Case App Perforasi
-
Upload
florencia-wirawan -
Category
Documents
-
view
115 -
download
8
description
Transcript of Case App Perforasi
PERIT
ONTIS E
C APP
ENDIX
PERFO
RASI
( PEMBIM
BING :
DR SUMID
I,
SP B)
L AP
OR
AN
KA
SU
S –
FL O
RE
NC
I A
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 69 tahun
No. RM : 65 70 54
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 20 Maret 2013
ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri pada perut kanan bawah dan kiri bawah
Keluhan tambahan: mual, muntah disertai demam
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan kiri bawah sejak 3 hari SMRS. Karakteristik nyeri tidak jelas, tidak dapat ditunjuk. Nyeri awalnya bermulai dari ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan menetap dan muncul ketika daerah nyeri ditekan. Nyeri juga dirasakan ketika pasien berubah posisi. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Ada riwayat demam 2 hari SMRS. Demam didahului oleh nyeri. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.
ANAMNESIS
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat darah tinggi, disangkal
Riwayat kencing manis,disangkal
Riwayt alergi obat disangkal
Riwayat kebiasaan pasien
Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
20 Maret 2013
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 165 cm
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120 / 80
Nadi : 84 x / menit
Laju pernafasan : 20 x / menit
Suhu aksila : 36 o C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan wajah
Kepala : Normocephali, Deformitas ( - )
Mata : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - ), pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung tak langsung +/+
Telinga : membrane timpani intak, secret -/-, serumen -/-
Hidung : septum nasi di tengah, secret -/-
Mulut : mukosa oral berwarna merah muda, basah
Leher
Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - )
PEMERIKSAAN FISIKThorax
Paru – paru
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi ( - )
P : stem fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru, batas hepar ICS IV, peranjakan 1 ICS
A : vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklaviularis sinistra
P : Batas atas : ICS II linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : linea sternalis destra
Batas kiri : linea midklavikularis sinistra
A : Bunyi jantung I dan II regular, gallop ( - ), murmur ( - )
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : cembung, tidak terlihat ada massa
P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah dan kiri bawah ( + ), hepar dan lien tidak teraba, undulasi ( - ), mc burney’s sign ( + ), obturator sign ( - ),
psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )
P : timpani seluruh kuadran, nyeri ketuk ( + ), shifting dullness ( - )
A : bising usus ( + ) menurun
PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
ekstremitas atas :
akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan 5/5
reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-
ekstremitas bawah :
akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatas 5/5
reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-
Genitalia : tidak diperiksa
PEMERIKSAAN FISIK – STATUS LOKALIS
Abdomen kuadran kanan bawah
I : cembung, tidak terlihat ada massa
P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah(+),undulasi (-), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )
P : timpani, shifting dullness ( - )
A : Bising usus ( + ) menurun
Abdomen kuadran kiri bawah
I : cembung, tidak terlihat ada massa
P : supel, nyeri tekan kuadran kiri bawah ( +), undulasi ( - ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + )
P : timpani, shifting dullness ( - )
A : Bising usus ( + ) menurun
DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis e.c appendicitis perforasi
Appendicitis akut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis periksaan Hasil pemeriksaan
( 20 Maret 2013)
Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematocrit
Trombosit
Masa pendarahan /
pembekuan
12,7
22.800
44
231.000
3 / 12
12 – 14
5.000 – 10.000
37 – 43
150.000–450.000
1 – 6 / 10 – 15
g/dL
/ul
%
/ul
menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Ureum
Creatinin
Gula darah sewaktu
58
2,2
142
10 – 50
0,5 – 1,3
< 200
mg/dl
mg/dl
mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANGURINE SEDIMEN
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel
Kristal
Silinder
(granula )
Lain – lain
( bakteri )
