CAS CLINIQUE TROMPEUR E.VANDEIX, Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY.
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CAS CLINIQUE TROMPEUR
E.VANDEIX , Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE,
R. VALERY
CAS CLINIQUE Mr L. , 55 ans, hospitalisé pour masse de la
paroi thoracique, apparue il y a 10 jours.
Antécédents: tabagisme actif: 40 P/A intoxication éthylique allergie à l’aspirine
Mode de vie: peintre automobile, chômage
CAS CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE:
masse pectorale gauche, indolore, inflammatoire
fébricule aires ganglionnaires libres pas de signe fonctionnel respiratoire,
auscultation pulmonaire normal hippocratisme digital mauvais état bucco-dentaire
Notion de traumatisme thoracique il y a 1 mois (bûche de bois)
CAS CLINIQUE Radiographie
thoracique Collapsus complet du
culmen sans ostéolyse costale
Fibroscopie bronchique normale
CAS CLINIQUE
TDM thoracique Condensation
parenchymateuse culmino-lingulaire avec broncho et alvéologramme aérique
Infiltration pariétale avec masse pariétale antérieure au contact
CAS CLINIQUE
Biologie standard:Hb=10,1g/dl; GB=13400;
PNN=10000;Plaquettes=790000;CRP=152; VS=115; Na=132; K=4,5; bilan hépatique normal.
Bactériologie:Hémocultures négativesAspiration bronchique distale: négatif
CAS CLINIQUE Réalisation d’une ponction à l’aiguille de la
masse pectorale
Bactério: découverte d’Actinomyces meyeri
Traitement antibiotique par amoxicilline-acide clavulanique IV 3 semaines, puis relai per os
ACTINOMYCOSE THORACIQUE
Infection:
- chronique- rare- granulomateuse- due à Actinomyces - avec formation d’abcés - tendance à s’étendre par contiguité
EPIDÉMIOLOGIE Répandue dans le monde entier Pathologie rare, en déclin Incidence: 1/300 000 Fréquence sous-estimée car difficultés diagnostiques Représente 15% de toutes les formes d’actinomycose Sexe ratio H/F= 3/1 Age: 40-50 ans +++ Facteurs de risque:
traumatismes locaux mauvaise hygiène bucco-dentaire immunodépression intoxication alcoolique pathologies respiratoires sous-jacentes
PATHOGÉNÈSE: ACTINOMYCES
décrit en 1876 par Israel et Wolfe Bactérie Gram +, anaérobie, filamenteuse,
procaryote, asporulée commensale de l‘oropharynx, tractus digestif,
voies génitales de la femme 14 espèces, 6 pathogènes pour l’homme La plus fréquente: A. israelii A. meyeri= plus fréquent pour affection
pulmonaire et dissémination hématogène Contamination: inhalation d’Actinomyces à partir
de la cavité oropharyngée ou sécrétions digestives
CLINIQUE
signes respiratoires: toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie
signes systémiques: perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes
complications: fistulisation à la peau, épanchement pleural
DIAGNOSTIC
Bactériologie isolement et identification d’Actinomyces prélèvement: ponction à l’aiguille prévenir le laboratoire aspect macroscopique: présence de grains
sulfure aspect microscopique: BG+, filamenteuse culture: - difficile, négative > 50%
- milieu enrichi, anaérobiose, T°=37°C, jusqu’à 3 semaines
souvent polymicrobien
DIAGNOSTIC
Anatomopathologie Prélèvement :biopsie cutanée ou prélèvement
pulmonaire Mise en évidence:
grains actinomycosiques soufrés follicules actinomycosiques: infiltrat inflammatoire,
polymorphe, riche en plasmocyte, entouré d’une intense production de collagène.
DIAGNOSTIC
Radiologie Radiographie standard
non spécifique atteinte périphérique et des lobes inférieurs surtout nombreuses formes radiologiques: de l’infiltration
pulmonaire à masse excavée
DIAGNOSTIC
Radiographie thoracique si aigu: atteinte alvéolaire non systématisée si tardif: abcès, fibrose, masse parenchymateuse,
cavité excavée, extension à l’os, à la peau, épanchement et épaississement pleural
DIAGNOSTIC
Radiologie
TDM thoracique nodules multifocaux condensation parenchymateuse excavation, abcès atélectasie épaississement pleural épanchement pleural adénopathie hilaire et/ou médiastinale
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
néoplasie pulmonaire tuberculose pulmonaire mycose pulmonaire nocardiose
TRAITEMENT
Traitement médical: antibiothérapie Pénicilline
fortes doses sur 1 durée prolongée 2 à 6 semaines IV (souvent péni G) puis relais per os (péni V orale ou amoxicilline) 6
à 12 mois Si allergie: tétracycline
éradication de foyers dentaires éventuels parfois traitement chirurgical
CONCLUSION
Pathologie rare Diagnostique difficile Tableau clinico-radiologique trompeur Dans plus d’1/4 des cas: diagnostic initial
erroné
Evolution de Mr L.: 8 mois de traitement par amoxicilline-acide
clavulanique évolution favorable, bonne tolérance du traitement arrêt du traitement dans 1 mois