Case Diabetes Melitus II

7/21/2019 Case Diabetes Melitus II

http://slidepdf.com/reader/full/case-diabetes-melitus-ii 1/16

LAPORAN KASUS

Diabetes Mellitus

Oleh

Buntoro Indra Dharmadi

INTERSHIP RSUD PALABUHAN RATU

!"#

1



Pasien memiliki !i#a at i(e!tensi se$ak 15 tahun ang lalu. Ri#a at

iabetes Mellitus "isangkal.

2.2. Ri#a at Pen akit Kelua!ga

Kelua!ga ti"ak a"a ang memiliki keluhan se!u(a. Kelua!ga ti"ak a"a ang

memiliki !i#a at (en akit iabetes Mellitus "an i(e!tensi.

2.2.5 Ri#a at Peng'batan

Pasien sem(at meme!iksakan "i!i ke "'kte! umum saat luka "i (e"is

"ekst!a, kemu"ian "ibe!i 'bat antibi'tik "an !a#at luka. Pasien $uga sem(at ke

mant!i sebelum ke RS, "an "ibe!i , namun (asien ti"ak tahu naman a. Pasien

minum 'bat %a(t'(!il setia( kali (using. Pasien $uga senang mengk'nsumsi $amu

asam u!at.

2.2. Ri#a at S'sial Lingkungan k'n'mi

Pasien a"alah se'!ang ist!i "a!i ke(ala "usun. +amun, suami telah

meninggal 4 tahun lalu. Pasien tinggal be!sama anakn a. Pasien tinggal "i sebuah

!umah ang te!"i!i "a!i 3 kama! "an 1 kama! man"i. Rumah be!ata(kan genteng,

be!alaskan ke!amik "an temb'k "a!i batu bata. Penghasilan suami ti"ak teta(,

3.000.0006tahun. +amun, biasan a suami men"a(atkan (enghasilan "a!i hasil

(embe!ian #a!ga. Saat ini, bia a hi"u( (asien "itanggung 'leh anak-anakn a.

2.2.7 &namnesis Sistem

- Sistem se!eb!'s(inal (using ) *, "emam ) *

- Sistem ka!"i'9askula! (al(itasi )-* ) n e!i "a"a )-*

- Sistem (e!na(asan sesak na(as )-*batuk)-*, (ilek )-*,

(e!na:asan %u(ing hi"ung )-*, !et!aksi "in"ing "a"a )-*, ti"ak a"a

kete!tinggalan ge!ak

- Sistem gast!'intestinal mual )-*, muntah )-*, ti"ak na:su makan

- Sistem u!'genital /&K lan%a!, ti"ak a"a keluhan

3



- Sistem integumentum n'n (itting e"ema ulkus (a"a (e"is

"ekst!a sinist!a

- Sistem muskul'skeletal t!em'! ) * (a"a ekst!emitas su(e!i'!,

e"ema ) * (a"a ekst!emitas in:e!i'!, n e!i (a"a (e"is "ekst!a "an sinist!a

$* Pemeri'saan +isi'

2.3.1 Peme!iksaan Umum

Kea"aan Umum %uku(

Kesa"a!an %'m('s mentis

;ital Sign T 1 06100 mm g

na"i 82 <6menit

RR 18 <6menit

suhu 3 . ' =

Pe!na(asan sesak )-*, batuk )-*, (using ) *

- Kulit n'n (itting e"ema ulkus (a"a (e"is "ekst!a sinist!a,

sian'sis )-*, ikte!ik )-*

Kelen$a! lim:e (embesa!an K>/ )-*, (embesa!an ti!'i" )-*

t't t!em'! ) * (a"a ekst!emitas su(e!i'!, e"ema ) *

(a"a ekst!emitas in:e!i'!, n e!i (a"a (e"is "ekst!a "an sinist!a

Tulang ti"ak a"a "e:'!mitas

Status gi?i // 40 kg

T/ 155%m

@MT 37,5

2.3.2 Peme!iksaan Khusus

a. Ke(ala

- /entuk bulat, simet!is

- Rambut hitam, ke!iting, tebal, ti"ak mu"ah "i%abut

- Mata k'n$ungti9a anemis 6

skle!a ikte!us -6-



eks':talmus -6-

!e:leks %aha a 6

Mata be!kunang

- i"ung sek!et )-*, bau )-*, (e!na(asan %u(ing hi"ung )-*

- Telinga sek!et )-*, bau )-*, (e!"a!ahan )-*

- Mulut sian'sis )-*, bau )-*,

b. Lehe!

