CASE BERDARAH.doc

21

Presentasi Kasus Jaga HAMIL DENGAN ANAK LETAK SUNGSANG DAN JANIN MATI YANG DISERTAI DENGAN RUPTUR UTERI DAN HISTEREKTOMI

PenyajiTim JagaPembimbing

dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RS. MOH. HOESIN PALEMBANG

Dipresentasikan pada hari Selasa, 26 Juni 2012, pukul 12.30 WIBI. REKAM MEDIK

A. Anamnesis

1.Identifikasi

Nama

: Ny. Endang SusilawatiMed.Rec.

: 632195Umur

: 29 tahun

Suku bangsa: WNIAgama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Rudus komp. SMP 9 Rt.32 Rw.9 kelurahan 20 Ilir MRS

: 20 Juni 2012 pukul 14.00 WIB

2. Riwayat perkawinan

Kawin 1 kali, lama 11 tahun

3. Riwayat reproduksi Menars 12 tahun, siklus 28 hari, haid teratur, lama haid 7 hari, hari pertama haid terakhir: 5 September 2011, taksiran persalinan: 12 Juni 20124. Riwayat kehamilan/melahirkan

1. Aterm/E. Vakum/dokter/2002/laki-laki/2900 gr/sehat2. Aterm/E. Vakum/dokter/2004/laki-laki/2900 gr/sehat

3. Aterm/E. Vakum/dokter/2005/laki-laki/5000 gr/+

4. Hamil ini

5. Riwayat penyakit dahulu:

(-)6. Riwayat gizi/sosioekonomi:

Sedang7. Anamnesis Khusus

Keluhan utama: Hamil cukup bulan dengan anak tidak bergerak lagiRiwayat perjalanan penyakit:

2 jam SMRS os pergi ke puskesmas untuk control kehamilan R/ perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul (-), R/ keluar darah lender (-), R/keluar air-air (-), R/ trauma (+) 1 bulan yang lalu karena diurut-urut (-), R/keputihan (-) R/demam (-), oleh bidan puskesmas os dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak tidak dirasakan lagi.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

a. Keadaan umum

Kesadaran

: Kompos mentis

Tipe badan : AthleticusBerat badan

: 57 kg

Tinggi badan

: 145 cm

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,7C

b. Keadaan khusus

Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher:JVP normal

Toraks:Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-) Paru-paru: ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:Abdomen cembung, lemas, fundus uteri 3jari bawah processus xyphoideusEkstremitas:Edema (-)

2.

Status Obstetri

Pemeriksaan luar: fundus uteri 3 jari bawah processus xyphoideus (30 cm), memanjang, puka, bokong, W, his (-), DJJ (-), TBJ: 2600 gram

Pemeriksaan dalam : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.Bishop Score: 2USG IRD (WEN) Tanggal 20/12/2011 Tampak janin tunggal mati, presentasi bokong Biometri janin:

BPD 94 mm, FL 72 mm, AC 300 mm EFW 2620 g Plasenta di korpus anterior Ketuban cukup, SP 3,2 K/ Hamil aterm janin tunggal mati presentasi bokong3. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 20/6/2012

Darah rutin

Hb : 8,7 g%

Lekosit : 25.700/mm3

Trombosit : 261.000 /mm3CT: 3 BT: 13

C. Diagnosis kerja

G4P3A0 hamil aterm belum inpartu janin tunggal mati presentasi bokong + anemia ringanD. Prognosis

Ibu : DubiaJanin: +

F. Terapi

Observasi tanda vital ibu, tanda-tanda inpartu IVFD RL gtt xx/mnt Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST) Cek laboratorium DR, crossmatch, CT, BT Pematangan serviks dengan misoprostol 25 g/6jam R/ partus pervaginam

H. Follow UpTanggalPemeriksaan Terapi

20.06.1218.00WIB

BRTKel: Hamil cukup bulan dengan anak tidak bergerak lagiSt. Present:

