Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose...
Transcript of Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose...
![Page 1: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/1.jpg)
-Unità Operativa di Ortopedia 2-
Casa di CuraPoliclinico Sassarese
![Page 2: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/2.jpg)
La ricostruzione del LCA
con STGD
F. Ziranu, P.D. Mulas, S. Piras, G. Tilocca,
D. Zarelli, L. Cannas, A. Ziranu
![Page 3: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/3.jpg)
Instabilità
Lesioni cartilaginee
Lesioni meniscali
Artrosi Sports
disability
Cedimenti
Lesioni LCA: storia naturale
![Page 4: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/4.jpg)
Lesione LCA: trattamento conservativo
�Modifica abitudini di vita
�Riduzione richiesta funzionale
�Attività con rischio minimo di recidiva
� “Sudden, pivoting and stoppinghad the lowest rate of return topartecipation”
Manifold and Scott 1998
![Page 5: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/5.jpg)
Lesione LCA: chirurgia
� Indicazioni assolute� Paziente giovane e motivato
� Elevato livello di attività (pivoting e cutting)
� Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche)
![Page 6: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/6.jpg)
Lesione LCA: chirurgia
� Sport a rischio elevato basket, calcio, football,
pallavolo, sci alto livello
� Sport a rischio medio tennis, golf, sci
� Sport a basso rischio nuoto, ciclismo
![Page 7: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/7.jpg)
Lesione LCA: chirurgia
� Indicazioni relative� Adolescenti
� Pazienti di media età
� OA
�Controindicazioni� Pz. Non motivati (programma FKT)
� Infezioni
![Page 8: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/8.jpg)
Ricostruzione LCA�Dati USA 2008
� Incidenza lesioni 1/3000
� 6 intervento ortopedico eseguito
� 170.000 ricostruzioni/anno
�Trend in aumento� > Partecipazione sportiva femminile
� > Partecipazione sportiva popolazione generale
![Page 9: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/9.jpg)
Ricostruzione LCA: trapianti�Autologhi
� Prelievo tendineo dallo
stesso paziente
� Ipsi o contro-laterali
� Con/senza pasticca ossea
�Allograft� Da cadavere (stessa specie)
� Criopreservati
� Con/senza pasticca ossea
� Sintetici� Nel passato:
• Carbonio• Gore-Tex• Dacron• Poliestere
� Oggi: Polimeri• LAD (propilene)• LARS (poliestere)
![Page 10: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/10.jpg)
Trapianti Autologhi�Tendine Rotuleo (TR)
� 2 pasticche ossee: tibiale e rotulea
� Semitendinoso e Gracile Duplicati (STGD)
�Tendine libero
�Tendine Quadricipitale (TQ)
� 1 pasticca ossea rotulea
![Page 11: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/11.jpg)
Ricostruzione LCA: trapianti�Allograft (omologhi)
� TR
� STGD
� Tendine Quadricipitale TQ
� Tendine d’Achille
� Tibiale anteriore
� Peroneo lungo
� Fascia lata
� Rischio infezioni (HBV, HIV)
� Lenta guarigione ossea tunnel
� Allungamento/Rottura
![Page 12: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/12.jpg)
Ricostruzione LCA: trapianti
� Sintetici� LAD (LigamentAugmentation Device)
� LARS (LigamentAdvanced Reinforcement System)
� Polimeri poliestere (PET: polietilene tereftalato)
� Scaffold nonriassorbibile (fibroblasti, collagene)
� Porzione intraarticolare: fibre parallele longitudinali twist 90 (# dx. sn.)