- K>/ ti"ak a"a (embesa!an

- Ti!'i" ti"ak a"a (embesa!an

- A;P Ti"ak meningkat

%. Th'!a<

1. ='!

- @ns(eksi i%tus %'!"is ti"ak tam(ak

- Pal(asi i%tus %'!"is ti"ak te!aba

- Pe!kusi !e"u( "i @=S @; M=L s6" @=S ; M=L S

- &uskultasi S1S2 tunggal, !egule!, sua!a tambahan )-*

$ Pulm' %

DEXTRA SINISTRAInspeksi:Retraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi:Retraksi (-)Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi:Fremitus ra a (n)De!iasi trakea (-)N"eri tekan (-)

Palpasi:Fremitus raba (n)Deviasi trakea (-)Nyeri tekan (-)

Perkusi:S#n#r

Perkusi:Sonor

Auskultasi:$esikuler (%)R#nk&i (-)'&ee ing (-)

Auskultasi:Vesikuler (+)Ronkhi (-)Whee ing(-)

". &b"'men

- @ns(eksi %embung

- &uskultasi bising usus ) * 20<6menit

5



- Pe!kusi t m(ani

- Pal(asi s'e(el, n e!i tekan ab"'men )-*, he(at'megali )-*

e. kst!emitas

- Su(e!i'! ak!al hangat 6 , e"ema -6-, t!em'! ) *

- @n:e!i'! ak!al hangat 6 , e"ema 6 , ulkus (e"is "ekst!a sinist!a ) *,

n e!i (e"is "ekst!a sinist!a ) *

$, Pemeri'saan Penun-an(2. .1 Lab'!at'!ium



7

Pemeriksaan *+, +,.

Nilai N#rmal

/emat#l#gi!b (mg"#l) $%&' $$&%-$ &$ gr"#

eukosit ("mm*) $ &' %&*-$$&* , $ . "

!/t (0) %$& % -% 0Tr#m #sit (+mm . ) *1 $ -% , $ 9 "

Faal /atiSG23 (4" ) * $ -*$ 4"SG53 (4" ) * .-*' 4"Elektr#lit

Natrium $*6& $* -$ mmol"7alium *& . *& - & mmol"

8hlori#a ..&$ . -$$ mmol"8al/ium $&.% 6&$ -6& mmol"

9agnesium $& % & -$& * mmol"Fosfor $&$ &1 -$&' mmol"

Faal Gin0al

7reatinin Serum $&. & -$&$ mg"#:4N ' '-6 mg"#4rea $6 $ - mg"#

;sam 4rat .<. 6& - & mg"#Gula Dara&

Se1aktu23 4 mg+56

Pemeriksaan * "$6"6 $*

Nilai Normal

/emat#l#gi!b (mg"#l) 6 &% $$&%-$ &$ gr"#

eukosit ("mm*) .&' %&*-$$&* , $ . "

!/t (0) '&* % -% 0Tr#m #sit (+mm . ) $* $ -% , $ 9 "

Pemeriksaan *$"$6"6 $*

Nilai Normal

/emat#l#gi!b (mg"#l) $6& $$&%-$ &$ gr"#

eukosit ("mm*) $1&$ %&*-$$&* , $.