2 – 3
0 – 2
+
_
0 – 1
+
/LPB
/LPB
/LPK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida
138
3,5
104
135 – 145
3,8 – 5,0
98 - 106
mmol/l
mmol/l
mmol/l
DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis e.c appendicitis perforasi
PENATALAKSANAAN
Cefoperazone inj 2 x 1 gr
IVFD RL 30 tpm
Pro laparotomi appendektomi cito
LAPORAN OPERASI
Diagnosis pre – operatif : peritonitis e.c appendicitis perforasi
Diagnosis post operatif : peritonitis e.c appendicitis perforasi
Nama / macam operasi : Laparotomy appendectomy
Tanggal operasi : 20 Maret 2013
LAPORAN OPERASI
Pasien dengan regional anestesi dalam posisi supine
Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis
Memperkecil daerah operasi dengan doek steril
Insisi pada bagian median abdomen (setinggi umbilicus sampai 2 cm suprapubik) sampai rongga peritonium
Keluar gas dan pus dalam jumlah sedikit
Identifikasi appendiks sudah hancur, tampak jaringan nekrotik dengan fekalit diluar lumen
Kontrol pendarahan
Cuci dengan NaCl
Pasang drain diletakan pada cavum Douglas
Jahit luka operasi lapis demi lapis, profilaksis resiko infeksi pasca operasi dengan antibiotik
Laporan operasi selesai
INSTRUKSI POST OP
Awasi keadaan umum dan tanda – tanda vital pasien
Bed rest 24 jam ; RL 28 gtt / menit (2500 cc / 24 jam)
Cefoperazone inj 2 x 1 gr
Metronidazole IV 3 x 500 mg
Tramadol inj 3 x 100 mg
Rantin inj 2 x 50 mg
Jika bising usus positif, diet bertahap
Drain dialirkan nanti sore (drain diklem saat selesai operasi)
Jaringan di PA
FOLLOW UP (21 MERET 2013)
S : Pasien merasa lebih baik, tidak nyeri perut lagi. Tidak ada keluhan demam. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - )
O :
Keadaan Umum : tampak sakit ringan / CM / GCS 15
Tekanan darah : 120 / 80
Suhu / Nadi: 36o / 84 x / menit
SL : abdomen
I : cembung, terlihat luka operasi tertutup kasa, rembesan (-)
P : hipertimpani di semua kuadran, shifting dullness ( - )
P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - )
A : Bising usus ( + ) 6x / menit
FOLLOW UP (21 MARET 2013)
Kateter : urin berwarna kuning pekat kecoklatan
Drain : serous & metronidazole (buka klem)
A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 1, hari rawat ke 2
P : terapi lanjutkan
Diet makanan lunak
FOLLOW UP (22 MARET 2013)
S : pasien tidak ada keluhan, hanya merasa haus karena asupan minum dibatasi. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - )
O :
Keadaan umum : tampak sakit ringan / CM / GCS 15
Tekanan darah : 110 / 80 (24 – 12) & 150 / 100 (12 – 24)
Suhu / Nadi : afebris / 80 x / menit
SL : abdomen
I : cembung, lingkar perut terlihat lebih besar dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )
P : hipertimpani pada semua kuadran, shifting dullness ( - )
P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ), distensi
A : Bising usus ( + ) meningkat
FOLLOW UP (22 MARET 2013)
Kateter : urin berwarna kuning jernih
Drain : serous (< 50 cc)
A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 2, hari rawat ke 3
P : NGT alirkan
Puasa
Terapi lanjut
OMZ inj 1 x 1 ( PPI )
Allersin F inj 3 x 1 (antihistamin)
Prostigmin 1 x bila tensi stabil (agen antikolinesterase antialergi)
FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 6.30)
S : pasien tidak ada keluhan, kembung ( - ), mual ( - ) muntah ( - ) BAB ( + ) flatus ( + )
O :
Keadaan umum : tampak sakit sedang / CM / GCS 15
Tekanan darah : 140 / 100 (24 – 12) & 140 / 100 (12 – 24)
Suhu / Nadi : 39,9o C / 80 x / menit
SL : abdomen
I : cembung, lingkar perut menurun dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )
P : timpani, shifting dullness ( - )
P : supel, NT ( - ) NL (-) nyeri di daerah post op, undulasi (-)
A : Bising usus ( + )
FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 6.30)
Kateter : urin berwarna kuning jernih
Drain : tidak produktif
A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 3, hari rawat ke 4
P : -
FOLLOW UP (23 MARET 2013 - 20.00)
S : kembung, bicara kacau
O :
Keadaan umum : GCS 13 ( E 4 M 6 V 3 )
Tekanan darah : 150 / 120
Suhu / Nadi : 40,2o C / 116 x / menit
SL : abdomen
I : cembung
P : supel
P : timpani
A : Bising usus ( + )
FOLLOW UP (23 MARET 2013 – 20.00)A : app perforasi post op laparotomy appendectomy
P : terapi lanjut
NGT pasang dan alirkan
Observasi ketat
Tramadol tunda
Cek elektrolit, GDS, ureum, creatinin (Na/K/Cl : 152/3,7/110, GDS : 108, Ureum / Creatinin : 79 / 2,7)
Drip novalgin 1 amp (antipiretik)
Konsul sp B konsul sp PD
NaCl 0,45% atau D5 ½ salin 16 tpm