KU: sedang, Sens: CM, TD:110/70 mmHg, RR: 20 x/m, N: 82 x/m, T: 36,7 0C

St. Obstetrik:PL: FUT 3 jbpx (31cm), memanjang, puka, bokong, w, his (-), djj (-), TBJ : 2600g

VT : portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, bokong, diatas spina, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilaiK/ G4P3A0 hamil aterm belum inpartu Janin tunggal mati presentasi bokong Obs TVI dan tanda inpartu R/ Partus pervaginam

Drip bertingkat dengan drip oksitosin dilanjutkan

IVFD RL gtt xx/m Lapor senior WHY

20.06.1222.00WIB







21.06.1202.00WIB







21.06.1206.00WIB




VT : portio lunak, posterior, eff 40%, 1 cm, bokong, diatas spina, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilaiK/ G4P3A0 hamil aterm belum inpartu kala I fase laten Janin tunggal mati presentasi bokong Obs TVI dan tanda inpartu R/ Partus pervaginam



21.06.1207.00 WIB

BRT/DAMKel: Hamil cukup bulan dengan anak tidak bergerak lagiSt. Present:

KU: sedang, Sens: CM, TD:110/70 mmHg, RR: 20 x/m, N: 84 x/m, T 36,7cSt. Obstetrik:PL: FUT 3 jbpx (31cm), memanjang, puka, bokong, w, his (-), djj (-), TBJ : 2600g

VT : portio lunak, posterior, eff 40%, 2 cm, , ketuban (+), bokong, sacrum kanan depanK/ G4P3A0 hamil aterm belum inpartu kala I fase laten Janin tunggal mati presentasi bokong Obs TVI dan tanda inpartu R/ Partus pervaginam

Bandul kateter



21.06.1208.00WIB

DAMKel: Hamil cukup bulan dengan anak tidak bergerak lagi, balon kateter terlepasSt. Present:



VT : portio lunak, posterior, eff 40%, 2 cm, , ketuban (+), bokong, sacrum kanan depanK/ G4P3A0 hamil aterm belum inpartu kala I fase aktif janin tunggal mati presentasi bokong Obs TVI dan tanda inpartu R/ Partus pervaginam

Lapor chief ANA

G. Laporan Persalinan Pukul 11.20 WIB Parturient tampak ingin mengedan kuat Pada pemeriksaan dalam didapatkan :

Portio tidak teraba Pembukaan lengkap

Ketuban (-), jernih, bau (-)

Terbawah bokong, HIII+ Penunjuk sacrum kanan lintang

D/ G4P3A0 hamil aterm belum inpartu kala II janin tunggal mati presentasi bokong

Pkl 11.25 WIB Lahir dengan spontan bracht neonatus mati laki-laki, BB 2700g, PB 47cm dengan maserasi grade II.Dilakukan manajemen aktif kala III :

- Injeksi oksitosin 10 IU im

- peregangan tali pusat terkendali

- Masase fundus uteriPkl 11.30 WIBPlasenta lahir lengkap dengan BP 500g, PT 47cm, 18x19cmDilakukan eksplorasi terhadap luka episiotomi tidak didapatkan perluasan luka episiotomy. Luka episiotomi dijahit secara jelujur subkutikuler dengan chromic catgut no. 2.0. Keadaan ibu post partum baik, perdarahan aktif (-).Pkl. 13.00 WIB pasien perdarahan aktif, dilakukan pemberian oksitosin 20 IU, misoprostol 600 g, eksplorasi dicurigai adanya ruptur uteriKonsul supervisor dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K).