"!/t (0) *1&$ % -% 0

Tr#m #sit (+mm . ) 6'% $ -% , $ 9 "

Pemeriksaan 6" $"6 $%

Nilai Normal

6emak 3rigliseri#a ' =$ mg"#l

7olesterol 3otal 1 =66 mg"#l

7olesterol !D 6 o> =% & !igh?'7olesterol D ' =$ mg"#l

Faal /ati;lbumin 6&* *&%-%&1 gr"#l

Elektr#lit



2. .2 B't' th'!a<

>amba! 2.1 B't' Th'!a<

Kesan /!'nkhitis, ka!"i'megali

$# Resume

• &namnesis @Se'!ang #anita 5 tahun mengeluh n e!i kaki kanan "an ki!i,

"emam, (using, t!em'!,(asien memiliki !i#a at i(e!tensi se$ak 15tahun

lalu.• Peme!iksaan :isik @ "i"a(atkan kea"aan umum (asien %uku(, kesa"a!an

%'m('s mentis, anemis, t'!ak "an (ulm' "alam batas n'!mal, namun

"i"a(atkan e"ema n e!i ulkus (a"a ekst!emitas in:e!i'!.• Peme!iksaan (enun$ang @

B't' th'!a< /!'nkhitis, ka!"i'megali

8



Lab > & C, Leuk'sit D, T!'mb'sit C, S> T D, S>PT

D, Kalsium C, Magnesium D K!eatinin se!um D, /U+ D, U!ea D,&sam U!at D

$. Dia(nosis Ker-a

iabetes Mellitus Ti(e @@ Ulkus Pe"is "ekst!a sinist!a ('st hi('glikemia

$/ Penatala'sanaan

Planing m'nit'!ing

bse!9asi 9ital sign (asien

Planing "iagn'stik

B't' th'!a< P&

Peme!iksaan > & Rutin

Me"ikament'sa

@n: RL 20 t(m

@n$ %e:'ta<ime 3 < 1 g!

@n$ !aniti"in 3 < 1 a

@n$. &nt!ain 3<1 a

Planing e"ukasi

@sti!ahat ang %uku(

Men$elaskan tentang (en akit ang "i"e!ita (asien ke(a"a kelua!ga @

(en ebab, (e!$alanan (en akit, (e!a#atan, (!'gn'sis, k'm(likasi se!ta

usaha (en%egahan k'm(likasi

Pemenuhan kebutuhan gi?i

Men$aga k'n"isi lingkungan sekita! (asien aga! men"ukung

(en embuhan (asien

$0 Pro(nosis

/'nam

4



+ollo1 U2Kondisi Pasien *! Des !"* *" Des !"*Keluhan + e!i (a"a ke"ua kaki,

batuk

+ e!i (a"a ke"ua kaki

Tekanan a!ah 130670 mm g 1 0640 mm g +a"i 8 <6 menit 80 <6 menitRes(i!at'! Rate 20 <6menit 1 <6menitSuhu Tubuh 3 E= 3 E=Ke(ala "an Lehe! a6i6%6" 6-6-6- a6i6%6" 6-6-6-='! @ @%tus %'!"is ti"ak tam(ak @%tus %'!"is ti"ak tam(ak P @%tus %'!"is ti"ak te!aba @%tus %'!"is ti"ak te!aba P Re"u( Re"u( & S1 S2 tunggal S1 S2 tunggalPulm' @ Simet!is Simet!is P B!emitus !aba 6 B!emitus !aba 6 P S'n'! 6 S'n'! 6 & ;esikule! 6