Inj cefoperazone stop, diganti yazon 2 x 1 gr (skin test)
Drip farmadol 2 x 1 gr ( Noovalgin stop )
Inj Lasix 2 x 1 (furosemide a/i fluid retension)
Prorenal 3 x 1 a/i fluid retension)
Cek ulang GDS, elektrolit
FOLLOW UP (24 MARET 2013)
6.20 : pasien apnoe, nadi tidak teraba, RJP 2 menit
6.23 : nadi tidak teraba, RJB 2 menit + epinephrine 1 mg
6.25 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit
6.27 : EKG asystole,nadi tidak teraba,RJP 2menit+epinephrine 1mg
6.29 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit
6.31:EKG terdapat kompleks QRS, Nadi tidak teraba, PEA (Pulseless Electrical Activity), RJP 2 menit
6.33 : EKG asystole, nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal, reflex kornea ( - ), RJP dihentikan, pasien dinyatakan meninggal
Dx : gagal napas ec syok sepsis?
TEORI
ACUTE ABDOMEN
Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama.
Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan
APPENDICITIS
Peradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.
Pria dibanding wanita yakni 1,3:1. Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20
hingga 30
ETIOLOGI APPENDICITIS
Obstruksi : fekalith, hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji – bijian, gallstone, cacing usus.
Infeksi : hematogen
PATOFISIOLOGI APPENDICITIS
PATOFISIOLOGI APPENDICITIS
PATOFISIOLOGI APPENDICITIS
PATOFISIOLOGI APPENDICITIS
MANIFESTASI KLINIS APPENDICITIS
Gejala*
Frekuensi (%)
Nyeri perut 100
Anorexia 100
Mual 90
Muntah 75
Nyeri berpindah 50
Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal
kemudian anorexia/mual/muntah kemudian
nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam
yang tidak terlalu tinggi)
50
*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam
MANISFESTASI KLINIS
Gejala
Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady) beralih ke kuadran kanan bawah
Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.
Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah.
Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk
MANIFESTASI KLINIS
PE : Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda
komplikasi) Demam ringan (37,5-38) Posisi tidur, berjalan Peristalsis normal atau sedikit menurun Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum lokal di
Mc.Burney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler
MANIFESTASI KLINIS
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsungRovsing sign:Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
Blumberg sign:Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
Rovsing’s sign Obturator sign Psoas sign
Rovsing’s sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Obraztsova’s sign Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
Dunphy’s sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)’s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-Michelson’s sign Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
Aure-Rozanova’s sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
ALFREDO SCORE
SYMPTOM : Migrate point pain :1 ANOREXIA :1 NAUSEA/VOMIT :1
SIGN RLQ tenderness :2 Rebound :1 Temperature :1
Lab Leukositosis :2 Left shift :1
•Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini•Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik•Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi
•Nilai ≥7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini•Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik•Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab Leukosit rata-rata 10.000-
18.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi
Shift to the left, dominan PMN
LED (infilrat)
Pencitraan : Radiografi
Berguna untuk mencari gejala komplikasi
Memperlihatkanbayangan batu radiopak didaerah tersebut
Appendicogram (kronik)
USG Gambaran: dilatasi lumen,
dinding tebal
TATALAKSANA
Terapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi)
Operasi tergantung waktu Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi Apendisitis perforasi (cito)
Local atau umum, segera lakukan laparotomi Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk
gram (-) dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi
Apendisitis abses (cito) Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal
anastesi dan bila mungkin extra peritoneal. Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian
LOKASI APPENDIX DAN DIFFERENT DIAGNOSE
PROGNOSIS
Mortalitas:- 0,1% pada appendicitis akut- 3% bila ruptur- 15% bila ruptur pada geriatri.
Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi.
Komplikasi yang mungkin terjadi:Akut: infeksi luka operasi.Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.
PERITONITIS
Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.
Infeksi intraabdominal › Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis,
perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.
Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier
Peritonitis Primer Peritonitis spontan Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang
Peritonitis Sekunder Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Paling sering terjadi. Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung
dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain
Peritonitis Tersier Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami
kekambuhan kembali Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat Immunocompromised
MANIFESTASI KLINISAnamnesis :
Onset akutNyeri bersifat tumpul, tidak jelas tajam, terlokalisir
Demam AnoreksiaMual, Muntah Perut kembungSulit BAB, flatusRiwayat penyakit
Pemeriksaan Fisik :• Tampak sakit ringan - berat• Penurunan kesadaran• Terlihat menahan sakit• Demam dapat mencapai >
380 C (tetapi harus waspada pasien sepsis, suhunya mungkin hipotermia)
• Takikardia, takipneu• Abdomen: distensi
abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, defance muscular, tanda-tanda ileus paralitik : bising usus menurun.
• Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.
• Produksi urin berkurang.
Lab
Hemoglobin : Mungkin anemiLeukositosis/leukopeniaShift to the leftKomplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD
Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier)
X ray
Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-) USG
USG = koleksi cairan (abses)
TATALAKSANA
Prinsipnya terbagi menjadi dua:
a. Terapi umum
Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit.
b. Terapi khusus
Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan:
(1) mengontrol sumber infeksi
(2)menghilangkan bakteri dan toksinnya
(3) menstabilkan fungsi system tubuh
(4) mengontrol proses inflamasi
non operatif
Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba
Lama pemberian 5 – 10 harib. Drainase nonoperatif
LAPAROTOMI UNTUK PERITONITIS AKUT
Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
Prinsip 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal “toilet”)
• Disertai pembilasan sebersih mungkin• Debridement radikal• Penutupan sumber kontaminasi : simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.• Lavase peritoneal pasca bedah• Staged laparotomy
Etappen lavage
DIET PASCA BEDAH
1. memberikan kebutuhan dasar (cairan, energi, protein)
2. mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain
3. memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan
a. Makanan pasca bedah I (MPBI)
Pasca bedah besar : setelah rasa sadar atau mual hilang serta ada tanda-tanda usus mulai bekerja.
Selama 6 jam sesudah pembedahan : makanan yang diberikan berupa air putih, teh manis, air kacang, hijau, sirup, air jeruk manis dan air kaldu jernih. Makanan ini diberikan dalam waktu yang sesingkat mungkin, karena kurang dari semua zat gizi. Makanan diberikan secara bertahap sesuai kemampuan dan kondisi pasien, mulai dari 30 ml/jam.
b. Makanan pasca bedah II (MPB II)
diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah I. Makanan diberikan dalam bentuk cair kental, berupa sari buah, sup, susu, dan puding rata-rata 8-10 kali sehari selama pasien tidak tidur. Jumlah cairan yang diberikan tergantung keadaan dan kondisi pasien. Diet ini diberikan untuk waktu sesingkat mungkin karena zat gizinya kurang.
c. Makanan pasca bedah III (MPB III)
Diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah II. Makanan yang diberikan berupa makanan saring ditambah susu dan biskuit. Cairan hendaknya tidak melebihi 2.000 ml sehari.
d. Makanan pasca bedah IV (MPB IV)
Diberikan pada :
Pasien pasca bedah kecil, setelah diet pasc bedah I
Pasien pasca bedah besar, setelah diet pasca bedah II
Makanana diberikan berupa makanan lunak yang dibagi dalam 3 kali makanan lengkap dan 1 kali makanan selingan.
Terima Kasih