� Brevi FU
� Fallimenti con rottura/allungamento/sinoviti
![Page 13: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/13.jpg)
� It is appropriate to consider allograft and artificial ligaments only in very selectedcases, discouraging widespread use, giventhe potential risks and paucity of well-performed, well designed clinical studies
Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstructionRomanini E, D’Angelo F, De Masi S, Adriasi E, et al. 11: 211-219, 2010
![Page 14: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/14.jpg)
STGD e TR autologhi
�Attualmente di prima scelta per la maggior parte dei chirurghi ortopedici
� Elevate proprietà materiali
� Tecniche altamente riproducibili
�Elevata % risultati soddisfacenti (> 95%)
� Lunghi FU
![Page 15: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/15.jpg)
STGD vs TR
![Page 16: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/16.jpg)
STGD vs TR
� Proprietà materiali (istologiche, volumetriche e meccaniche)
� Proprietà biologiche (guarigione)
� Proprietà strutturali complesso femore-trapianto-tibia (fissazione)
� Morbilità
�Risultati clinici
�Costi
![Page 17: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/17.jpg)
Diametro medio fibre collagene
Oakes 1993
02468
101214161820
LCA TR STGD
0-1020-3040-5060-7080-90100-110120-130140-150160-170
![Page 18: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/18.jpg)
STGD: caratteristiche volumetriche
Moyen 1999
Area mm2
LCA 26,5 + 3,7
TR 31,3 + 2,7
Gr + St D 52,9 + 5,3
![Page 19: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/19.jpg)
STGD: caratteristiche volumetriche
�Area delle strutture collagene
�Capacità di
vascolarizzazione
�Aumento di volume
(dopo l’impianto)
![Page 20: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/20.jpg)
STGD e TR: proprietà materiali
![Page 21: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/21.jpg)
STGD: proprietà materialiSTGD Tensione
inegualeTensione
egualeCarico Max (N)
1550 + 369
4590 + 674
Rigidezza(N/mm)
455 + 39 871 + 186
“Equally tensioned four-strand hamstring tendongrafts are the strongestand stiffest autograftsavailable”
CH Brown 1998
![Page 22: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/22.jpg)
Proprietà biologiche (guarigione): TR
�Incorporazione pasticca ossea
�Giunzione di tipo diretto all’interfaccia osso-trapianto dopo 6 mesi
Shino 1984, Schiavone Panni 1997
![Page 23: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/23.jpg)
�Guarigione osso-tendine
�Giunzione di tipo indiretto dopo 6 mesi
�Fibre di Sharpey a 3 mesi
Bone-to-tendon healingRodeo 1993, Grana 1994, St. Pierre 1995
Proprietà biologiche (guarigione): STGD
![Page 24: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/24.jpg)
�Dopo quanto tempo dalla ricostruzione la giunzione osso-trapianto diventa meccanicamente competente?
�Quali differenze meccaniche tra i due tipi di giunzione (STGD vs TR)?
Proprietà biologiche (guarigione)
![Page 25: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/25.jpg)
� Studio sperimentale: 40 pecore (ricostruzione LCA)
� Sacrifici a 1,2,3 e 6 mesi dall’intervento
� Studio biomeccanico (rimozione fissazione femorale)
� Gruppo I: tendine rotuleo
� Gruppo II: tendine libero (ELFD)
� Obiettivo: valutare la validità meccanica della giunzione
biologica
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate ligament graft fixation over time using transverse femoral fixation in a sheep model.Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F, Fabbriciani C 21: 5:532-539, 2005
![Page 26: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/26.jpg)
�La fissazione primaria svolge un ruolo determinante
nel primo mese dopo l’intervento
� Dopo il primo mese il ruolo della fissazione primaria
diviene trascurabile
� Tra il primo ed il terzo mese il punto debole della
ricostruzione non è la fissazione ma il trapianto stesso
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate ligament graft fixation over time using transverse femoral fixation in a sheep model.Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F, Fabbriciani C 21: 5:532-539, 2005
![Page 27: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/27.jpg)
�La presenza di una pasticca ossea accelera il
processo di guarigione del trapianto
all’interno dei tunnel ossei, senza però
influenzare il comportamento meccanico del
trapianto
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate ligament graft fixation over time using transverse femoral fixation in a sheep model.Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F, Fabbriciani C 21: 5:532-539, 2005
![Page 28: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/28.jpg)
�Molti sistemi di fissazione
�Fissazione più complessa
�Principi di fissazione differenti tra femore e tibia
�Miglior costrutto ancora da individuare
STGD: proprietà strutturali (fissazione)
![Page 29: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/29.jpg)