Rh'nki -6-

Fhee?ing -6-

;esikule! 6

Rh'nki -6-

Fhee?ing -6-

&b"'men @ =embung =embung & /ising usus n'!mal /ising usus n'!mal P t m(hani t m(hani P S'e(el, + e!i tekan )-* S'e(el, + e!i tekan )-*

kste!mitas &k!al angat

• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema

• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

&k!al angat

• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema

• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

iagn'sis iabetes Mellitus

Ti(e @@ Ulkus Pe"is

"ekst!a sinist!a ('st

hi('glikemia

iabetes Mellitus Ti(e @@

Ulkus Pe"is "ekst!a

sinist!a ('st

hi('glikemiaTe!a(i @n:us RL 20 t(m

@n$.=e:'ta<ime 3<1 g!am

@n$. Raniti"in 3<1 a

@n:us RL 20 t(m



10



@n$. &nt!ain 3<1 a @n$.&nt!ain 3<1 a

Kondisi Pasien !" &an !", ! &an !",Keluhan + e!i (a"a kaki kanan

"an ki!i, na:su makan

tu!un

+ e!i (a"a kaki kanan

"an ki!i, (using

Tekanan a!ah 1506100 mm g 130680 mm g +a"i 88 <6 menit 8 <6 menitRes(i!at'! Rate 18 <6menit 20 <6menitSuhu Tubuh 3 E= 3 E=Ke(ala "an Lehe! a6i6%6" 6-6-6- a6i6%6" 6-6-6-='! @ @%tus %'!"is ti"ak tam(ak @%tus %'!"is ti"ak tam(ak P @%tus %'!"is ti"ak te!aba @%tus %'!"is ti"ak te!aba P Re"u( Re"u( & S1 S2 tunggal S1 S2 tunggalPulm' @ Simet!is Simet!is P B!emitus !aba 6 B!emitus !aba 6 P S'n'! 6 S'n'! 6 & ;esikule! 6

Rh'nki -6-Fhee?ing -6-

;esikule! 6

Rh'nki -6-Fhee?ing -6-

&b"'men @ =embung =embung & /ising usus n'!mal /ising usus n'!mal P t m(hani t m(hani P S'e(el, + e!i tekan )-* S'e(el, + e!i tekan )-*

kste!mitas &k!al angat

• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

&k!al angat

• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

iagn'sis iabetes Mellitus Ti(e @@

Ulkus Pe"is "ekst!a

sinist!a ('st

hi('glikemia


Ulkus Pe"is "ekst!a

sinist!a ('st

hi('glikemiaTe!a(i @n:us RL 20 t(m


@n:us RL 20 t(m


11




@n$. &nt!ain 3<1 a

@n$. &%t!a(i" 3< U

=lin"am %in 3<300 mg

;it.K 3<1

Kalne< 3<1


@n$. &nt!ain 3<1 a

@n$. &%t!a(i" 3< U


;it.K 3<1

Kalne< 3<1

Kondisi Pasien !* &an !", !, &an !",Keluhan + e!i (a"a kaki kanan

"an ki!i, (using

-

Tekanan a!ah 1306 0 mm g 130680 mm g +a"i 8 <6 menit 80 <6 menitRes(i!at'! Rate 21 <6menit 17 <6menitSuhu Tubuh 3 E= 3 E=Ke(ala "an Lehe! a6i6%6" 6-6-6- a6i6%6" 6-6-6-='! @ @%tus %'!"is ti"ak tam(ak @%tus %'!"is ti"ak tam(ak P @%tus %'!"is ti"ak te!aba @%tus %'!"is ti"ak te!aba P Re"u( Re"u( & S1 S2 tunggal S1 S2 tunggalPulm' @ Simet!is Simet!is P B!emitus !aba 6 B!emitus !aba 6 P S'n'! 6 S'n'! 6 & ;esikule! 6

Rh'nki -6-

Fhee?ing -6-

;esikule! 6

Rh'nki -6-

Fhee?ing -6-&b"'men @ =embung =embung & /ising usus n'!mal /ising usus n'!mal P t m(hani t m(hani P S'e(el, + e!i tekan )-* S'e(el, + e!i tekan )-*

