jaundice ec striktur cbd
Nama Pembedahan : Laparatomi eksplorasi, eksplorasi cbd dan kolesisektomi
Sifat pembedahan : Bersih tercemar elektif :
Mulai : Selesai :
Tanggal 27 juli 2012Subjective : Demam, sakit menelan dan batuk, luka operasi masih nyeriObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg Nadi : 64 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 38,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Aff NGT
Susu Hepatosol 6x 200 Vitamin C 3x 200
Vitamin K 2x10 Kalnex 3x500mg IV Ketorolac 3 x1 amp
Tanggal 28 juli 2012Subjective : Sakit kepalaObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/110 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 36,4°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Aff Kateter Kalnex 3x500mg IV
Susu Hepatosol 6x 200 Ceftazidine 2x1 Vitamin K 2x10 Ketorolac 2 x1 amp
Livamin
Tanggal 29 juli 2012Subjective : Luka operasi masih nyeri tapi sudah berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi :100 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,3°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : NT + terutama daerah operasi tapi mulai berkurangPerkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Terapi lanjut
Tanggal 30 juli 2012Subjective : Luka operasi masih nyeri tapi sudah berkurang, tapi bekas operasi gatalObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg Nadi : 64 x/menit Pernafasan : 24 x/menit Suhu : 38,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang
merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri Perkusi : Tidak dilakukan oleh karena nyeri
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Ceftazidine
Analtram 2x1 Livamin
Rencana Cholangiografi
Tanggal 31 juli 2012Subjective : Luka operasi sudah tidak nyeri dan bekas operasi gatal berkurangObjective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi :88 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°CStatus Lokalis AbdomenInspeksi : Tampak luka tertutup perban, darah yang merembes (-)Auskultasi : Bising usus + (4 kali/ menit)Palpasi :Perkusi :
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Ceftazidine
Analtram 2x1 Livamin/ 12 jam
RL/ 24 jamTanggal 1 Agustus 2012Subjective : -Objective : Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 68 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,6°C
Assesment : Obstruktif jaundice et causa striktur cbdPlanning : Os sudah boleh pulang dan lanjut dengan terapi oral
TINJAUAN PUSTAKA
I ANATOMI HEPAR DAN SISTEM BILIER
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKAMETABOLISME BILIRUBIN
Ikterus Obstruktif
Definisi/ Pendahuluan bahasa Yunani yang berarti kuning. Nama lain dari ikterus adalah “jaundice”
yang berasal dari bahasa Prancis yaitu “jaune”
Ikterus/ jaundice adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera dan membran mukosa akibat deposisi bilirubin di dalam jaringan tersebut
Penyebab dari ikterus sendiri dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu ikterus pre-hepatik, ikterus hepatik (parenkimatosa) dan ikterus post-hepatik(obstruktif).
Ikterus Obstruktif
Epidemiology Insidens di Amerika Serikat diperkirakan mencapai 5 kasus
per 1000 pasien Predileksi ras
Tergantung kasus : batu empedu, ras Hispanik dan Eropa utara >ras Asia dan Afrika
Predileksi jenis kelamin Tergantung kasus :
Batu empedu wanita > pria
Kasus Hatfield et al, melaporkan bahwa kasus ikterus obstruksi
terbanyak adalah 70% oleh karena karena karsinoma kaput pankreas, 8% batu pada CBD (common bile duct) dan 2% oleh karena karsinoma kantung empedu
Ikterus Obstruktif
Etiologi Intraluminer
Batu, ascaris Intramural
Klatskin tumor, kista duktus koledokus, striktur ductus koledokus
Ekstraluminer Ca caput pankreas
Ikterus Obstruktif Klasifikasi
Menurut Benjamin IS 1988, klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :
1. Tipe I : Obstruksi komplit2. Tipe II : Obstruksi intermiten3. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis4. Tipe IV : Obstruksi segmental
Ikterus ObstruktifGambaran klinis
Anamnesis Ikterik BAK coklat kehitaman BAB seperti dempul Pruritus
Manifestasi sangat bergantung kausa Batu :
kolik hebat secara tiba-tiba Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang
Tumor/keganasan penurunan berat badan Anemis Massa abdominal
Ikterus ObstruktifPemeriksaan Fisik
Bergantung causa, secara umum Konjuktiva pucat, Ikterus, bekas garukan
akibat pruritus, massa abdominal, NT abdomen.
Causa batu Penderita gelisah, Nyeri KKA, murphy sign
+/- Causa batu
Kurus, konjuktiva anemis, Courvoisier sign” positif ,occult blood
Pemeriksaan laboratoriumikterus obstruksi
Pemeriksaan Darah Tanda infeksi, Tanda anemia
Pemeriksaan serologis hepatitis HbsAg
Urine Urobilin dan bilirubin.
Feses Berwarna seperti dempul (acholis).
Tes Faal hati SGOT/SGBT, Bilirubin, G-GT, alkaline fosfatase
Pemeriksaan radiologis
Foto BNO USG CT-scan Kolangiografi MRCP
Penatalaksanaan
Prinsip : menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalirkan aliran empedu
Tergantung causa Batu
laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi
ekstracorporeal shock wave lithrotipsi/ESWL. KOLESISTEKTOMI SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI
Striktur/ stenosis dilatasi atau sfingterotomi ERCP
ercp
Penatalaksanaan
Tumor Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka
perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.
Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.
Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi “by-pass”