STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Iriawan Indra Putra Tanda TanganNIM : 11-2011-126

Dr. Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. RMEJenis kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Jepara, 3 Juli 2000Suku bangsa : Jawa

Usia : 11 tahun 11 bulan 13 hariAgama : Islam

Pendidikan: 6 SDAlamat : Tegal Jambi RT 10/02, Tegal Sambi, Tahunan, Jepara

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. SIbu : Ny. SP

Usia : 47 tahunUsia : 47 tahun

Pendidikan : S1 (keguruan)Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Guru SMPPekerjaan : PNS

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien) Tanggal : 16-06-2012 Jam: 13.35 WIB Keluhan Utama: Muntah darah 1 jam SMRSKeluhan Tambahan: Panas

Riwayat Penyakit Sekarang :1 hari SMRS, ibu os mengatakan os panas. Ibu os tidak mengatakan berapa suhu tubuh anaknya karena tidak ia ukur, tetapi ibu os hanya bilang anaknya sumeng sejak kemarin. Panas sepanjang hari dan bersifat menetap, tidak naik turun. Os sedikit pusing, tidak batuk, tidak pilek, sedikit mual, tidak muntah. Nafsu makan menurun. Buang air besar lancar, buang ar kecil lancar. Os masih dapat mengerjakan aktivitasnya seperti belajar dan bermain. 1 jam SMRS os sedang makan. Ketika sedang makan, os tiba-tiba muntah. Muntah berisi makanan dan disertai bercak-bercak darah berwarna merah kehitaman. Frekuensi hanya sekali pada saat itu saja. Tidak disertai lendir. OS masih demam, sedikit pusing, tidak batuk, tidak pilek, sedikit mual. Nafsu makan menurun. Buang air besar lancar, buang ar kecil lancar. Os masih dapat mengerjakan aktivitasnya seperti belajar dan bermain. Mengingat os pernah di cek di lab dan mengetahui anaknya di diagnosis ITP (Idiopatik Trombositopenia Purpura) oleh dokter, maka ibu os langsung membawa anaknya ke RS Mardi Rahayu takut anaknya kenapa-kenapa.Riwayat Penyakit Dahulu : Os sebelumnya pernah muntah disertai darah, batuk disertai darah dan air kencingnya pernah berwarna kemerahan. Ibu os juga mengatakan, kedua kaki anaknya sering timbul bulatan-bulatan kemerahan yag hilang sendiri dan ketika merahnya menghilang, timbul bulatan berwarna coklat kehitaman seperti orang tersundut rokok.

Riwayat Penyakit KeluargaPenyakitYaTidakHubungan

Alergi-+

Asma+-Ayah

Tuberkulosis-+

Hipertensi+-Ibu

Diabetes-+

Kejang Demam-+

Demam berdarah-+

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

3236

11211714

Legenda : usia dalam tahun

: pria: anak sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Di Bidan Penyakit kehamilan: -

KelahiranTempat kelahiran: Rumah BersalinPenolong persalinan: BidanCara persalinan: NormalMasa gestasi: Cukup bulanKeadaan bayi: Berat badan lahir: 3500 gram Panjang badan lahir: 50 cm Lingkar kepala: Ibu pasien lupa Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan: -

Riwayat ImunisasiVAKSINDasar (Umur)

BCG+---

DPT / DT++++

Polio+++

Campak---+

Hepatitis B+++-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :Susu:: Susu formula 1-2 kali/hari Makanan padat: Nasi dengan daging dan sayur sebanyak 1-3 kali/hariMakanan sekarang: Nafsu makan baik. Variasi baik yaitu susu formula dan makanan padat Jumlah 1 porsi, Frekuensi 1-3 Kali/HariKesan : kuantitas baik, kualitas baik

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) Usia 4 bulan, os sudah bisa mengangkat kepala ,sudah bisa miring, namun belum bisa tengkurap. Usia 5 bulan os sudah bisa tengkurap. Usia 6-7 bulan os sudah dapat duduk. 15 bulan sudah dapat belajar berdiri sendiri.Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

B. PEMERIKSAAN FISIKTanggal pemeriksaan : 16-06-2012 Pukul 11.00Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : baikTanda-tanda vital:Tekanan darah: 120/80 mmHgDenyut nadi: 107 x/ menit (kuat)Suhu (aksila): 37CLaju nafas: 36 x/menitAntropometriTinggi badan: 137 cm Berat badan: 33 kgLingkar kepala: tidak diukurLingkar dada: tidak diukurLingkar lengan atas: tidak diukurStatus gizi: Gizi kurang (IMT = 17,6)