kste!mitas &k!al angat• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema

• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

&k!al angat• Su(e!i'! 6• @n:e!i'! 6

"ema

• Su(e!i'! -6-• @n:e!i'! 6

iagn'sis iabetes Mellitus Ti(e @@

Ulkus Pe"is "ekst!a

sinist!a ('st


Ulkus Pe"is "ekst!a

sinist!a ('st

12



hi('glikemia hi('glikemiaTe!a(i @n:us RL 20 t(m



@n$. &%t!a(i" 3< U

=a >luk'nas 2<1


;it.K 3<1

Kalne< 3<1

Ket'!'la% 3<1

@n:us RL 20 t(m



@n$. &%t!a(i" 3< U

=a >luk'nas 2<1


;it.K 3<1

Kalne< 3<1

Ket'!'la% 3<1

Bab *$ Pembahasan

Te7t ##k 8linis PasienAnamnesis

Trias Sin5r#m

Dia etes Akut :• P#liuri ( an"ak

ken9ing)• P#li5ipsi ( an"ak

minum)• P#lifagia ( an"ak

makan)• erat a5an

menurun8el#mp#k "ang

patut 5i9urigai D;:• <sia =3> ta&un• ? esitas ( ;I= >)• /ipertensi• Ri1a"at D; 5alam

garis keturunan• Ri1a"at D; 5alam

ke&amilanGe0ala kr#nis D;:

• 8esemutan 5an

mu5a& n"eri sen5i

Anamnesis

• 5oliuri (banyakken/ing)• 5oli#iAsi (banyak

minum)• 5olifagia (banyak

makan)• :erat ba#an ti#ak

turun

• 4sia ?% tahun•

2besitas (:9B?6 )• !iAertensi• 3i#ak a#a ri>ayat D9

#alam garis keturunan• 3i#ak a#a ri>ayat D9

#alam kehamilan

• 7esemutan #anmu#ah nyeri sen#i

13



Pemeriksaan Fisik Pa5a D; tipe II5i5apatkan klienmengelu& ke&ausan@ klientampak an"ak makan@klien tampak lemas/ipertensi

Pemeriksaan Fisik 5asien mu#ah haus& mu#ahlaAar& Aasien tamAaklemas<5eningkatan tekanan #arah(+)

Pemeriksaan Penun0ang8riteria Diagn#sis D;(8#nsensus PER8ENI)

a< 8a5ar gluk#sa 5ara&

se1aktu (plasma !ena) B mg+5l ataub< 8a5ar gluk#sa 5ara&

puasa (plasma !ena) B, C mg+5l atau

/< 8a5ar gula plasma 0ampa5a TTG? B mg+5l

#< Pemeriksaan / A,9 BC@>

8el#mp#k "ang patut5i9urigai D; :• Dislipi5emia (/D64.>

mg+5l 5an atauTrigliseri5a = >mg+5l

Pemeriksaan Penun0ang

a< 7a#ar glukosa #arah

se>aktu (Alasmavena) =' mg"#lb< 7a#ar glukosa #arah

Auasa (Alasma vena)C $6' mg"#l

/< 3i#ak #ilakukan 33G2#< 3i#ak #ilakukan

Aemeriksaan !b;$/

• !D 6 mg"#l( o>)

Penatalaksanaan

$< E5ukasi

6< Pengaturan makan+5iet

*< ?la&raga (6ati&an 0asmani)

%< Inter!ensi farmak#l#gis

< Pera1atan <lkus pe5is :

;eta #li9 9#ntr#l

$as9ular 9#ntr#l

Infe9ti#n 9#ntr#l

'#un5 9#ntr#l

Penatalaksanaan

$< #ukasi6< 5engaturan makan"#iet*< Bntervensi farmakologis E

Bnfus R 6 tAm

Bn <8efota,ime *,$ gram

Bn < Raniti#in *,$ a

Bn < ;/traAi# *,% 4

8a Glukonas 6,$

8lin#amy/in *,* mg

Vit<7 *,$

1



Pressure 9#ntr#l

E5u9ati#n 9#ntr#l'< Pemantauan man5iri

7alne, *,$

7etorola/ *,$%< 5era>atan 4lkus Ae#is

15

Case Diabetes Melitus II

Documents

Transcript of Case Diabetes Melitus II