�La fissazione tibiale rimane l’anello debole del sistema femore-STGD-tibia
�Viti interferenza in posizione anatomica garantiscono discrete caratteristiche meccaniche
STGD: proprietà strutturali (fissazione)
![Page 30: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/30.jpg)
STGD: proprietà strutturali (fissazione)FISSAZIONE FEMORALE� Sistemi a compressione
� Viti interferenziali riassorbibili� Viti interferenziali metalliche
� Sistemi ad espansione (Rigid Fix)
� Sistemi a sospensione� Corticali (Ancora Mitek, Endobutton, Endoflip,
Swing Bridge)� Intraspongiosi (Linx-Ht)� Cortico-spongiosi (Bone Mulch, Cross-pin,
Transfix, Biotransfix, Pinn-acl)
![Page 31: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/31.jpg)
Sistemi a sospensione cortico-spongiosi
� Fissazione ortogonale rispetto
alle linee di trazione (momento
flettente uguale e contrario)
�Distribuzione del carico lungo l’interfaccia osso-mezzo di fissazione
![Page 32: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/32.jpg)
Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
�Modello animale: maiale
�Ricostruzione LCA: 90 ginocchia
�Trapianto: estensore laterale delle falangi
duplicato (diametro: 8 mm)
�Diametro del tunnel: 8 mm
![Page 33: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/33.jpg)
Fissazione femorale:�Vite riassorbibile 8 x 23 mm�Vite RCI 8 x 25 mm�Rigid-fix�Ancora Mitek�Endobutton CL�Endoflip�Swing Bridge�Linx-HT�Transfix�Bio-Transfix
Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
![Page 34: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/34.jpg)
�Sistema per prove da carico: Galdabini Sun 1000�Precarico: 10 N�Test: 1000 cicli di carico (10-150 N) ad 1 ciclo/sec�Carico di rottura (200 mm/min)�Trazione lungo l’asse del tunnel
• Scivolamento a 100, 500 e 1000 cicli• Carico massimo (N)• Rigidezza (N/mm)• Carico di snervamento (N)• Deformazione (mm)• Modo di rottura
Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
![Page 35: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/35.jpg)
� I sistemi di fissazione a sospensione cortico-spongiosi(fissazione trasversa) garantiscono le migliori proprietà strutturali dell’unità di fissazione femorale
Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
![Page 36: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/36.jpg)
STGD: Morbilità�Vantaggi rispetto al TR
�Assenza complicanze apparato estensore � Accorciamento TR
� Tendinite / Rottura TR
� Frattura rotula
� Dolore F-R
� Danni cartilaginei FR
�Cosmesi
�Dolore post-operatorio (riabilitazione)
![Page 37: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/37.jpg)
STGD: svantaggi vs TR� Ipo-anestesia da sezione n. safeno
� Fino al 65% dei casi
� Branca sottorotulea
� Non sempre transitoria, innocua
� Incisione obliqua più “safe” (24%)
�Deficit forza in flessione/rotazione int.� Assente dopo 6 mesi
� “Lisard tail phenomenon”
Leis 2003, Soon 2004, Sato 2005, Wipfler 2011
![Page 38: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/38.jpg)
STGD vs TR: Risultati
�Risultati soddisfacenti in circa il 95% dei casi
� IKDC, Tegner, Lysholm
�Nessuna differenza s.s. soggettiva, clinica, oggettiva ed isocinetica
� FU a 9 anni
Smith 2004 ,Coskunsu 2010, Wipfler 2010, Romanini 2010
![Page 39: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/39.jpg)
STGD vs TR: CostiFinancial analysis of anterior cruciate ligament reconstruction at
Baylor University Medical CenterShawn Bonsell
13:327-330, 2000 Baylor Univerity Medical Center Proceedings
� 525 ricostruzioni LCA (10 diversi chirurghi)� 471 TR
� 54 STGD� Tempo medio operatorio
� TR: 2 h 33’
� STGD: 2 h 10’
![Page 40: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/40.jpg)
�Costo medio sala operatoria� TR > 565 $ �Costo medio degenza ospedaliera
� TR > 1015 $
Financial analysis of anterior cruciate ligament reconstruction at
Baylor University Medical CenterShawn Bonsell
13:327-330, 2000 Baylor Univerity Medical Center Proceedings
“The 4 strand hamstring technique for ACL reconstruction may take less time, incur less surgicalcost, and incur lower hospital charges than BPTB”.
![Page 41: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/41.jpg)
STGD vs TR
� Proprietà materiali: TR < ST
� Fissazione: TR = ST
� Guarigione: TR ≥ ST
�Morbilità: TR > ST
�Risultati clinici: TR = ST
�Costi TR > ST
![Page 42: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/42.jpg)
Ricostruzione LCA con STGD
Harness riass. (aPL)
Pin riassorbibile (aPL)
Asola polietilene
![Page 43: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/43.jpg)
Ricostruzione LCA con STGD: tecnica chirurgica PINN-ACL
�Anestesia spinale
� Decubito supino
� Supporti con ginocchio in
flessione a 90
� Tourniquet radice dell’arto
(circa 300 mm/Hg)
� Pompa artroscopica
(45/50 mm/Hg)
![Page 44: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/44.jpg)
Ricostruzione LCA con STGD: tecnica chirurgica
�Test clinici in anestesia
� In caso di incertezze, artroscopia diagnostica!!