Saran : Siapkan OK, Laparatomi citoLaporan OperasiPukul 13.30 Operasi dimulai

Intra operatif didapatkan : Tampak uterus sebesar 24 minggu Kedua ovarium dan tuba kanan dan kiri dalam batas normal Tampak ruptur uteri, vertikal, pada SBR sebelah lateral kiri, dengan ukuran + 5cm x 2 cm

Diputuskan untuk dilakukan histerorafi dengan cara sbb:

Dilakukan penjahitan pada kedua sudut luka secara figure of eight dengan vicryl no.2.0 Dilanjutkan dengan penjahitan luka secara jelujur feston dengan vicryl no.2.0

Setelah dilakukan histerorafi, dilakukan eksplorasi ulang, Didapatkan uterus tidak ada kontraksi, kesan: atonia uteri

Ke dalam infus dimasukkan oksitosin 20 IU

Diputuskan untuk dilakukan B-Liynch dengan cara sbb:

Dengan benang vicryl no.2.0 rounded, dilakukan penusukan pada SBR posterior sampai menembus SBR anterior, dan disimpul pada fundus Ligasi dilakukan sebanyak dua buahPukul 14.40WIB Operasi selesai

Diagnosis pra bedah : P4A0 post partum spontan dengan HPP dini ec. Ruptur uteri

Diagnosis pasca bedah : Ruptur uteri + atonia uteri

Tindakan

: Histerorafi + B-lynch suture

Pukul 15.15 WIB

Pada observasi didapatkan perdarahan pervaginam aktif, merembes dari muara OUE, pada pemeriksaan didapatkan:

Pemeriksaan luar: FUT sepusat, Kontraksi jelek, perdarahan aktif (+) Inspekulo: potio livide OUE terbuka, tampak perdarahan aktif keluar dari muara OUE VT: portio lunak OUE terbuka 1cm, darah aktif keluar dari OUE (+)

K/ P4A0 post histerorafi + B-lynch suture ai ruptur uteri + atonia uteri dengan HPP dini ec Atonia Uteri

Th/

Masase fundus uteri

Uterotonika

lapor konsulen dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)saran:

Histerektomi Pukul 15.50. WIB : Operasi dimulai

Intra operatif didapatkan :

Uterus sebesar 24 minggu, kontraksi tidak ada , kesan: atonia uteri( Diputuskan untuk melakukan Histerektomi totalis.

Pkl. 18.00 WIB. Operasi selesai

Diagnosis prabedah

: P4A0 post histerorafi + B-lynch suture ai ruptur uteri + atonia uteri dengan HPP dini ec Atonia Uteri

Diagnosis pascabedah : P4A0 post histerektomi subtotal ec Atonia uteri

Tindakan : Histerektomi subtotal + stab wound drain

LAPORAN OPERASI

Konsulen: dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)

No. Operasi:20/ Emg-Obs / VI / 12 Hari/Tanggal: Kamis, 21 Juni 2012

Nama Pasien: Ny. Endang Susilawati/ 29 tahunOperator: dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)

dr. Emir Fakhrudin

Alamat: Jln Rudus Komp SMP 9

PalembangAsisten I: dr. Edo Rezaldy

Med.Rec/Reg: 632195Asisten II: dr. Dwi Nurriana

Anestesi Umum: Propofol 100 mgAnestesi: dr. Zulkifli, SpAn

Maintenance: NO2 + O2 Instrumen: Diah

Pukul 13.30 WIB Operasi dimulai

Penderita terlentang dalam keadaan anastesi umum. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan incisi mediana 2 jari diatas simfisis sepanjang 10 cm. Kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum, cullen sign (+)Setelah peritoneum dibuka, didapatkan:

Tampak uterus sebesar 24 minggu

Kedua ovarium dan tuba kanan dan kiri dalam batas normal

Tampak ruptur uteri , vertikal, pada SBR sebelah lateral kiri, dengan ukuran + 5cm x 2 cm

Diputuskan untuk dilakukan histerorafi dengan cara sbb:

Dilakukan penjahitan pada kedua sudut luka secara figure of eight dengan vicryl no.2.0

Dilanjutkan dengan penjahitan luka secara jelujur feston dengan vicryl no.2.0

.

