8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

1/10

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan - Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An ML

!mur : " tahun # $ulan

%enis kelamin : Laki-laki

Berat $adan : #kg

Alamat : %L Honggoso&o'RT()*R+(,

Agama : Islam

No M : .,/000

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Alloanamnesis dilakukan dengan I$u dan Bapa 1asien hari kamis'2. Maret

2("3 pukul "4 ((+IB diruang armel

a Keluhan !tama :

5emam

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

2/10

$ Ri6ayat 1enyakit Sekarang :

7s 5emam sudah /hari dira6at di$angsal anak oleh 5okter sepesialis

anak'kemudian dikonsulkan ke 5okter spesialis THT untuk men&ari

8okal in9eksi 5emam disertai dengan ke ang'$atuk'pilek dan

re6el Batuk'pilek'dan demam se$elumnya sudah ter adi 2minggu

yang lalu'kemudian " minggu yang terakhir ini disertai ke ang 5emam

dan $atuk masih $elum hilang'pileknya sudah mulai mereda Ri6ayat

$atuk dan demam kadang-kadang disertai ke ang se$enarnya sudah

sering ter adi kam$uh-kam$uhan selama 3 $ulan terakhir ini Menurutketerangan orang tua pasien $elum pernah keluar &airan dari lu$ang

telinga dan tidak ada ri6ayat mengorek-ngorek telinga se$elumnya 7s

tidak ngorok saat tidur'dan tidak diare se$elumnya

& Ri6ayat 1enyakit 5ahulu :

• Ri6ayat IS1A diakui

• Ri6ayat asma disangkal

• Ri6ayat alergi disangkal

• Ri6ayat demam Typhoid disangkal

• Ri6ayat T$ paru disangkal

•

Ri6ayat sakit ini se$elumnya diakui

d Ri6ayat 1enyakit Keluarga :

• Ri6ayat IS1A tidak elas

• Ri6ayat asma disangkal

• Ri6ayat alergi disangkal

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

3/10

• Ri6ayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

e Ri6ayat Sosial ;konomi : ukup

7rangtua pasien $eker a dise$uah perusahaan s6asta'pengo$atan

ditanggung oleh B1%S

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

STATUS PRESENSKeadaan !mum : Anak terkesan re6el

Kesadaran : ompos mentis

Status ital Sign

Nadi : 4, ?*mnt

Respiratory rate : ,2?*mnt

Suhu : ,4'.(

STATUS LOKALIS

1.Kepala dan Leher

Kepala : Normo&hepal

+a ah : Simetris

Leher Anterior : 1em$esaran K

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

4/10

eritema dengan krusta dan

skuama Ben olan@- 'nyeri tekan @

kulit :papul eritema dengan

krusta dan

skuama Ben olan@-

1reauri&ula

Tragus

pain@- '9istula@- 'a$ses@- 'hiperemis

@-

Tragus

pain@- '9istula@- 'a$ses@- 'hi

peremis@-

RetroAuri&ula Nyeri tekan @- ' oedem

@- 'hipereemis@-

Nyeri tekan @- ' oedem

@- 'hipereemis@-

Mastoid Nyeri tekan @- ' oedem

@- 'hiperemis@-

Nyeri tekan @- ' oedem

@- 'hiperemis@-

A; Hiperemis @- ' dis&harge @- ' &orpusalienum @- ' oedem @-

Hiperemis @- ' dis&aharge

@- ' &orpus alienum @- '

oedem @-Me!&ran Ti!pani

Keutuhan Intak Intak

+arna Hiperemis Hiperemis

Bentuk Bulging Bulging

Pe!eri"a#aan R$%in Kh$#$# Telin a :