![Page 45: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/45.jpg)
Prelievo tendineo
� Incisione cutanea obliqua circa 3 cm
�Circa 2 cm medialmente alla TTA
� In linea con la piega cutanea della coscia
� Individuazione del ST e G
![Page 46: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/46.jpg)
Prelievo tendineo
�Accurata sezione espansioni aponeurotiche ST (gastrocnemio)
� Distacco periostale
� Imbastitura con filo n.r. # 2
circa 3 cm
� Sezione miotendinea con “tendonstripper”
![Page 47: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/47.jpg)
Preparazione trapianto
�Asportazione fibre muscolari residue
� Sutura estremità prossimale
� Misurazioni (diametro e lunghezza)
� Pretensionamento in work station (15-20 N)
![Page 48: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/48.jpg)
Tecnica artroscopica
�Debridement tibiale e
gola intercondiloidea
� Scelta dell’emergenza intraarticolare tunnel tibiale
(punto isometrico)
![Page 49: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/49.jpg)
Punto isometrico
LCP
LCP
� 2-3 mm più posteriore rispetto all’inserzione anatomica (5-7 mm dal LCP)
� Slope mediale spina anteriore
� Posteriormente alle fibre intermeniscali
� Guida “a compasso”
(50 )
LCP
![Page 50: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/50.jpg)
Tunnel tibiale
� Ingresso transtibiale
(circa 1,5/2 cm dalla TTA)
� Filo guida
(Verifica a ginocchio esteso)
� Fresa cannulata
(stesso diametro trapianto)
�Lunghezza tunnel tibiale circa 45 mm
LCP
![Page 51: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/51.jpg)
Tunnel femorale
�Ore 10-12 ginocchio destro, 12-14 ginocchio sinistro
� Il più possibile posteriore tetto gola intercondiloidea
� Risparmiare almeno 2-3 mm corticale posteriore (guida con off-set!)
LCP
![Page 52: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/52.jpg)
Tunnel femorale
� Proteggere il LCP con palpatore
� Ginocchio iperflesso (>100 )
� Fresare fino a 35 mm
�Verificare l’esistenza di corticale posteriore
LCP
LCP
![Page 53: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/53.jpg)
Preparazione fissazione trasversa
� Inserimento guida a “U”
� Individuazione reperecutaneo con fresa trasversa
� Incisione cutanea epicondilo laterale e fasciotomia
![Page 54: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/54.jpg)
Preparazione fissazione trasversa
�Tunnel trasverso con apposita fresa
� Verifica coassialità centro guida-fresa con rotazione verso l’alto del sistema
![Page 55: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/55.jpg)
Posizionamento: tempo esterno
� Inserimento del ST e G duplicati nell’asola dell’Harness
� Inserimento fili Harnessnell’asola del filo guida
�Trascinamento disto-prossimale del sistema trapianto-Harness
![Page 56: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/56.jpg)
Posizionamento trapianto: tempo artroscopico
�Trascinamento intraarticolareall’imboccatura tunnel tibiale, quindi femorale
�Verifica della giusta rotazione sotto guida del palpatore
LCP
STGD
![Page 57: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/57.jpg)
Fissazione femorale trasversa
�Verifica coassialità tunnel trasverso-foro harness
� Fissazione trasversa con pin riassorbibile
� Verifica con trazione manuale
![Page 58: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/58.jpg)
Fissazione tibiale� Introduzione filo guida
� Verifica intraarticolare
� Preparazione corticale con Notcher
� Introduzione vite cannulata(trazione manuale massima)
� Posizionamento anatomico (emergenza intraarticolaretunnel)
� Avvitamento anterogrado/retrogrado
![Page 59: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/59.jpg)
Avvitamento retrogrado
![Page 60: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/60.jpg)
Verifica finale
�Verifica dinamica di isometria/tensione con la piena estensione del ginocchio
![Page 61: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/61.jpg)
Materiali e Metodi
�Gennaio 2006-Gennaio 2010
� 345 ricostruzioni LCA con STGD
� 200 con FU minimo di 3 anni
� 2 chirurghi (FZ; PDM)
� Fissazione femorale: Pinn-Acl
(Con-Med-Linvatec, Largo, FL)
� Fissazione tibiale: vite interferenza [PL +Ca3 (PO4)2]
+1 mm , 2+ mm
![Page 62: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/62.jpg)
Materiali e Metodi
�Ginocchiera articolata per 30 gg.
� Carico protetto per due settimane
�CPM 1 giorno post-op.
� Rinforzo isotonico 2 mese
� Corsa 3 -4 mese
� Sport 5 -6 mese, previa valutazione isocinetica
![Page 63: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/63.jpg)
IKDC: Risultati
0
20
40
60
80
100
012
43 45
46 49
4 1
PreF.U.
� (P < 0.5)
![Page 64: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/64.jpg)
Conclusioni
Le mie indicazioni:
�STGD: Estese
�TR: Limitate ai casi in cui è controindicato il STGD
![Page 65: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/65.jpg)
Ricostruzione LCA: doppio fascio?1) Tecnica complessa
2) Scarsamente riproducibile
3) Costi elevati
4) Tempo chirurgico elevato
5) Fissazione femorale obbligata
6) Posizionamento tunnel femorali soggettivo
7) Tunnel AM spesso anteriore
8) Revisione difficile
9) F.U. brevi
10) EBM sfavorevole
![Page 66: Casa di Cura Policlinico Sassarese - Sardegna …Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche) Lesione LCA: chirurgia Sport a rischio elevato basket, calcio, football, pallavolo,](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050118/5f4ea49156f5e37fd50514af/html5/thumbnails/66.jpg)
Grazie