Setelah dilakukan histerorafi, dilakukan eksplorasi ulang, Didapatkan uterus tidak ada kontraksi, kesan: atonia uteri

Ke dalam infus dimasukkan oksitosin 20 IU

Diputuskan untuk dilakukan B-Liynch dengan cara sbb:

Dengan benang vicryl no.2.0 rounded, dilakukan penusukan pada SBR posterior sampai menembus SBR anterior, dan disimpul pada fundus

Ligasi dilakukan sebanyak dua buah

Dilakukan eksplorasi ulang, tidak didapatkan perdarahan, diputuskan untuk dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut: Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain cat gut no.2.0

Otot dijahit secara jelujur dengan plain cat gut no.2.0

Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl no.1

Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain catgut no. 2.0 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl no 3.0Luka operasi ditutup dengan sofratule dan opsite.

Pukul 14.40WIB Operasi selesai

Cairan masuk :Cairan Keluar:

RL:1500CcUrine:400cc

Darah: 600CcDarah:1000cc

Total:2100CcTotal:1400cc

Diagnosis pra bedah : P4A0 post partum spontan dengan HPP dini ec. Ruptur uteri

Diagnosis pasca bedah : Ruptur uteri + atonia uteri

Tindakan : Histerorafi + B-lynch suture

Pukul 15.15 WIB

Pada observasi didapatkan perdarahan pervaginam aktif, merembes dari muara OUE, pada pemeriksaan didapatkan:

Pemeriksaan luar: FUT sepusat, Kontraksi jelek, perdarahan aktif (+) Inspekulo: potio livide OUE terbuka, tampak perdarahan aktif keluar dari muara OUE VT: portio lunak OUE terbuka 1cm, darah aktif keluar dari OUE (+)

K/ P4A0 post histerorafi + B-lynch suture ai ruptur uteri + atonia uteri dengan HPP dini ec Atonia Uteri

Th/ - Masase fundus uteri Uterotonikalapor konsulen dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)saran: Histerektomi LAPORAN OPERASI

Konsulen: dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K)

No. Operasi:21/ Emg-Obs / VI / 12 Hari/Tanggal: Kamis, 21 Juni 2012

Nama Pasien: Ny. Endang Susilawati/ 29 tahunOperator: dr. Emir Fakhrudin

Alamat: Jln Rudus Komp SMP 9

PalembangAsisten I: dr. Edo Rezaldy

Med.Rec/Reg: 632195Asisten II: dr. Alhadi Arlym

Anestesi Umum: Propofol 100 mgAnestesi: dr. Zulkifli, SpAn

Maintenance: NO2 + O2 Instrumen: Diah

Pukul 15.50. WIB : Operasi dimulai

Penderita dalam posisi terlentang dengan anestesi umum, Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Jahitan operasi dibuka ulang secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. pada eksplorasi selanjutnya didapatkan:

Uterus sebesar 24 minggu, kontraksi tidak ada , kesan: atonia uteri Diputuskan untuk melakukan Histerektomi totalis dengan cara sebagai berikut :

Memasang dua buah kassa besar, Menjepit, memotong dan mengikat lig. rotundum kiri dan kanan dengan chromic catgut no.0

Membuka plika vesikouterina, kemudian vesica urinaria disisihkan ke bawah dan lateral lalu dilindungi dengan hak besar Menembus ligamentum latum kanan dan kiri dari arah belakang ke depan secara tumpul Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum ovarii proprium kiri dengan chromic catgut no. 1.0 Menjepit, memotong dan mengikat ligamentum ovarii proprium kiri dengan chromic catgut no. 1.0 Menjepit, memotong dan mengikat vasa uterina kanan dan kanandengan chromic catgut no.0

Dilakukan pemotongan uteri setinggi SBR

Sudut puncak SBR dijahit secara figure of eight Tunggul uterus dijahit terbuka secara U shape overlapping dengan vicryl no 1 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya

Diputuskan untuk dipasang stab wound drain Dilakukan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0,9%. Uterus di PA kanDinding abdomen ditutup lapis demi lapis dengan cara sbb:

Peritoneum dan Fascia dijahit secara jelujur feston dengan Vicryl no 1.0

Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain catgut no. 2.0 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan prolene no 3.0