>alsa8a test dan Toyn$ee test tidak dilakukan

'.(id$n

Pe!eri"#aan r$%in $!$n hid$n

(id$n De)%ra Sini#%raBentuk NormalSekret Seromukos Seromukos

Konka Media

Konka In9erior

Hipertro9i @- 'merah muda

Hipertro9i @

Hipertro9i @- 'merah muda

Hipertro9i @Meatus Media Merah muda Merah muda

Meatus In9erior Merah muda Merah mudaSeptum Nasi 5e8iasi@-

Massa @- @-

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

5/10

Pe!eri"#aan R$%in Kh$#$# (id$n

• Tes aplikasi e9edrin "C: dan tes pengem$unan tidak

dilakukan

*.Ten +r+"an

Pe!eri"#aan r$%in $!$! Ten +r+"an

7ral : 5apat mem$uka

mulut dengan $aik

Mukosa Bu&al : Merah muda

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

6/10

• 1emeriksaan la$oratorium kimia darah rutin

• Timpanometri

• Test 8alsa8a'Toyn$ee dan penala tidak dilakukan

• 0-9oto mastoid @$ila perlu

E. RESUME

I. Pe!eri"#aan S$&0e"%i,

Keluhan !tama : Ee$ris

Ri6ayat 1enyakit Sekarang

• ;pisode akut @/ hari :Ee$ris'&on8ulsion'&ough'rhinore ringan

•

Trigger 9a&tor @"minggu se$elum episode akut :ough'9e$ris'rhinore

• Residi9itas @3$ulan :Ee$ris'&on8ulsion'&ough'rhinore

• ;liminasi 55 : 7torea@- 'traumatik A;@- 'Soring@- 'diare@-

Ri6ayat 1enyakit 5ahulu

- Ri6ayat IS1A @

- Ri6ayat asma @-

- Ri6ayat alergi @-

- Ri6ayat 5emam Tyohoid @-

- Ri6ayat TB paru @-

- Ri6ayat penyakit se$elumnya @

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

7/10

Ri6ayat 1enyakit Keluarga

- Ri6ayat IS1A disangkal

- Ri6ayat asma @-

- Ri6ayat alergi @-

- Ri6ayat penyakit yang sama @-

Ri6ayat Sosial ;konomi

- Kesan : &ukup

II. Pe!eri"#aan O&0e"%i,

Keadaan umum : Anak terkesan re6el

Kesadaran : ompos mentis

Tanda-tanda 8ital : 5alam $atas normal

1emeriksaan rutin umum kepala-leher : Suhu ra$a ekstrim

hangat @

1.Telin a

Pe!eri"#aan r$%in $!$! %elin a -

• AS

Mem$ran timpani : intak'$ulging'hiperemis

• A5

Mem$ran timpani : intak'$ulging'hiperemis

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

8/10

Pe!eri"#aan r$%in "h$#$# %elin a -

• >alsa8a test dan Toyn$ee test tidak dilakukan

2.(id$n

Pe!eri"#aan r$%in $!$! hid$n

• Se&ret &a8um nasi de?tra dan sinistra : Seromu&os

Pe!eri"#aan r$%in "h$#$# hid$n

• Tes aplikasi e9edrin "C : @- dan Tes 1engem$unan

tidak dilakukan

'.Ten +r+"an

Pe!eri"#aan r$%in $!$! %en +r+"

• Tonsil T2-T2'Kripta mele$ar'Hiperemis

F. DIA/NOSIS BANDIN/

" 7MA stadium Supurati9 5uple?

2 Adenotonsilitis kronis eksaser$asi akut

, Matoiditis akut

/. DIA/NOSIS KLINIK

O%i%i# Media #%adi$! #$p$ra%i, D$ple"#

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

9/10

(. DIA/NOSIS PASTI

-

I. PRO/NOSA

5u$ia ad $onam

. PENATALAKSANAAN

I 7perati9 : Sito parasintesa A5S

II Medika mentosa pas&a parasintesa :

" Anti$iotik adekuat

2 Antiin9lamasi

, Simtomatik Analgetik*antipiretik'dekongestan'e?petoran*antitusi9

III 1redisposisi :T;

K. KOMPLIKASI

" 1eningkatan stadium : - 7MA Stadium 1er9orasi

- 7MSK

2 Rea$sor$si dis&harge : -

8/16/2019 Case Dr Tris Jadi

10/10