Pemeriksaan SistematisKepala: Normocephalic, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada, membran timpani utuh.Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada.Mulut: Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering. Tonsil T2-T2, tonsil hiperemis, detritus (+)Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar di leher.ThoraxParu-paru :Inspeksi: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massaPerkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung :Inspeksi: pulsasi ictus cordis terlihatPalpasi: teraba ictus cordis pada garis midklavikula sela iga V

Perkusi:Batas kanan: pada intercostal 3 parasternal kananBatas kiri: pada intercostal 5, 1 cm sebelah media linea midclavicula kiriBatas atas: pada intercostal 2 parasternalis kiriAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak benjolan, dan ruam di abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan (-) di semua regio abdomenHepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesarPerkusi: timpani Auskultasi: bising usus (N)Turgor: Baik

Kulit: warna sawo matang, turgor kulit normal, makula hiperpigmentasi multipel pada tungkai bawah, kanan dan kiri.

Extremitas (lengan & tungkai): Akral hangat : + + udem - - + + - -CRT: < 2 dtkTonus: Baik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologiLab diambil tanggal 16-06-2012 jam 12:37Hb: 12,7 g/dl (10,7-13,1)Leukosit: 6,700/ uL (6.000-17.500)Eosinofil : 0.2% (1-5)Basofil: 0,2% (0-1)Neutrofil Segmen: 67,4% (17-60)Limfosit: 18,8% (20-70)Monosit: 13,4% (1-11)MCV: 72,1 mikro m3 (74-102)MCH: 24,9 pg (23-31)MCHC: 34,5 g/ dl (28-32)Ht: 38 %Trombosit: 9.000 / uL (217.000-497.000)Eritrosit: 5,27 juta / uL (4.400.000-5.900.000)RDW: 13,5% (11,5-14,5)LED: 10/20 mm/jam (0-0)

RESUME1 hari SMRS, ibu os mengatakan os panas. Ibu os tidak mengatakan berapa suhu tubuh anaknya karena tidak ia ukur, tetapi ibu os hanya bilang anaknya sumeng sejak kemarin. Panas sepanjang hari dan bersifat menetap, tidak naik turun. Os sedikit pusing, tidak batuk, tidak pilek, sedikit mual, tidak muntah. 1 jam SMRS os sedang makan. Ketika sedang makan, os tiba-tiba muntah. Muntah berisi makanan dan disertai bercak-bercak darah berwarna merah kehitaman. Frekuensi hanya sekali pada saat itu saja. Tidak disertai lendir. OS masih demam, sedikit pusing, tidak batuk, tidak pilek, sedikit mual. Os dibawa karena sebelumnya didiagnosis ITP. Pemeriksaan fisik ditemukan tonsil T2-T2, tonsil hiperemis, detritus (+),makula hiperpigmentasi multipel pada tungkai bawah, kanan dan kiri. Denyut nadi: 107 x/ menit (kuat), laju nafas: 36 x/menit, suhu 37 C. Hb: 12,7 g/dl, Ht: 38 %, Leukosit: 6.700/ uL, Trombosit: 9.000 / uL.

DIAGNOSIS KERJA1. Purpura Trombositopenia Imun2. Tonsitilis akut

DIAGNOSIS DEFERENSIAL1. DD untuk Purpura Trombositopenia Imuna. Purpura Trombositopenia Sekunderb. Demam berdarah2. DD untuk Tonsilitis akuta. Faringitis akut

PEMERIKSAAN ANJURAN : CT, BT Hapus darah tepi Kultur Tes sensitivitas

PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa: Tirah baring Makan diet lunak

Medikamentosa IVFD KAEN 3A 25 tpm Prednisone 3 x 25 mg iv Cefadroxil 2 x 500 mg p.o Paracetamol syrup 3x1 C

Edukasi Jangan panik Jika terjadi perdarahan, segera datang ke dokter atau RS terdekat Jelaskan tentang keadaan pasien ke orang tua pasien mengenai penyakitnya Lakukan pengobatan secara teratur

PROGNOSIS Ad vitam: bonamAd fungsionam: bonamAd sanationam: bonam1