Luka operasi ditutup dengan sofratule dan opsitePkl. 18.00 WIB. Operasi selesai

Cairan masukCairan keluar

RL : 1000 ccUrine : 300 cc

Darah : - Darah : 600 cc

Jumlah : 1000 ccJumlah : 900 cc

Diagnosis prabedah

: P4A0 post histerorafi + B-lynch suture ai ruptur uteri + atonia uteri dengan HPP dini ec Atonia Uteri

Diagnosis pascabedah: P4A0 post histerektomi subtotal ec Atonia uteri

Tindakan

: Histerektomi subtotal + stab wound drain

II. PERMASALAHAN :

1. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?2. Apa penyebab rupture uteri pada kasus ini?III. ANALISIS KASUS1. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke lingkungan ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas proses ini saat ini belum sepenuhnya dipahami.1

Frekuensi terjadinya janin mati dalam rahim berkisar antara 1% dari seluruh kehamilan dan kebanyakan diantaranya akan lahir spontan dalam 3 minggu. kompleksitas masalah dalam penatalaksanaan janin mati adalah pada servik yang tidak matang. Induksi persalinan merujuk dimana kontraksi uterus diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya partus spontan. Berdasarkan studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 33,7% dari semua kehamilan setiap tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang terjadi keberhasilan partus pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau persiapan induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi .

Pasien datang dengan keluhan janin letak sungsang dan tidak bergerak lagi. Pada pasien ini pilihan persalinan pada presentasi bokong dengan janin mati dapat dilakukan dengan dua cara sesuai dengan pilihan pasien sendiri. Yang pertama yaitu manajemen ekspektatif bila hasil clotting time baik. Lebih dari 90 % wanita hamil dengan janin mati akan mengalami proses persalinan dalam 2-3 minggu kemudian, namun lakukan pemeriksaan clotting time setiap minggunya. Yang kedua, segera diterminasi. Induksi persalinan merupakan yang paling umum dan evidence basenya paling banyak dipakai pada janin mati (IUFD), pilihan untuk menginduksi persalinan pada pasien dengan cervix yang matang tidak mempunyai komplikasi. Namun manajemen medis meningkat secara signifikan ketika cervix tidak matang (Bishop score < 6). Induksi persalinan pada wanita hamil dengan cervix yang tidak matang berhubungan dengan kegagalan induksi persalinan dan mempunyai resiko yang tinggi untuk terjadinya persalinan perabdominam. Masalah ini dapat berkurang dengan penggunaan lokal atau prostaglandin sistemik dan metoda mekanis lain dari pematangan cervix yang diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin intravena. Tidak ada gold standard, baik medikal maupun operasi, untuk terapi dari IUFD.

Induksi persalinan merupakan prosedur yang umum dalam persalinan dan insidennya bervariasi luas antara 3- 20 %. Terdapat berbagai cara untuk induksi persalinan pada janin mati, diantaranya pemberian Prostaglandin analog termasuk PGE2 dan PGF2 telah digunakan secara berhasil dan mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat prosedur persalinan yang lambat.

Salah satu pemberian prostaglandin analog adalah derivat misoprostol yang merupakan analog prostaglandin sintetik E1 yang sudah digunakan secara luas di seluruh dunia, murah, stabil terhadap suhu dan cahaya dan dapat bertahan selama beberapa tahun meskipun di Negara tropis. Misoprostol memiliki efek kerja yang cepat dimana konsentrasi puncak dapat dicapai selama 12 menit dan waktu paruh dapat mencapai 21 menit, cepat diserap pada sistem pencernaan dan tidak mempunyai efek samping terhadap sistem pencernaan, tekanan darah dan efek bronkokonstriksi.

Marioni neto et al merupakan yang pertama kali menggunakan misoprostol untuk induksi persalinan pada janin mati dalam rahim karena efek uterotoniknya. Penelitian farmakokinetik menunjukkan bahwa metabolic aktif dari misoprostol terdapat dalam plasma setelah 2 menit pemberian dan level puncak mencapai selama 30 menit. Efek dari kontraksi dari misoprostol sangat efektif untuk kontraksi miometrium dan efisien dalam dilatasi serviks. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri.

ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil dengan serviks yang belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri pada pasien-pasien yang menjalani pematangan serviks atau induksi persalinan, yaitu :

1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat tablet 100 g (sekitar 25 g).

2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam.

3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari 4 jam setelah dosis misoprostol terakhir.

4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas operasi uterus mayor. Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 g setiap 6 jam) untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi, meskipun ada laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi, termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri.

Pemilihan jenis lain untuk induksi persalinan adalah penggunaan oksitosin. Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. Oksitosin endogen diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit.

Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh mukosa bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat secara relatif cepat apabila terjadi efek samping. Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler. Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahwa konsentrasi Prostaglandin E (PGE) danProstaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian oksitosin. Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama persalinan.

Pada pasien ini dipilih pematangan dengan misoprostol secara intravaginal dikarenan pasien datang dengan keadaan belum inpartu dengan skor bishop 2. Setelah dilakukan pematangan dengan misoprostol kemudian pasien ini direncanakan dilanjutkan dengan penggunaan drip oksitosin. Berdasarkan literature penggunaan oksitosin sebaiknya tidak kurang dari 4 jam sedangkan pada pasien ini jarak antara penggunaan misoprostol dengan oksitosin adalah 5 jam sehingga waktu pemberian pada pasien ini sudah tepat. Pada standar prosedur operasional Rumah sakit Moehammad hoesin bagian Obstetri dan ginekologi disebutkan penatalaksanaan janin mati dalam rahim pada pasien belum inpartu adalah dilakukan pematangan serviks dengan dan dilanjutkan dengan drip bertingkat yaitu pemberian estradiol 2x20mg selama 3 hari, dilanjutkan dengan drip bertingkat 20-30 tetes dengan ringer laktat atau dekstrose 5% yang diisi dengan syntocinon 10 unit, pada kanalis servikalis, 30-50 cc dan diberi beban sebanyak 0,5 kg. Pada pasien ini ditatalaksana dengan pemberian misoprostol 25g setiap 6 jam dan dilanjutkan dengan pemberian drip okstitosin sehingga penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai prosedur.2. Apa penyebab rupture uteri pada kasus ini?

Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya. Faktor Predisposisi terjadinya rupture uteri, yaitu:1. Multiparitas/grandemultipara

2. Pemakaian oksitosin untuk induksi/stimulasi persalinan yang tidak tepat

3. Kelainan letak dan implantasi plasenta umpamanya pada plasenta akreta, plasenta inkreta/plasenta perkreta.

4. Kelainan bentuk uterus umpamanya uterus bikornis

5. Hidramnion Jenis ruptur uteri menurut cara terjadinya yaitu:1. Ruptura uteri spontan

a.Terjadi spontan dan sebagian besar pada persalinan b.Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan 2. Ruptur uteri trumatik

a.Terjadi pada persalinan b.Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll 3. Ruptur uteri pada bekas luka uterus Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus. Ruptur uteri yang terjadi pada pasien ini dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu; induksi/stimulasi persalinan yang tidak tepat, mekanisme persalinan yang salah. Rupture uteri pada pasien ini terjadi 12 jam setelah pemberian misoprostol 25 g dosis kedua atau 7 jam setelah dimulainya drip oksitosin 10 IU dalam 500 cc RL dengan gtt xx/menit. Pembagian ruptur uteri menurut robeknya dibagi menjadi :

1.Ruptur uteri kompleta

a.Jaringan peritoneum ikut robek b.Janin masuk ke ruangan abdomen c.Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen d.Mudah terjadi infeksi 2.Ruptura uteri inkompleta

a.Jaringan peritoneum tidak ikut robek b.Janin tidak masuk ke dalam ruangan abdomen c.Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadi d.Perdarahan dapat membentuk suatu hematoma 3. Dehisens, terpisahnya skar pada segmen bawah uterus tidak mencapai serosa dan jarang menimbulkan perdarahan yang banyak.Gejala rupture uteri:1.Biasaya ruptura uteri didahului oleh gejala-gejala ruptura membakat, yaitu his yang kuat dan terus-menerus, rasa nyeri yang hebat di perut bagian bawah nyeri waktu ditekan, gelisah atau seperti ketakutan, nadi dan pernapasan cepat, cincin van bandl meninggi.

2.Setelah terjadi ruptura uteri dijumpai gejala-gejala syok, perdarahan (bisa keluar melalui vagina ataupun kedalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernapasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian-bagian janin dapat diraba langsung di awah dinding perut, ada nyeri tekan, dan di perut bagian bawah teraba uteus kira-kira sebesar kepala bayi.

3.Jika kejadian ruptura uteri telah lama terjadi, akan timbul gejala-gejala meteorismus dan defence musculare sehingga sulit untuk dapat meraba bagian janin. Pada pasien ini tidak dijumpai adanya gejala rupture uteri imminens. Rupture ditegakkan setelah proses persalinan selesai. Dijumpai perdarahan aktif pada pukul 13.00 WIB. Dilakukan eksplorasi dicurigai adanya rupture, kemudian konsul ke supervisor kamar bersalin, segera disiapkan laparatomi cito.

Jika ruptur uteri terjadi sebelum proses persalinan, akan mempunyai gejala seperti perdarahan pervaginam, hipotensi, proses persalinan akan terhenti selama ruptur dikarenakan jaringan otot yang robek tidak akan bisa menyebabkan uterus berkontraksi atau kontraksi uterus akan berhenti, nyeri abdomen atau uterus.Menurut Sarwono Prawirohardjo, penanganan ruptur uteri :

1.Berikan segera cairan isotonik (ringer laktat atau garam fisiologis) 500 ml dalam 15-20 menit dan siapkan laparotomi

2.Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan

3.Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan reparasi uterus

4.Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkhawatirkan lakukan histerektomi

5.Antibiotika dan serum anti tetanus. Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera berikan antibiotika spektrum luas. Bila terdapat tanda-tanda trauma alat genetalia/luka yang kotor, tanyakan saat terakhir mendapat tetanus toksoid. Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan terhadap tetanus, berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 ml IM. Pada pasien ini setelah diketahui terjadi rupture segera dilakukan laparatomi cito, dan intra operatif didapatkan ruptur uteri, vertikal, pada SBR sebelah lateral kiri, dengan ukuran + 5cm x 2 cm, kemudian diputuskan untuk dilakukan histerektomi.LIST CONTROL

Nama

: Endang

Umur

: 29 Tahun

Diagnosa: G4P3A0 hamil aterm belum inpartu Janin Tunggal Hidup Presentasi bokong

20 Juni 2012

JamSenseTensiTempPolsRespHisDJJKeterangan

17.00CM110/7036,88620--

18.00CM110/7036,88420--Misoprostol 25g

19.00CM1107036,98320--

20.00CM110/7036,68820--

21.00CM110/7036,68620--

22.00CM110/7036,88020--

23.00CM110/7036,98420--

00.00CM110/7036,78420--Misoprostol 25g

01.00CM110/7036,88820--

02.00CM110/7036,78620--

03.00CM110/7036,88020--

04.00CM110/7036,88020--

05.00CM110/7036,68820--Drip oxytocin 10 IU dalam 500cc gtt XX/menit

06.00CM1107036,68620--

07.00CM110/7036,886202x/10/10-Bandul kateter 50ml beban 1kolf

TIM JAGA

Rabu, 20 Juni 20121. dr. Edo Rezaldy2. dr. Dwi Nurriana3. dr. Juen Vardona4. dr. Alhadi Arlym5. dr. Wahyu Pranata6. dr. Bertha Octarina7. dr. Fahmi Kurniawan8. dr. Meitha Esti Harumi9. dr. Ukhron Novansyah10. dr. Hendra Sugama11. dr. Fitri Yulianti12. dr. Ismail 13. dr. Mukhlas

CASE BERDARAH.doc

Documents

Transcript of CASE BERDARAH.doc